情緒狀態(tài)對腰椎間盤突出癥患者成人依戀、疼痛調(diào)適的影響

葉云芳

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種常見病和多發(fā)病,疼痛是其最典型臨床癥狀之一[1]。調(diào)查顯示,超過70%～80%的LDH患者經(jīng)歷過腰背痛,10%～20%的患者經(jīng)歷過坐骨神經(jīng)痛[2]。LDH患者疼痛程度高且時間漫長,常伴有一系列功能障礙,它是導(dǎo)致生活質(zhì)量降低、失能甚至致殘的主要原因[3]。如何使LDH患者疼痛得到緩解,成為臨床護理亟待解決的問題。疼痛不僅是生理癥狀,還與情緒狀態(tài)密切相關(guān),疼痛與情緒具有共生性[4]。2007年,昆士蘭大學(xué)Meredith教授提出了慢性疼痛依戀素質(zhì)模型[5],根據(jù)依戀模型,當(dāng)個體判定疼痛成為一種威脅時,會啟動依戀系統(tǒng)和認(rèn)知因素作用于疼痛調(diào)適,并且不同依戀類型的個體對疼痛感知和應(yīng)對方式存在明顯差異。但是成人依戀并不是直接影響疼痛調(diào)適,而是包含著復(fù)雜的中介調(diào)控機制。研究顯示,疼痛是一種消極認(rèn)知和情感狀態(tài),可造成焦慮、行為異常、功能失調(diào)等,并與疼痛形成重復(fù)的惡性循環(huán)[6]。疼痛應(yīng)對模型指出,疼痛不僅包括個體感受,還包括情緒、認(rèn)知和行為要素,個體所采取的應(yīng)對方式可影響疼痛的調(diào)適[7]。由此推測,情緒狀態(tài)可能在成人依戀和疼痛調(diào)適間起調(diào)節(jié)作用。因此,本研究探討LDH患者成人依戀對疼痛調(diào)適的影響及情緒狀態(tài)的中介效應(yīng),旨在為LDH的疼痛護理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年5月安徽太和縣中醫(yī)院收治的LDH患者作為研究對象。根據(jù)調(diào)查研究的樣本量估算公式[9],樣本量為變量的10～20倍。本研究成人依戀類型2個變量、情緒狀態(tài)2個變量、疼痛調(diào)適4個變量,共8個變量,再加上15%無效樣本,樣本量應(yīng)為92～184例。結(jié)合本院實際情況,最終納入100例。本研究經(jīng)太和縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];③入組時處于疾病康復(fù)期;④有正常語言表達和理解能力,能獨立或在指導(dǎo)下完成問卷調(diào)查;⑤取得患者同意,簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①存在除LDH外其他疼痛病因,如腫瘤、外傷等;②患有精神分裂癥或癡呆等精神疾病;③使用鎮(zhèn)痛藥者;④患者于近6個月內(nèi)經(jīng)歷過嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件,如親友去世、重大災(zāi)情等;⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表:由研究團隊自行設(shè)計,包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、宗教信仰、民族、家庭人均月收入、醫(yī)療費支付方式、病程、疼痛部位等。

1.3.2 正負情緒量表:采用正負情緒量表[10](positive and negative affect scale,PANAS)評價患者情緒狀態(tài),該量表包括正性和負性情緒2個分量表,共20個條目。每個條目采用Likert 5級評分法,1～5分代表“幾乎沒有”、“比較少”、“中等程度”、“比較多”、“極其多”?？偡譃?個分量表得分相加,得分越高代表對應(yīng)的情緒越明顯。本研究正負情緒量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.859,2個分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.805、0.911。

1.3.3 整體疼痛評估量表:采用整體疼痛評估量表[11](global pain scale,GPS)評價患者疼痛調(diào)適的結(jié)果,該量表包括疼痛、情緒感受、臨床表現(xiàn)、日常行為4個維度,共20個條目。每個條目采用11級評分法,0～4分代表輕度,5～6分代表中等程度,7～10分代表嚴(yán)重程度?？偡譃?個量表得分相加,得分越高代表疼痛的影響越大。本研究整體疼痛評估量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.887,4個維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.714、0.886、0.849、0.775。

1.3.4 親密關(guān)系經(jīng)歷量表:采用親密關(guān)系經(jīng)歷量表簡版[12](experiences in close relationships scale-short form,ECR-S)評價患者成人依戀類型,該量表包括依戀焦慮和依戀回避2個維度,共12條目。每個條目按照Likert 7級評分法,1～7分代表“非常不同意”、“不同意”、“有點不同意”、“中立”、“有點同意”、“同意”、“非常同意”。親密關(guān)系經(jīng)歷量表簡版不計總分,各維度單獨計分,得分越高代表該維度對應(yīng)依戀類型越嚴(yán)重。本研究親密關(guān)系經(jīng)歷量表簡版2個維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.857、0.879。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制 正式調(diào)查前,對調(diào)查員進行1周培訓(xùn),包括問卷填寫方法、條目含義、指導(dǎo)語、無效問卷判斷原則等?；颊咭话阗Y料由研究者調(diào)取電子病歷獲取,問卷采用面對面形式進行調(diào)查。調(diào)查前首先向患者詳細介紹本次研究的目的、意義,取得患者同意后開始發(fā)放問卷。調(diào)查員采用統(tǒng)一調(diào)查與解釋問卷條目含義。填寫有困難者,可由調(diào)查員詢問患者后如實填寫。調(diào)查問卷當(dāng)場回收并檢查,有漏選項讓患者現(xiàn)場補齊。

