口服碳水化合物聯(lián)合加速康復外科模式對結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期康復效果的影響

岳磊 段佳文 張志生 孔令霞

結(jié)直腸癌與其他惡性腫瘤一樣,發(fā)病原因尚未完全弄清,結(jié)腸或直腸的任何部位均可發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計[1],本病的全球年病死人數(shù)居癌癥死因的第2位,年約死亡88萬,國內(nèi)年約死亡率占全球的39.50%以上(年約病死人數(shù)為34.8萬),老年人群患病率上升趨勢明顯,較非老年人群更高[2]。手術(shù)是延長本病患者生存期限最有效的方法,但結(jié)合實際情況來看,無論是傳統(tǒng)手術(shù)方法,還是高清鏡頭下的腹腔鏡手術(shù)方法,術(shù)后均有可能出現(xiàn)不同程度的胃腸功能障礙。學者證實,術(shù)后腸麻痹(postoperative ileus,POI)發(fā)生率高達1/8[3]。故為提升圍手術(shù)期康復效果,降低其并發(fā)癥、不良反應(yīng),維持腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)的完整性,抑制病原菌入侵與定居,采取必要的圍手術(shù)期康復干預(yù)極為關(guān)鍵。熊照玉等[4]發(fā)現(xiàn),術(shù)前實施預(yù)防性的碳水化合物(口服)干預(yù)可有效改善本病患者的術(shù)后胰島素抵抗,王治國等[5]證實,在ERAS模式下實施術(shù)前口服碳水化合物干預(yù)則可促進胰島素釋放,改善氮平衡,對術(shù)后胰島素抵抗改善有益。薈萃分析(meta)認為碳水化合物(圍手術(shù)期)的安全性與有效性良好[6]。而梁德森等[7]證實,ERAS模式下的碳水化合物干預(yù)可有效縮短術(shù)后首次排氣時間、住院天數(shù),減少醫(yī)療費用支出。故本文將以聯(lián)合干預(yù)的方式,探索口服碳水化合物+ERAS模式在本病圍手術(shù)期康復干預(yù)中的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腫瘤科2019年1月至2021年1月收治的結(jié)直腸癌73例。隨機分為口服碳水化合物組(A組36例)和口服碳水化合物+ERAS模式組(B組37例)。A組36例,男23例,女13例;年齡20～75歲,平均年齡(56.57±5.67)歲;觀察組37例,男22例,女15例;年齡20～75歲,平均年齡(56.50±56.23)歲;2組年齡、性別比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。診斷標準按《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2020年版)》和《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》擬定與執(zhí)行[8-9]。課題符合《赫爾辛基宣言》[10]醫(yī)學研究準則。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①術(shù)前病理學、影像學(未發(fā)現(xiàn)遠處血液及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)確診為結(jié)直腸癌者;②滿足手術(shù)耐受及麻醉適應(yīng)證者;③術(shù)前葡萄糖耐量、空腹血糖實驗正常者;④簽署《知情同意書》且各項臨床資料完整、有效、無殘缺、破損者。

1.2.2 排除標準:①既往有結(jié)直腸癌相關(guān)放療、化療者;②入組前正在接受抑酸劑或免疫制劑治療者;③結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;④合并心腦血管及高血壓、糖尿病、低白蛋白血癥等基礎(chǔ)性疾病者;⑤肝腎功能不全、營養(yǎng)不良者。

1.3 方法

1.3.1 A組:口服碳水化合物。術(shù)前1 d配伍,溶液配制配方:碳水化合物溶液(購自荷蘭紐迪希亞公司)含葡萄糖、果糖、麥芽糖及多聚糖(每100 mL)各0.2、1.3、0.7、10 g;鈉及鉀、氯、鈣、磷等微量元素(每100毫升)各0.05、0.122、0.006、0.001、0.001 g,pHWFHG為4.9。配伍完成后在特殊環(huán)境下滅菌(120～125℃,滅菌時間:0.5 h)處理,并放置在4℃環(huán)境下保存。腸道準備:術(shù)前以半流質(zhì)(3～5 d)、流質(zhì)(1～3 d)飲食為主,手術(shù)前1晚進行必要的灌腸[藥物:復方聚乙二醇電解質(zhì)散,舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字H20040034]處理。術(shù)前禁食(12 h)、禁水(8 h),術(shù)前3 h左右在醫(yī)務(wù)人員的指導下口服碳水化合物(共6次)。注意事項:術(shù)中補液時,均不加葡萄糖和胰島素。

