維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專項(xiàng)綜合管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用

劉麗麗 劉進(jìn)華 凌芳 鄭云 程書霞 湯穎 邵翔

目前我國的終末期腎病患者已經(jīng)達(dá)到290萬例,并正在以10～20萬/年的速度迅速增長[1]。維持性血液透析為該類患者的常見治療手段,而有效的血管通路能夠保證維持性血液透析患者的生存與生活質(zhì)量[2-4]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)為血液透析患者最為重要且最常用的血管通路[5,6]。AVF術(shù)后內(nèi)瘺靜脈在動(dòng)脈血流的沖擊下,需要等待8～12周的時(shí)間方能完成靜脈動(dòng)脈化,即內(nèi)瘺成熟期[7,8]。有研究顯示,患者出院時(shí)間越長,遵醫(yī)行為水平越低,對疾病康復(fù)造成不利影響[9,10]。實(shí)施AVF術(shù)的患者如在內(nèi)瘺成熟期缺乏專業(yè)知識(shí),認(rèn)知不足,自我管理能力低下,則容易造成患者發(fā)生內(nèi)瘺延遲成熟或者功能不良情況,可能導(dǎo)致再入院。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理方案有助于提高AVF術(shù)后患者的內(nèi)瘺認(rèn)知能力及自我管理能力,從而促進(jìn)內(nèi)瘺成熟,延長內(nèi)瘺使用時(shí)間并提高內(nèi)瘺功能質(zhì)量[11]。本研究構(gòu)建專項(xiàng)綜合管理方案,構(gòu)建線上+線下,中醫(yī)+西醫(yī)的多元化、多層次管理方案,以提高AVF術(shù)后患者的認(rèn)知及自我管理能力,提升內(nèi)瘺成熟度與功能水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2021年1月至2022年6月收治的行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析的患者90例為研究對象,所有患者依照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組,每組45例。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 n=45,例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],分期為4～5期;②首次接受AVF術(shù),選擇前臂,均由同一組醫(yī)生完成AVF術(shù);③意識(shí)清晰,溝通、理解、智力正常;④可熟練操作智能手機(jī),熟練使用微信等聊天工具。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他重要器官的嚴(yán)重功能障礙;②合并其他嚴(yán)重疾病;③依從性差或存在精神疾病史。

1.3 方法 患者均于本院完成AVF術(shù)。

1.3.1 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理:①健康宣教:所有患者發(fā)放“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教手冊”,包括:認(rèn)識(shí)并接納內(nèi)瘺、上肢血管保護(hù)、癥狀自查及功能鍛煉3個(gè)部分。②監(jiān)督與落實(shí):通過電話隨訪了解患者的血壓、出入量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的鍛煉頻次、內(nèi)瘺搏動(dòng)情況等,教患者如何判斷內(nèi)瘺通暢情況,進(jìn)行居家自我監(jiān)測,增強(qiáng)患者內(nèi)瘺自我管理依從性。

1.3.2 觀察組以對照組為基礎(chǔ)建立專項(xiàng)綜合AVF管理方案

1.3.2.1 構(gòu)建管理團(tuán)隊(duì):納入血管外科醫(yī)師2名、血液透析科醫(yī)師2名、超聲醫(yī)師1名、血液透析科?？谱o(hù)士3名、中醫(yī)科醫(yī)師1名共同構(gòu)建管理團(tuán)隊(duì),并組建微信工作群。血管外科醫(yī)師負(fù)責(zé)對AVF術(shù)后患者實(shí)施血管評(píng)估及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù),血液透析科醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行診斷與后期治療以及科室間的溝通與協(xié)調(diào);超聲科醫(yī)師對?？谱o(hù)士進(jìn)行AVF術(shù)后相關(guān)血管超聲理論及操作指導(dǎo);?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì),聯(lián)絡(luò)工作,內(nèi)瘺穿刺、血管通路管理及問題采集、患者建檔以及簡單的超聲檢查操作;中醫(yī)科醫(yī)師負(fù)責(zé)構(gòu)建中醫(yī)方案促進(jìn)內(nèi)瘺成熟,預(yù)防內(nèi)瘺失功。