2 結(jié)果

2.1 LDH患者情緒狀態(tài)、疼痛調(diào)適、成人依戀得分情況 本研究發(fā)放100份問卷,回收有效問卷95份,有效回收率95.0%。95例LDH患者中,依戀焦慮得分30～64(47.56±10.15)分,依戀回避得分47～79(63.68±10.37)分;情緒狀態(tài)總分45～63(54.75±3.80)分,其中正性情緒(23.82±5.29)分,負性情緒(30.93±6.44)分;疼痛調(diào)適總分42～111(76.17±21.40)分,其中疼痛、情緒感受、臨床表現(xiàn)、日常行為維度得分分別為(21.40±6.15)分、(21.56±7.42)分、(19.67±7.08)分、(13.54±4.21)分。

2.2 LDH患者疼痛調(diào)適的單因素分析 LDH患者疼痛調(diào)適得分在家庭人均月收入、病程等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 LDH患者疼痛調(diào)適的單因素分析 分,

2.3 LDH患者疼痛調(diào)適與精神狀態(tài)、成人依戀的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,依戀焦慮、依戀回避與負性情緒以及疼痛調(diào)適得分呈正相關(guān)(P<0.05),與正性情緒、情緒狀態(tài)總分呈負相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 LDH患者疼痛調(diào)適與精神狀態(tài)、成人依戀的相關(guān)矩陣

2.4 LDH患者疼痛調(diào)適的多元線性回歸分析 方程1:將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量作為控制變量代入方程,結(jié)果顯示家庭人均月收入、病程對疼痛調(diào)適有預(yù)測作用(P<0.05),可以解釋疼痛調(diào)適41.5%的變異。方程2:將成人依戀作為第二層變量代入方程,結(jié)果顯示,成人依戀對疼痛調(diào)適有正向預(yù)測作用(P<0.05),R2從0.415增加至0.444,說明引入成人依戀可以解釋疼痛調(diào)適2.9%的變異。方程3:將情緒狀態(tài)作為第三層變量代入方程,結(jié)果顯示,情緒狀態(tài)對疼痛調(diào)適有負向預(yù)測作用(P<0.05),R2從0.444增加至0.681,說明引入情緒狀態(tài)可以解釋疼痛調(diào)適23.7%的變異。見表3。

表3 LDH患者疼痛調(diào)適的多元線性回歸分析 n=95

2.5 LDH患者成人依戀在情緒狀態(tài)和疼痛調(diào)適間的中介效應(yīng)分析 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果構(gòu)建疼痛調(diào)適的中介效應(yīng)模型。模型擬合結(jié)果顯示,χ2/dF=2.017,CFI=0.974,RMSEA=0.014,TLI=0.954,NFI=0.950,GFI=0.924,模型擬合優(yōu)。采用Bootstrap法驗證中介效應(yīng)的顯著性,隨機抽樣2 000次,95% CI均不包括0,說明情緒狀態(tài)的部分中介效應(yīng)模型成立。結(jié)果顯示:(1)依戀焦慮對疼痛調(diào)適的總效應(yīng)值為0.37,直接效應(yīng)值為0.30,間接效應(yīng)值為0.07,間接效應(yīng)占總效應(yīng)的18.9%;(2)依戀回避對疼痛調(diào)適的總效應(yīng)值為0.59,直接效應(yīng)值為0.51,間接效應(yīng)值為0.08,間接效應(yīng)占總效應(yīng)的13.6%。見表4,圖1。