1.3.2 B組:口服碳水化合物+ERAS模式。術(shù)前口服碳水化合物,方法同A組。ERAS模式:成立ERAS小組,以循證醫(yī)學為依據(jù),減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激為核心,開展各項圍手術(shù)期康復工作。首先,所有病患入組后建立QQ、微信等為主的現(xiàn)代信息交流平臺,用于ERAS模式干預(yù)期間各項康復活動的監(jiān)督與指導。其次,建立圍手術(shù)期碳水化合物(口服)管護方案。聯(lián)合操作如下:①評估與宣教:手術(shù)前1 d評估手術(shù)風險及病患耐受性,加強術(shù)前(手術(shù)風險與耐受性、腸道準備、禁食禁飲、麻醉用藥、預(yù)防性使用抗生素、麻醉方案、手術(shù)方式等)、術(shù)中(生命體征監(jiān)測、鼻胃管放置、避免術(shù)中低溫、液體治療、腹腔及尿道引流等)、術(shù)后(惡心及嘔吐治療、止痛、預(yù)防腸麻痹及促進胃腸蠕動、營養(yǎng)治療、早期下床活動、出院標準、隨訪及結(jié)構(gòu)品谷)宣教以促進術(shù)后康復。禁食禁飲:以個性化禁食禁飲為主,對無胃腸道動力障礙者,麻醉前6 h左右可適當?shù)倪M食固體飲食,麻醉前2 h左右進食清流質(zhì)食物;術(shù)前12 h左右口服碳水化合物(800 mL),術(shù)前2～3 h口服碳水化合物(400 mL)或水、茶、咖啡及果汁等純液體,以減輕病患圍手術(shù)期的煩躁、饑餓、口渴,降低潛在的術(shù)后胰島素抵抗、高血糖及并發(fā)癥等;術(shù)前1 h或術(shù)后清醒后可適當選用中醫(yī)穴位按摩,如睛明、攢竹、合谷、太陽、承泣、風府、涌泉等穴,運動頻率:4次/節(jié),8拍/次,時間15 min,以消除身體疲勞、減緩壓力等。②術(shù)后營養(yǎng):盡量減少術(shù)后禁食,開展必要適當?shù)脑缙趫鰞?nèi)灌食,預(yù)防術(shù)后感染,縮短住院時間。為降低術(shù)后腸麻痹風險,需輔助以必要的營養(yǎng)干預(yù),術(shù)后4 h鼓勵病患口服輔助進食(根據(jù)胃腸耐受量加減),促進機體氮平衡,減少術(shù)后高血糖發(fā)生率。③術(shù)后早期下床活動:為降低病患術(shù)后胰島素抵抗及肌肉丟失,術(shù)后需避免長期臥床,完成術(shù)后止痛(NSAIDs)的同時,根據(jù)病患客觀情況開展早期運動:床上運動:以緩慢運動為主,包括平躺與病床上做四肢向上運動,左側(cè)、右側(cè)翻身及高抬腿(抬高幅度:30°)及緩慢坐起等常規(guī)有氧運動,連續(xù)做完上述運動為1組,耗時3～5 min,1～3組/d。床邊坐位:床邊站立5 min后沿床旁緩慢行走,或床邊坐位排便、穿衣、洗漱等模擬訓練,逐步過度至病室內(nèi)行走。病室內(nèi)行走:5～10 min/次,2～3次/d,運動強度、次數(shù)、持續(xù)時間由弱到強、由少到多、由短至長,過度至病室走廊內(nèi)散步和上樓梯(1～2層),以增強病患肌肉力量,促進康復。④出院隨訪:病患出院后24～48 h內(nèi)進行必須進行電話隨訪及指導,督促其術(shù)后7～10 d來院進行必要的病理檢查與評估,為抗腫瘤治療的進一步開展提供依據(jù)。ERAS隨訪持續(xù)至術(shù)后1個月及以上。

1.4 觀察指標

1.4.1 胃腸功能指標:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測手術(shù)前1天及術(shù)后第1、3、7天時的胃動素(motilin,MTL)、胰島素樣生長因子-1(Insulin-like growth factor 1,IGF-1)、二胺氧化酶(Diamine Oxidase,DAO)表達。

1.4.2 主觀舒適度:含口渴、饑餓、焦慮等三項,用0～3分積分法評估,得分越高口渴、饑餓、焦慮越顯著。見表1。

表1 主觀舒適度評分

1.4.3 術(shù)后康復指標:首次排氣時間、首次進食時間、術(shù)后住院時間。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥:觀察項目包括腸麻痹、切口感染、吻合口瘺。

2 結(jié)果

2.1 2組MTL、IGF-1、DAO表達比較 A組手術(shù)后1、3 d時的MTL低于B組,7 d時的MTL高于B組(P<0.05);A組手術(shù)后1 d時的IGF-1低于B組,3、7 d時的IGF-1高于B組(P<0.05);A組手術(shù)后1、3 d時的DAO高于B組(P<0.05);2組組內(nèi)手術(shù)前后的MTL、IGF-1、DAO相比差異顯著(P<0.05)。2組其他時間段的MTL、IGF-1、DAO相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組MTL、IGF-1、DAO表達比較

