宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素輔助ERAS對宮腔粘連患者炎性因子的影響

李海燕 王曉靜 史麗娟 梁漢波 張娜娜

宮腔粘連指由于各種原因造成子宮內(nèi)膜基底層的損傷[1]。宮腔鏡手術(shù)治療是最為有效的方式[2]。宮腔鏡下冷刀分離術(shù)是近年來的新興術(shù)式,但研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者宮腔易再次出現(xiàn)粘連,且與雌激素受體的表達(dá)有關(guān)[3-5]。而加速康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)為當(dāng)前臨床應(yīng)用極為廣泛的外科手術(shù)圍手術(shù)期管理措施,故觀察組輔助ERAS治療。通過干預(yù)前后記錄2組受試者療效、宮腔形態(tài)恢復(fù)和炎性因子等,探討宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素輔助ERAS對宮腔粘連及患者炎癥因子的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),選擇2019年10月至2022年10月我院收治的宮腔粘連患者100例,隨機(jī)2組,每組50例?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷參考《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》;②經(jīng)宮腔鏡等檢查確診。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②手術(shù)禁忌者;③合并嚴(yán)重感染性疾病者;④合并其他生殖系統(tǒng)疾病;⑤生殖系統(tǒng)畸形;⑥精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素治療,陰道放置米索前列醇于術(shù)前3 h,采用3 mm微型手術(shù)剪刀進(jìn)行致密粘連組織的處理。手術(shù)后第1天開始給予雌孕激素序貫治療,即患者連續(xù)口服復(fù)方戊酸雌二醇片21 d,后6 d加服黃體酮膠囊100 mg,口服,2次/d。

1.3.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上輔助ERAS,包括飲食、腸道準(zhǔn)備、麻醉、輸液、引流、營養(yǎng)等 ,術(shù)前進(jìn)行常規(guī)心理輔導(dǎo),術(shù)中保溫(提高室溫、使用保溫毯以防止機(jī)體熱量散失,靜脈輸液應(yīng)加溫處理,腹腔沖洗液采用接近體溫的液體)。術(shù)后無痛處理,鼓勵患者盡早下床活動,建議手術(shù)當(dāng)天離床活動2 h,之后應(yīng)≥6 h/d,直至患者出院。術(shù)后在患者可耐受的情況下早期經(jīng)口飲食。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 臨床療效:比較2組術(shù)后1、3個月的臨床療效。以治療后的宮腔粘連癥狀體征消失,宮腔形態(tài)均恢復(fù)正常為治愈;以上述情況明顯改善為有效;以上述情況未見明顯改善為無效。總有效=治愈+有效。

1.4.2 炎性因子水平:分別在術(shù)前、術(shù)后3 d抽取2組患者5 mL空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay,ELISA),試劑盒測定C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平、白介素-6(interleukin 6,IL-6)水平、白介素-8(interleukin 8,IL-8)水平、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,檢測遵循無菌操作原則,相關(guān)步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:包括腹痛、出血、再粘連。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者年齡、病程、體重指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=50,

2.2 臨床療效 2組有效率比較,術(shù)后1個月,對照組治愈11例,有效20例,觀察組治愈23例,有效19例,觀察組臨床療效高于對照組(P<0.05)。術(shù)后3個月,對照組治愈26例,有效16例,觀察組治愈37例,有效12例,觀察組臨床療效高于對照組(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者1個月臨床療效比較 n=50,例(%)

表3 2組患者3個月臨床療效比較 n=50,例(%)

2.3 炎性因子水平 術(shù)前2組患者CRP水平、IL-6水平、IL-8水平、TNF-α水平比較(P>0.05)。術(shù)后3 d,2組患者CRP水平、TNF-α水平均低于術(shù)前,IL-6水平、IL-8水平均高于術(shù)前(P<0.05)。而觀察組CRP水平、TNF-α水平均低于對照組,IL-6水平、IL-8水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者炎性因子水平比較 n=50,

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 對照組術(shù)后發(fā)生腹痛4例、出血2例、再粘連3例,觀察組術(shù)后發(fā)生1腹痛、1例再粘連,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=50,例(%)