圖1 情緒狀態(tài)在LDH患者成人依戀和疼痛調(diào)適間的中介模型圖

表4 LDH患者情緒狀態(tài)在成人依戀和疼痛調(diào)適間的中介模型效應(yīng)值

3 討論

3.1 LDH患者疼痛調(diào)適現(xiàn)狀及影響因素 本研究結(jié)果顯示,LDH患者疼痛調(diào)適總分為(76.17±21.40)分,與孫建民等[13]報道結(jié)論相近,提示LDH患者疼痛調(diào)適能力偏弱。可能原因是LDH是一種慢性疼痛性疾病,無論選擇手術(shù)還是保守治療,復(fù)發(fā)率都較高,導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)消極情緒,無法有效應(yīng)對疼痛,進而引發(fā)恐懼和回避行為[14]。因此,臨床護理需要重視LDH患者的疼痛調(diào)適,明確其危險因素,及時采取有效地干預(yù)措施,以改善患者疼痛調(diào)適結(jié)局。本研究同時發(fā)現(xiàn),家庭人均月收入、病程是LDH患者疼痛調(diào)適的主要影響因素。這是因為:(1)收入較低的患者承受的經(jīng)濟壓力較大,而且疼痛癥狀又會影響患者工作能力,使其存在較大心理負擔(dān)[15]。研究證實,疼痛調(diào)適受情緒、信念和認(rèn)知的影響,心理負擔(dān)越重,對疼痛的調(diào)適越差[16]。(2)LDH病程越長,患者經(jīng)歷疼痛反復(fù)發(fā)作的次數(shù)越多,容易引發(fā)恐懼、睡眠障礙、焦慮等問題,增加了患者對疼痛的感知和降低了疼痛調(diào)適能力[17]。此外,隨著病情遷延,LDH伴隨的疼痛程度逐漸加重,也會導(dǎo)致患者疼痛調(diào)適能力變差。因此,醫(yī)護人員應(yīng)重視疼痛調(diào)適“弱勢”群體,積極幫助患者尋求醫(yī)保政策支持,減輕經(jīng)濟壓力對疼痛調(diào)適的不利影響;同時,應(yīng)加強疼痛調(diào)適的早期干預(yù),盡可能在患者病情早期通過心理疏導(dǎo)建立起疼痛耐受信念。

3.2 LDH患者成人依戀、情緒狀態(tài)和疼痛調(diào)適的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示,依戀焦慮和依戀回避與情緒狀態(tài)呈負相關(guān),與疼痛調(diào)適呈正相關(guān),可能與以下原因有關(guān):(1)依戀焦慮反映了個體自我價值的內(nèi)化,傾向于形成專注型和恐懼型依戀,容易形成消極自我感知和壓力,應(yīng)對疼痛引起的威脅信心不足,從而影響疼痛調(diào)適[18]。Sandal等[19]在研究中指出,依戀焦慮型的患者內(nèi)心渴望被重視,但是由于缺乏信心,常夸大疼痛事件對自己的影響,反而影響疼痛的自我調(diào)節(jié)。(2)依戀回避主要反映個體獲取支持和情緒掌握能力,依戀回避程度越高,患者容易出現(xiàn)社交和溝通缺陷,使其陷入消極情緒中,從而影響疼痛調(diào)適[20]。張政等[21]認(rèn)為,患者應(yīng)對疼痛時持消極態(tài)度或負性情緒,會增強對疼痛感知,甚至提升至災(zāi)難化水平;而正性情緒可減輕恐懼,增強疼痛耐受力,有利于建立良好的疼痛調(diào)適。因此,護理人員應(yīng)密切關(guān)注LDH患者情緒狀態(tài),通過心理疏導(dǎo)、親友支持等,增強情緒管理能力,使其更加有效地應(yīng)對疼痛。

3.3 LDH患者情緒狀態(tài)在成人依戀和疼痛調(diào)適間起部分中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示,依戀焦慮和依戀回避除了直接預(yù)測疼痛調(diào)適,還可通過情緒狀態(tài)的中介效應(yīng)間接作用于LDH患者疼痛調(diào)適。這一結(jié)果可以用接受應(yīng)對模型進行解釋[22]:依戀焦慮和依戀回避等不安全依戀者對自己的評價偏于消極,常表現(xiàn)出冷漠和恐懼,導(dǎo)致其出現(xiàn)不良情緒狀態(tài),從而降低疼痛調(diào)適能力。在該模型中,負性情緒是不安全依戀的重要因子,當(dāng)患者無法保持良好的情緒狀態(tài)時,更容易形成不安全依戀型,從而影響自我疼痛調(diào)適。研究表明,慢性病患者持續(xù)且頻繁的疼痛,可激活依戀系統(tǒng),產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒,從而形成疼痛消極認(rèn)知和疼痛加重的惡性循環(huán)[23]。王影等[24]也證實,慢性疼痛患者應(yīng)首先促進正性情緒和減弱負性情緒,通過良好情緒形成正確認(rèn)知,促進患者而接受疼痛并愿意在疼痛背景下進行生活,可使疼痛結(jié)局更加理想,而這種評價也會緩解負性情緒對疼痛調(diào)適的不良影響。說明護理人員應(yīng)增強對LDH患者情緒狀態(tài)的重視程度,通過調(diào)整情緒來控制成人依戀對疼痛調(diào)適的影響,最大程度發(fā)揮患者自身疼痛調(diào)適,促進患者積極主動面對疾病的治療和康復(fù)。

綜上所述,LDH患者疼痛調(diào)適能力偏弱,情緒狀態(tài)在成人依戀和疼痛調(diào)適間起中介效應(yīng)。護理人員應(yīng)以情緒狀態(tài)作為切入點,通過情緒管理減少成人依戀對疼痛調(diào)適的不利影響。但是本研究樣本量偏少,且只進行一次橫斷面研究,尚無法確定疼痛調(diào)適隨時間的動態(tài)變化過程。未來,將繼續(xù)開展大樣本的縱向研究,以確定疼痛調(diào)適的最佳干預(yù)時間。