1.3.2.2 人員培訓(xùn):①超聲技能培訓(xùn):對血透?？谱o(hù)士實(shí)施超聲檢查技能培訓(xùn)。②中醫(yī)干預(yù)培訓(xùn):中醫(yī)科醫(yī)師負(fù)責(zé)對?？谱o(hù)士進(jìn)行AVF患者中醫(yī)干預(yù)方法進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3.2.3 院內(nèi)管理:①健康宣教:院內(nèi)采取手冊發(fā)放、一對一宣教以及每周六上午9∶00～10∶00的院內(nèi)小講堂進(jìn)行健康宣教。宣教內(nèi)容同對照組。②功能維護(hù):a.功能鍛煉指導(dǎo):錄制視頻通過微信發(fā)送給擬行AVF術(shù)的患者,術(shù)前1 d發(fā)送,術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。B.中藥沐手法:術(shù)后拆線后,使用我院中醫(yī)科醫(yī)師自制中藥沐手方,選擇顆粒劑,溶入42～45℃溫水中,將術(shù)側(cè)肢體浸入藥液中泡洗30 min/次,2次/d,連續(xù)4周;c.術(shù)后72 h將點(diǎn)燃的艾條放于瘺口近心端上方10 cm位置,實(shí)施溫灸,患者自感溫?zé)崾孢m為宜,1次/d,20～30 min/次。D.艾灸結(jié)束后使用本院自制中藥護(hù)瘺貼貼敷于AVF的穿刺部位,于艾灸后30 min以及非透析日貼敷,4～6 h/次,2～3次/周。E.西醫(yī)外治法:多磺酸粘多糖乳膏外涂2次/d,聯(lián)合紅外線照射20 min/次,2次/d。③穿刺:采取超聲成像指導(dǎo)正確穿刺,首次穿刺前超聲評(píng)價(jià)AVF成熟度,使用套管留置針,180～200 ml/min流量進(jìn)行透析。

1.3.3 院外管理:①平臺(tái)建立:微信群邀請管理團(tuán)隊(duì)與患者均加入,微信公眾號(hào)中設(shè)置AVF小課堂、AVF功能鍛煉助手、AVF癥狀自查以及門診預(yù)約版塊。所有患者入院6 h內(nèi)加入微信群組并關(guān)注公眾號(hào)?；颊呖赏ㄟ^微信公眾號(hào)檢索科普內(nèi)容,并可通過公眾號(hào)進(jìn)行透析門診預(yù)約掛號(hào)。每周通過視頻電話與患者溝通,進(jìn)行1 h的線上科普宣教與答疑活動(dòng)。②線上管理:安排專人于微信群中使用WPS文件協(xié)作功能進(jìn)行功能鍛煉及癥狀記錄,包括鍛煉類型、時(shí)間、頻次,癥狀由患者居家自行監(jiān)測,有癥狀錄入當(dāng)日管理記錄表中,無癥狀者不做記錄。由?？谱o(hù)士進(jìn)行整理并轉(zhuǎn)交透析科醫(yī)師。③病友交流:所有患者均可于微信群組中進(jìn)行溝通與交流,不斷減輕患者的患病孤獨(dú)感與內(nèi)瘺管理自我效能感。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 內(nèi)瘺成熟時(shí)間:分別于AVF術(shù)后第4、8周測定內(nèi)瘺血管直徑、血流量及血管深度。內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn):血流量≥ 600 ml/min,內(nèi)徑>6 mm,距離皮下深度<0.6 cm;完成3次透析后,未發(fā)生穿刺困難、止血失敗、血腫等情況。記錄內(nèi)瘺成熟時(shí)間。

1.4.2 內(nèi)瘺一次穿刺成功率:指未發(fā)生血管刺破或未穿刺到血管的情況。一次穿刺成功率=一次穿刺成功人次數(shù)/總?cè)舜螖?shù)×100%。

1.4.3 并發(fā)癥率:術(shù)后1個(gè)月記錄2組患者術(shù)后感染、血栓、腫脹手綜合征、竊血綜合征等發(fā)生情況。

1.4.4 透析充分性:①依據(jù)透析3個(gè)月后血液生化檢查結(jié)果進(jìn)行判定,以透析患者單室尿素清除指數(shù)(spKt/v)為觀察指標(biāo)。②記錄首次透析時(shí)泵控血流量。

1.4.5 內(nèi)瘺自我管理能力:采用《維持性血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理量表》[13]評(píng)價(jià)患者的內(nèi)瘺自我管理能力,其中包括3個(gè)維度和16個(gè)條目,并發(fā)癥識(shí)別(9個(gè)條目)、并發(fā)癥管理(4個(gè)條目)、并發(fā)癥預(yù)防(3個(gè)條目),每個(gè)條目按照非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意進(jìn)行分級(jí),分別賦分5～1分,總分90分,得分越高則表示患者自我管理能力越好。Cronbach’α系數(shù)為0.905。

1.4.6 滿意度:干預(yù)后1個(gè)月所有患者從服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)專業(yè)性、服務(wù)效果4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),均為1～10分,得分越高滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、瘺管血流量以及血管深度比較 觀察組患者術(shù)后4周、術(shù)后8周的瘺管內(nèi)徑與瘺管血流量大于對照組,血管深度小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、瘺管血流量以及血管深度比較 n=45,

2.2 2組患者內(nèi)瘺成熟、一次穿刺成功率及透析充分性比較 觀察組患者的內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對照組,一次穿刺成功率、過尿素清除率及首次透析泵控血流量高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者內(nèi)瘺成熟、一次穿刺成功率及透析充分性比較 n=45,

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=45,例(%)

2.4 2組患者滿意度差異比較 觀察組患者的護(hù)理服務(wù)滿意度4個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者滿意度比較 n=45,分,

2.5 2組患者內(nèi)瘺自我管理質(zhì)量量表得分比較 觀

察組患者的內(nèi)瘺自我管理量表得分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組內(nèi)瘺自我管理量表得分比較 n=45,分,