2.2 2組口渴、饑餓、焦慮等主觀舒適度評分比較 A組的口渴、饑餓、焦慮等主觀舒適度評分較B組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組口渴、饑餓、焦慮等主觀舒適度評分比較 分,

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為27.78%(10.36),B組為13.51%(5/37),A組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組(χ2=6.215,P=

0.013)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

作為一種新的理念與治療康復模式,ERAS的獲益主要體現(xiàn)在:加速病患臨床康復,提高臨床療效,縮短住院時間,降低醫(yī)療費用、減輕社會及病患家庭負擔。通過檢索既往文獻不難發(fā)現(xiàn),ERAS模式對提升消化系統(tǒng)疾病患者的圍手術(shù)期康復效果極有益處,如黃升等[11]發(fā)現(xiàn),術(shù)后ERAS模式管理科有效提高胃十二指腸穿孔急診患者的口服碳水化合物利用率。國外研究數(shù)據(jù)佐證,接受ERAS模式干預(yù)的結(jié)直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥、死亡率均非ERAS模式的結(jié)直腸癌患者相比更低(P<0.05),但需注意的是,ERAS模式應(yīng)用效果的好壞,與麻醉科、外科等多學科通力合作密切相關(guān)。

對結(jié)直腸癌患者而言,術(shù)前禁食是目前國內(nèi)醫(yī)院常用的常規(guī)處理方法之一,原因在于術(shù)前胃排空對降低術(shù)后胃反流和誤吸等并發(fā)癥。

但近年來的研究證實,術(shù)前禁食是缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的,首先,固態(tài)食物的攝入有可能增加麻醉意外風險,其次,術(shù)前禁食雖然符合晝夜生物節(jié)律,對降低術(shù)后感染,減輕術(shù)前胃腸道負擔有益。但從本研究結(jié)果來看,A組的各項臨床治療與B組相比更差:(1)手術(shù)前后的MTL、IGF-1、DAO表達低于B組,(2)主觀舒適度評分(口渴、饑餓、焦慮)較B組偏高,(3)術(shù)后并發(fā)癥較B組更高。此結(jié)果與既往研究[12]相近,提示術(shù)前口服碳水化合物聯(lián)合ERAS模式可促進結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期胃腸功能恢復,減少腸黏膜屏障損傷,提高主觀舒適度,降低術(shù)后并發(fā)癥。

ERAS聯(lián)合口服碳水化合物的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)胰島素的敏感性與進餐相關(guān),碳水化合物的功能與早餐基本相近,既往的動物實驗研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),術(shù)前口服碳水化合物能有效增強胰島素信號轉(zhuǎn)導路徑上的蛋白酪氨酸激酶(protein tyrosine kinase,PTK)、磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidylinositol 3 kinase,PI3K)及蛋白激酶B(protein kinase B,PKB)等[13-14]關(guān)鍵酶的表達和活性。同時有學者發(fā)現(xiàn),在前述信號通路狀態(tài)下,結(jié)直腸癌病患的術(shù)后胰島素敏感性隨之增強,外周組織中的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4(glucose transporter4,GluT4)隨之轉(zhuǎn)位[15],故葡萄糖的利用率便增加了。而在此基礎(chǔ)上的研究佐證,這種作用的實現(xiàn)與亮氨酸代謝和PI3K/PKB/雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)mTOR通路調(diào)控受影響有關(guān)。(2)ERAS模式的核心是減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及圍手術(shù)期其他應(yīng)激,在本模式下進行碳水化合物口服(術(shù)前)能有效改善結(jié)直腸癌患者術(shù)前禁食帶來的不適應(yīng)激,Wang等[16]發(fā)現(xiàn),此對減輕圍手術(shù)期口渴、饑餓、焦慮等均有益;碳水化合物口服(術(shù)前)可刺激結(jié)直腸癌患者胰島素釋放,減輕術(shù)后分解代謝,最終改善其胰島素抵抗。(3)結(jié)直腸癌患者術(shù)后住院時間長短(length of postoperative hospital stay,LOS)的決定因素之一就是術(shù)后胰島素抵抗程度[17-18],故當后者因為碳水化合物口服(術(shù)前)而得到改善后,結(jié)直腸癌患者的住院時間隨之縮短,術(shù)后并發(fā)癥隨之降低;但文中A、B組依舊存在術(shù)后并發(fā)癥,提示碳水化合物口服(術(shù)前)仍有風險,原因:液體的量和組成,這是應(yīng)引起重視的。

綜上所述,口服碳水化合物聯(lián)合ERAS模式能有效促進結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期胃腸功能恢復,減少腸粘膜屏障損傷,提高主觀舒適度,降低術(shù)后并發(fā)癥,安全性好。但本文依舊存在不足,一是樣本量偏低,二是缺乏胃腸功能指標(MTL、IGF-1、DAO)與胰島素之間的相關(guān)性分析。