3 討論

宮腔粘連近年來發(fā)病率呈上升趨勢,宮腔粘連是由于反復(fù)進(jìn)行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及產(chǎn)后出血、胎盤滯留等損傷子宮內(nèi)膜,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)速度減慢引起的,有的患者因經(jīng)期同房、引產(chǎn)后過早同房等導(dǎo)致宮腔感染引起[6],患者臨床表現(xiàn)不同,大多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕、復(fù)發(fā)性流、突發(fā)性下腹痙攣性疼痛,有的患者表現(xiàn)為疼痛劇烈、坐臥不安、行動困難,甚至連排氣、排便都很痛苦,有的甚至長夜難眠,給女性的生活和工作帶來很大的影響,嚴(yán)重影響到患者的生殖健康[7]。近年來研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生宮腔粘連的原因可能是由于手術(shù)宮腔操作而破壞了患者的子宮內(nèi)膜基底層,從而發(fā)生宮腔粘連[8],宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式,具有較高的準(zhǔn)確性,但實(shí)際使用時因電切技術(shù)對子宮內(nèi)膜電熱的作用導(dǎo)致術(shù)后近遠(yuǎn)期再粘連形成,增加了疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),但是宮腔電切術(shù)后存在高達(dá) 62.5%的復(fù)發(fā)率[9],如何達(dá)到滿意的臨床療效、又能保護(hù)子宮內(nèi)膜的不受損傷,是臨床研究熱點(diǎn)。行宮腔粘連手術(shù)會對患者的子宮內(nèi)膜厚度造成影響,而子宮內(nèi)膜厚度與其性激素水平具有一定關(guān)聯(lián),從而再行宮腔粘連手術(shù)后患者子宮內(nèi)膜厚度降低,造成雌激素水平的紊亂。而宮腔鏡下冷刀治療可避免熱輻射對病灶部位基底膜的損傷[10],宮腔鏡冷刀手術(shù)系統(tǒng)主要是通過機(jī)械的方式將宮腔內(nèi)的病損去除,主要優(yōu)點(diǎn)在于可以減少對子宮內(nèi)膜的損傷,繼而對女性以后的月經(jīng)和生育影響相對較小,不會引起患者月經(jīng)方面的紊亂[11]。加速康復(fù)外科(ERAS)理念為當(dāng)前臨床應(yīng)用極為廣泛的外科手術(shù)圍手術(shù)期管理措施,以患者為核心、以疾病為目標(biāo),通過轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的康復(fù)理念,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) ,盡量緩解手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),從而促進(jìn)患者康復(fù),其主要是參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對患者圍手術(shù)期疼痛管理、活動、飲食等相關(guān)措施實(shí)施優(yōu)化,以此減輕手術(shù)對心理及生理產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度,降低并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促使機(jī)體功能及早康復(fù)[12]。大量的研究發(fā)現(xiàn),宮腔鏡下冷刀分離術(shù)、雌激素是治療的有效措施[13-14],但有關(guān)宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素輔助ERAS與宮腔粘連關(guān)系筆者未見有文獻(xiàn)報(bào)道。

炎癥反應(yīng)是身體對于感染、病原微生物、創(chuàng)傷,還有變態(tài)反應(yīng)等組織細(xì)胞的反應(yīng),也是機(jī)體的防御反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病原體感染,包括細(xì)菌、病毒進(jìn)入體內(nèi)后,身體會有一系列的反應(yīng)。首先出現(xiàn)免疫細(xì)胞,如吞噬性細(xì)胞把病毒、細(xì)菌吞噬后,組織細(xì)胞會釋放一系列的炎性因子,包括腫瘤壞死因子、白介素等。炎性反應(yīng)在宮腔粘連中占據(jù)重要地位,CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均可有效反映機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度[15-16]。手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作,可導(dǎo)致炎癥因子分泌紊亂,干擾子宮內(nèi)膜的再生和修復(fù)。宮腔鏡冷刀分離術(shù)目前為國內(nèi)外治療宮腔粘連最熱門、最優(yōu)先的手術(shù)方式。之所以稱之為“冷刀”,是因?yàn)樗鼘?shí)際是一種完全不帶熱損傷的器械,可以將器械對子宮內(nèi)膜的電熱損傷降低為0[17-19]。此外,手術(shù)操作方便、快捷;手術(shù)器械的最大直徑僅3 mm,對子宮及宮頸創(chuàng)傷最低;可解決80%宮腔異常因素,并縮短手術(shù)時間;保子宮、保內(nèi)膜、促生育;術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率比傳統(tǒng)宮腔鏡減少90%[20-21]。

性激素的主要功能是促進(jìn)人體內(nèi)性器官的成熟,促進(jìn)第二體征的發(fā)育以及維持性功能。女性卵巢主要分泌雌激素和孕激素。雌激素和孕激素在體內(nèi)共同作用,雌激素可以使子宮內(nèi)膜增厚并使子宮內(nèi)膜血管增生,可直接作用于子宮內(nèi)膜局部,對抗雌激素受體,促進(jìn)子宮內(nèi)膜的萎縮,從而進(jìn)一步防止子宮內(nèi)膜的增生,減少經(jīng)血量,縮短月經(jīng)期,促進(jìn)疾病的恢復(fù)[22-23]。圍手術(shù)期的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)包括:術(shù)前焦慮和緊張、手術(shù)刺激、術(shù)中低體溫、術(shù)中過多的液體輸入、術(shù)后疼痛和滯動等,進(jìn)而引起患者的胃腸功能發(fā)生障礙[24-25]。應(yīng)激反應(yīng)由于應(yīng)激因子(stressor)對人體的有害作用所引起的非特異性的一切緊張狀態(tài)。ERAS通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)采取有效的圍手術(shù)期治療措施,以減少手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng),減少并發(fā)癥,提高手術(shù)安全性和患者滿意度,從而實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的目標(biāo)[26-27]。而本研究通過術(shù)前健康宣教緩解患者的術(shù)前焦慮癥狀,增強(qiáng)信心,提高患者的滿意度。通過一系列術(shù)后康復(fù)方案,一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d,2組患者CRP、TNF-α水平均低于術(shù)前,IL-6、IL-8水平均高于術(shù)前,提示宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素,可改善患者炎性因子水平。而觀察組CRP、TNF-α水平均低于對照組,IL-6、IL-8水平均高于對照組,提示宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素輔助ERAS較宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素比較,可更好地改善患者炎性因子水平。

綜上所述,宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素輔助ERAS較宮腔鏡下冷刀分離術(shù)聯(lián)合雌激素比較,可提高臨床療效,改善患者炎癥因子水平,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。