3 討論

血液凈化專科在近幾年發(fā)展迅速,血管通路作為重要的亞?？?臨床技術(shù)水平不斷提升。2019年美國腎臟基金會(huì)腎病預(yù)后質(zhì)量倡議在終末期腎病生存計(jì)劃、內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥、血管通路類型及內(nèi)瘺流量與功能監(jiān)測及異常預(yù)防方面進(jìn)行了更新[14]。面對臨床學(xué)科的迅速發(fā)展與提升,如何提高AVF管理水平與臨床管理實(shí)踐能力十分重要。目前,血液透析血管通路的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增高,血管通路的使用時(shí)間短、質(zhì)量不佳、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高,成為目前血液透析患者血管通路建立與管理的重要問題[15-16]。建立穩(wěn)定、安全、可靠的血管通路是順利完成血液凈化處理的基礎(chǔ)前提。然而,血管通路的管理問題并非單個(gè)科室能夠獨(dú)自完成的,隨著醫(yī)學(xué)以及相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展,多學(xué)科協(xié)作已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院的新型管理模式[17]。本研究構(gòu)建AVF患者專項(xiàng)綜合管理方案,通過多學(xué)科協(xié)作模式提升AVF患者的血管通路管理質(zhì)量,效果滿意。

3.1 AVF患者專項(xiàng)綜合管理方案提高瘺管成熟質(zhì)量及并發(fā)癥的影響 本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后4周、術(shù)后8周的瘺管內(nèi)徑與瘺管血流量大于對照組,血管深度小于對照組(P<0.05);觀察組患者的內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對照組,一次穿刺成功率、過尿素清除率及首次透析泵控血流量高于對照組(P<0.05)。表明專項(xiàng)綜合管理方案能夠縮短AVF成熟時(shí)間,提高成熟質(zhì)量,提升透析充分性,具有良好的促內(nèi)瘺成熟作用。本研究采取多學(xué)科協(xié)作模式,教授血液透析?？谱o(hù)士使用超聲進(jìn)行內(nèi)瘺及血管情況的判斷,為護(hù)士的操作提供便利,有助于提高護(hù)士在內(nèi)瘺干預(yù)及血液透析干預(yù)方面的干預(yù)質(zhì)量,盡可能的保護(hù)內(nèi)瘺,促進(jìn)內(nèi)瘺成熟,延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。而本研究同時(shí)采取中醫(yī)外治法進(jìn)行干預(yù),通過中藥沐手、艾灸與護(hù)瘺貼三種方法促進(jìn)AVF術(shù)后患者內(nèi)瘺成熟。張玲等[18]的研究發(fā)現(xiàn),中藥沐手方有助于促進(jìn)血液透析患者內(nèi)瘺成熟,改善內(nèi)瘺的血流情況,提高透析時(shí)的泵控血流量。劉芳芳等[19]的研究認(rèn)為艾灸聯(lián)合中藥濕熱敷能夠縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間,提高內(nèi)瘺成熟率。還有研究認(rèn)為中藥護(hù)瘺貼在改善尿毒癥患者內(nèi)瘺功能中具有積極作用,可降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果也顯示,觀察組患者的內(nèi)瘺并發(fā)癥率低于對照組。此外,內(nèi)瘺功能鍛煉、穿刺管理等也是縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間,提高內(nèi)瘺質(zhì)量的重要手段。

3.2 專項(xiàng)綜合管理方案對AVF患者自我管理效能及滿意度的影響 AVF患者的內(nèi)瘺自我管理質(zhì)量與內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺并發(fā)癥率及透析充分性密切相關(guān),如何提高AVF患者的內(nèi)瘺自我管理能力是臨床的重點(diǎn)問題之一。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的內(nèi)瘺自我管理量表得分高于對照組(P<0.05);觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。提示專項(xiàng)綜合管理方案有助于提高AVF患者的自我管理能力,且患者滿意度高。本研究為保證患者AVF術(shù)后居家自我管理質(zhì)量,構(gòu)建了微信平臺(tái)實(shí)施線上+線下聯(lián)合的管理方案,線下面對面教學(xué),線上也可隨時(shí)隨地通過微信群組獲得疑問解答并在微信公眾號(hào)中獲得科普知識(shí)與教學(xué)視頻。這就使得患者能夠具有更豐富、更專業(yè)、更便捷的學(xué)習(xí)途徑,從而提高其居家自我管理能力,最終獲得患者的更高服務(wù)評(píng)價(jià)。張學(xué)等[21]的研究也發(fā)現(xiàn),線上+線下管理模式有助于提高AVF患者的自我管理能力及對臨床工作的滿意度評(píng)價(jià),與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述,在維持性血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中構(gòu)建專項(xiàng)綜合管理方案有助于提高患者的自我管理能力,促進(jìn)內(nèi)瘺成熟,提高內(nèi)瘺質(zhì)量及透析充分性,降低內(nèi)瘺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),患者滿意度高。