基于計(jì)劃行為理論的多模式照護(hù)策略對腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)的價值

程雪紅 唐彩芳 劉曉蓓

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)薄弱或缺損部位向體表突起形成囊狀物,患者可出現(xiàn)嘔吐、便秘等癥狀。該疾病在人群中的發(fā)病率大約為1.5%,多發(fā)于男性群體[1],臨床多采用腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TEP)進(jìn)行治療。盡管如此,由于術(shù)后恢復(fù)期較長,部分患者可能產(chǎn)生并發(fā)癥,因此選擇合適的護(hù)理手段能夠更快促進(jìn)患者的恢復(fù)。現(xiàn)階段,臨床常規(guī)護(hù)理主要通過健康指導(dǎo)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,但促進(jìn)患者康復(fù)效果欠佳。計(jì)劃行為理論(TPB)主要由態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和行為五大要素將個體思想和行為聯(lián)系起來,該理論認(rèn)為態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制能夠影響行為意向,繼而決定個體最終行為[2-4]。TPB在術(shù)后護(hù)理過程中以行為改變?yōu)楹诵?幫助患者建立正確積極的行為意向,從而提高患者的依從性以促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。而在計(jì)劃行為理論指導(dǎo)下的多模式護(hù)理手段是一種新興的理念,通過調(diào)節(jié)患者的態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為間接影響患者的行為,并利用護(hù)理人員,患者家屬及病友對患者術(shù)后的飲食、運(yùn)動、心理進(jìn)行全方面干預(yù)。由于上述護(hù)理理論與方法在腹股溝疝圍術(shù)期應(yīng)用較少,因此,本研究主要探討基于計(jì)劃行為理論的多模式照護(hù)策略對腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)的影響現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2022年2月到2023年5月腹股溝疝患者94例,隨機(jī)將患者分為對照組與觀察組,每組47例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=47,例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):符合腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療指征者[6];征得本人同意并自愿簽署知情同意書者;行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù);患者年齡≥18歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):存在氣腹建立禁忌癥者;伴有凝血功能障礙者;合并自身免疫性疾病者;存在精神異常者。

1.3 方法 2組患者均行腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TEP)進(jìn)行治療,手術(shù)方法無差異,后采取不同護(hù)理方法。

1.3.1 對照組:進(jìn)行常規(guī)護(hù)理:評估患者各項(xiàng)生命體征,術(shù)前告知患者及其家屬病因、手術(shù)的基本流程、術(shù)前術(shù)后的進(jìn)食注意事項(xiàng)、術(shù)后可能會產(chǎn)生的并發(fā)癥;術(shù)前1 d進(jìn)行備皮;術(shù)前評估患者的過敏史和手術(shù)史;術(shù)中時刻監(jiān)測患者生命體征;將病房的溫度及濕度調(diào)節(jié)至人體最適宜的狀態(tài)。

1.3.2 觀察組:基于計(jì)劃行為理論進(jìn)行多模式護(hù)理。①行為意向:強(qiáng)調(diào)多模式護(hù)理的衙要性,說明其目的、意義及流程,加強(qiáng)患者對多模式護(hù)理的重視,提高患者的配合度,對于受教育程度較低的腹股溝疝患者可使用視頻的形式進(jìn)行講解,引導(dǎo)患者在日?；顒又袑膊〔l(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。術(shù)前針對不同患者的身體狀況進(jìn)行評估,了解患者有無其他疾病、手術(shù)史與過敏史,針對不同患者制定不同的康復(fù)方案。②主觀規(guī)范:對患者的心理狀態(tài)給予關(guān)注,通過聽音樂、冥想等方式幫助患者分散注意力,舉例同類康復(fù)案例,以提升患者的安全感和對護(hù)理人員的信任感;術(shù)后組建患者微信交流群,鼓勵病友之間進(jìn)行交流,分享術(shù)后恢復(fù)心得,提高患者自信心。③知覺行為控制:術(shù)前帶領(lǐng)患者學(xué)會腹式呼吸,患者取平臥位、坐位或站位,雙手放于腹部,用鼻吸氣,最大限度擴(kuò)張腹部,呼氣時雙唇縮呈口哨樣,慢慢呼氣,最大限度收緊腹部,老年患者可用吹氣球替代;術(shù)前熱水泡腳30 min;術(shù)中注意保護(hù)患者隱私?？蛇M(jìn)行微信群內(nèi)打卡或者使用生活行為監(jiān)測表,對患者的飲食、運(yùn)動等進(jìn)行監(jiān)督。飲食方面:幫助患者制定術(shù)后康復(fù)期間飲食生活指導(dǎo)方案,戒煙酒,待肛門恢復(fù)排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食,選擇清淡、高蛋白(注:正常排氣后再進(jìn)食奶制品和豆制品)及葉酸含量豐富的食物,避免食用生冷食物。運(yùn)動方面:協(xié)助患者進(jìn)行體位管理,半臥位可減輕切口疼痛,防止積液聚集。根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)運(yùn)動,術(shù)后清醒可做握拳、擴(kuò)胸、深呼吸等非負(fù)重床上運(yùn)動,術(shù)后第2天協(xié)助患者進(jìn)行首次下床活動,從雙腿交替抬起過渡至空中蹬自行車、慢走、提睪運(yùn)動、提肛運(yùn)動等,可逐步加長下床活動時間,活動時做好安全措施。為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,在確認(rèn)患者可進(jìn)行活動后鼓勵盡早床下運(yùn)動,采取熱敷腹部、水聲誘導(dǎo)等方式輔助排尿。對患者氣海、關(guān)元等穴位進(jìn)行按摩以促進(jìn)排尿。適當(dāng)增加高纖維食物,防止便秘。術(shù)中保持手術(shù)室溫度為24℃～26℃并使用加熱毯保護(hù)患者裸露皮膚,術(shù)后保持切口敷料的干燥清潔?？刂朴H屬探視人數(shù)和時間,以免造成感染。用毛巾墊在陰囊下方,同時使用疝帶。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo):術(shù)后疼痛持續(xù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間。

1.4.2 心理狀態(tài):采用焦慮抑郁量表(HADS)[7]于術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后5 d對患者進(jìn)行評估,0～7分為無焦慮及抑郁情緒;8～10分屬可疑,11～21分屬有反應(yīng),分值越高心理狀態(tài)越差。

1.4.3 睡眠質(zhì)量:使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表[8],于術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后5 d對患者進(jìn)行評估,從主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時間等7個方面進(jìn)行自評,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4.4 自我效能感:根據(jù)自我效能感量表(GSES)[9]于術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后5 d對患者進(jìn)行評估,共包括10個項(xiàng)目進(jìn)行評分,“完全不正確”記1分,“有點(diǎn)正確”記2分,“多數(shù)正確”記3分 ,“完全正確”記4分 ,分值越高說明個體自信心越強(qiáng)。

1.4.5 舒適狀況:采用Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)[10]評價患者術(shù)后1 d,根據(jù)生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度進(jìn)行評分,1表示非常不同意,4表示非常同意;反項(xiàng)題1表示非常同意,4表示非常不同意,該量表具有良好的信效度,總分為28～112分,分?jǐn)?shù)越高說明舒適度越高。

1.4.6 行為依從性[11]:對患者行為依從性進(jìn)行調(diào)查,包括合理飲食、情緒穩(wěn)定、適當(dāng)鍛煉、疼痛管理4個維度。評定標(biāo)準(zhǔn)為,完全依從:遵守制定的飲食方案、能自我調(diào)節(jié)情緒、術(shù)后堅(jiān)持鍛煉,嚴(yán)格疼痛管理。部分依從:能基本遵守制定的飲食方案、情緒較為穩(wěn)定、術(shù)后鍛煉基本完成、疼痛管理。不依從:不能遵守制定的飲食方案、對護(hù)理存在排斥心理、缺乏鍛煉,總依從率=完全依從率+部分依從率。

1.4.7 并發(fā)癥:術(shù)后1 d,統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組疼痛持續(xù)時間、首次肛門排氣時間、首次進(jìn)食時間均比對照組更短(P<0.05),且2組中青年患者以上指標(biāo)均顯著短于老年患者(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 h,

2.2 2組患者心理狀態(tài)比較 術(shù)后1 d、5 d,2組患者HADS評分均較術(shù)前有顯著降低,且觀察組評分明顯低于同期對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良情緒評分 n=47,分,

2.3 2組患者睡眠情況比較 術(shù)后1 d、5 d,2組患者PSQI量表評分較術(shù)前明顯降低,而對照組的PSQI評分高于同期觀察組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者PSQI量表評分比較 n=47,分,

2.4 2組患者自我效能感比較 術(shù)后1 d、5 d,2組患者GSES評分升高,觀察組評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者GSES量表評分比較 n=47,分,

2.5 2組患者舒適度比較 術(shù)后1 d觀察組的患者舒適度總分明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者舒適度比較 n=47,分,

2.6 2組患者行為治療依從率比較 2組患者總依從率之間差異顯著(P<0.05),觀察組中青年總依從率顯著高于對照組同年齡患者,且觀察組中青年患者總依從率與同組老年患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對照組同組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組患者康復(fù)依從率比較 例(%)

2.7 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者不同年齡的并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異,觀察組中青年患者較對照組同年齡患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組老年患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組患者之間的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

表8 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=47,例(%)

3 討論

腹股溝疝發(fā)病原因主要是由于腹壓升高、腹壁肌肉強(qiáng)度下降或者腸梗阻,最常在兒童和中年時期診斷出來,隨著病情的發(fā)展,疝囊可限制患者行動甚至導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死等不良結(jié)局,及早接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療是最直接有效的方法,有助于患者康復(fù),但也給圍術(shù)期護(hù)理帶來了挑戰(zhàn),由于常規(guī)護(hù)理手段缺乏針對性,對危險因素的控制效果較差,因此圍術(shù)期選擇高質(zhì)量的護(hù)理手段對于患者康復(fù)尤為重要[12-13]。

有學(xué)者指出,多模式護(hù)理尊重患者之間的個體差異,通過對其心理、生理、行為等方面進(jìn)行干預(yù),緩解患者不良情緒,使其積極配合術(shù)后康復(fù),幫助患者在術(shù)后建立良好的生活方式,以此來降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),減輕術(shù)后疼痛,加快康復(fù)進(jìn)程[14-15]。本研究結(jié)果表明,經(jīng)過多模式護(hù)理后的患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明基于計(jì)劃行為理論的多模式照護(hù)手段對于腹股溝疝患者的康復(fù)起到推動作用。原因在于:與常規(guī)的護(hù)理模式相比,多模式護(hù)理的患者在術(shù)前接受全面評估,護(hù)理人員對于患者疝塊情況更為了解,便于制定更符合不同個體的康復(fù)方案,手術(shù)效果更為理想。觀察組攝入高纖維食物、加強(qiáng)術(shù)后運(yùn)動、適當(dāng)飲水能夠促進(jìn)胃腸蠕動,減少便秘風(fēng)險,使腹內(nèi)壓降低,有利于縮短胃腸功能恢復(fù)時間。研究報道合理的飲食運(yùn)動方案,能夠使患者補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì),促進(jìn)切口的愈合[16];為預(yù)防腹股溝疝復(fù)發(fā)最重要的是解決肌肉萎縮、退化問題,因此術(shù)后引導(dǎo)患者進(jìn)行提睪運(yùn)動、提肛運(yùn)動,能夠增強(qiáng)盆腔肌肉,以對抗腹腔內(nèi)的壓力。引導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸能夠均衡腹壓對腹部肌肉的沖擊力,降低壓力變化對腹股溝區(qū)的負(fù)面影響。術(shù)中采取保溫措施可避免患者出現(xiàn)低體溫和出血現(xiàn)象,抑制細(xì)菌在切口處的生長繁殖,從而降低切口感染的發(fā)生概率,及時對切口進(jìn)行清洗和換藥也有效降低了創(chuàng)口感染概率。熱敷療法結(jié)合使用疝帶,可促進(jìn)靜脈回流,改善血液循環(huán),從而有效降低血腫發(fā)生風(fēng)險,緩解創(chuàng)口疼痛。本研究中,2組老年患者依從率較同組中青年組患者低,由于老年患者聽力退化,導(dǎo)致患者依從性降低,建議在護(hù)理過程中加強(qiáng)對老年患者的關(guān)注。

一些腹股溝疝患者擔(dān)心進(jìn)行手術(shù)影響日常生活,加上手術(shù)具有創(chuàng)傷性,因此在術(shù)前術(shù)后出現(xiàn)抑郁焦慮等不良情緒、睡眠質(zhì)量降低、自我效能感下降等情況較為常見,本研究顯示,術(shù)后觀察組的HADS評分及PSQI評分顯著低于術(shù)前,且觀察組顯著低于常規(guī)護(hù)理組的患者。而GSES評分及GCQ評分升高,觀察組顯著高于對照組。觀察組患者的依從率也顯著高于對照組。以往研究發(fā)現(xiàn),過度的焦慮和抑郁情緒會導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮,使得血壓升高,導(dǎo)致患者負(fù)面情緒加重,而護(hù)理人員通過肯定等正面反饋能有效緩解患者不良情緒,提高患者的自信心和依從性[17-20]。以上結(jié)果說明基于計(jì)劃行為理論的多模式策略能夠緩解腹股溝疝患者焦慮情緒,提高其睡眠質(zhì)量、依從率和自我效能感,使其處于舒適狀態(tài)。推測原因可能是:飲用牛奶不僅能向患者提供蛋白質(zhì),還能幫助患者入睡,提高夜間睡眠質(zhì)量;通過熱水泡腳刺激神經(jīng)、淋巴、肌肉,促進(jìn)血液循環(huán),緩解焦慮情緒;經(jīng)過多模式護(hù)理的患者能夠有效提高患者對腹股溝疝的認(rèn)知,緩解患者對手術(shù)產(chǎn)生的恐懼和焦慮情緒,增強(qiáng)對治療的自信心;在輕松舒適的病房條件、科學(xué)規(guī)范的護(hù)理手段和護(hù)理人員及家屬的關(guān)懷下能夠緩解焦慮的情緒,降低手術(shù)對于個體心理和精神上的負(fù)面影響和對醫(yī)護(hù)人員的抵觸心理;能充分滿足患者在圍術(shù)期的實(shí)際要求,利于圍術(shù)期醫(yī)療措施的順利展開。

綜上所述,基于計(jì)劃行為理論下的多模式照護(hù)策略在減輕腹股溝疝患者切口疼痛的同時能夠減輕其負(fù)面情緒,確?；颊邔τ谥委煴３址e極的行為意向,可增強(qiáng)腹股溝疝患者的自我效能感和依從性,有利于加快康復(fù)進(jìn)程,值得在臨床推廣使用。