微創(chuàng)手術(shù)治療髕骨橫行骨折的研究進展

畢進 董文偉

髕骨橫行骨折約占所有骨折的0.5%～1.5%[1]，雖然與其他下肢骨折相比，髕骨橫行骨折的發(fā)生率較低，但其引起的疼痛和功能性并發(fā)癥嚴重，當骨折移位超過2～3 mm，繼發(fā)引起關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)、軟骨損傷伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或伸膝裝置受損時[2]，如不及時進行手術(shù)治療會導致膝關(guān)節(jié)僵硬、屈伸功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重的可能會致殘、影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前切開復位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）是治療髕骨橫行骨折最常用的手術(shù)方法，但ORIF 缺點很多，例如手術(shù)切口長、軟組織破壞嚴重、術(shù)中大量出血以及膝關(guān)節(jié)周圍粘連引起康復期的延長等，還有如切口感染、創(chuàng)面延遲愈合等一系列并發(fā)癥[4-6]。隨著關(guān)節(jié)鏡與各種新技術(shù)的發(fā)展，為了避免ORIF 的缺點和眾多并發(fā)癥，微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）在改善膝關(guān)節(jié)活動度、縮短住院時間和減少術(shù)后并發(fā)癥等方面展現(xiàn)了巨大優(yōu)勢，Shao等[7]在ORIF 與MIS 治療髕骨橫行骨折的對比研究中證實了MIS 具有更好的治療效果與更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前MIS 治療髕骨橫行骨折主要包括經(jīng)皮類手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定張力帶手術(shù)與外固定加壓術(shù)，然而目前關(guān)于MIS 治療髕骨橫行骨折缺少系統(tǒng)性分析，本文就MIS 治療髕骨橫行骨折的研究進展作一綜述。

1 經(jīng)皮類手術(shù)

1.1 經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶 克氏針鋼絲張力帶是髕骨橫行骨折手術(shù)最常用的內(nèi)固定方法，經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶是通過在髕骨上、下極各做1 cm 左右的切口，清除淤積在髕骨周圍的軟組織或血腫后在C 型臂X 線機透視下對骨折端進行手法復位，復位鉗固定后從髕骨下極至上極垂直于骨折線鉆入兩枚平行的直徑1.5 mm 或2.0 mm 克氏針，膝關(guān)節(jié)彎曲40°，然后將鋼絲繞過克氏針進行“8”字固定形成穩(wěn)定的張力帶。與ORIF 長達10 cm 左右的切口相比，經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶大大縮小了手術(shù)切口[8]，但也存在著因克氏針移位引起軟組織刺激、鋼絲張力帶斷裂等并發(fā)癥[9]，以及為了增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后需要石膏外固定制動，影響患者早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮等缺點，因此目前臨床上更多選用空心螺釘代替克氏針[10]。

1.2 單純經(jīng)皮加壓空心螺釘術(shù) 螺釘?shù)穆菁y可以對骨折碎片之間提供壓力，在防止螺釘移位的同時改善了復位后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低了因內(nèi)固定物移位引起的皮膚刺激疼痛的概率，是目前替代克氏針鋼絲張力帶的良好選擇[10]。單純經(jīng)皮加壓空心螺釘術(shù)是通過在C 型臂X 線機透視下對骨折進行手法復位，經(jīng)皮平行鉆入兩根克氏針進行固定后將膝關(guān)節(jié)屈曲15°～25°，然后將兩枚直徑3.0～4.0 mm、長度35～60 mm 的螺釘垂直于骨折線經(jīng)皮置入，螺釘頭埋入皮質(zhì)骨下。雖然兩顆螺釘已經(jīng)能很好的對骨折進行加壓固定，但有研究發(fā)現(xiàn)增加第3 個螺釘，與原來的兩枚平行螺釘一起形成三角形結(jié)構(gòu)，可增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性[11]，對有骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)減少的髕骨橫行骨折患者具有良好的效果[12]。

1.3 經(jīng)皮空心螺釘鋼絲張力帶術(shù) 有研究發(fā)現(xiàn)，與單純經(jīng)皮加壓空心螺釘術(shù)相比，鋼絲穿過螺釘形成“8”字張力帶可以形成更強的內(nèi)固定，從而提供更高的機械強度[13-14]?！?”字張力帶在膝關(guān)節(jié)屈伸活動時，將髕骨前部產(chǎn)生的張力轉(zhuǎn)化為髕骨關(guān)節(jié)面上的壓縮力，能夠防止膝關(guān)節(jié)活動過程中發(fā)生骨折移位。經(jīng)皮空心螺釘鋼絲張力帶術(shù)是在單純經(jīng)皮加壓空心螺釘術(shù)的基礎(chǔ)上，通過螺釘穿入鋼絲在髕骨表面形成“8”字固定。由于螺釘張力帶固定強度大，因此術(shù)后不需要外固定，大大加強了患者術(shù)后早期開始鍛煉的可能性[15]。郭浩等[16]在研究中證實了空心螺釘鋼絲張力帶較克氏針鋼絲張力帶具有更好的術(shù)后恢復效果與更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

由于鋼絲張力帶易斷裂，目前臨床上多采用更高強度的鋼纜或者鈦纜替代鋼絲，最新的Cable-pin 系統(tǒng)（cable-pin system，CPS）就是由半螺紋松質(zhì)拉力螺釘、導針和鋼纜相連形成的一種新設(shè)計[17]。與鋼絲張力帶相比，CPS 具有更出色的強度和柔韌性，形成的張力帶更符合髕骨的形態(tài)學特征，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性[18]。吳丹海等[19]在對806 例CPS 與克氏針鋼絲張力帶治療髕骨橫行骨折的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，與克氏針鋼絲張力帶相比，CPS 具有術(shù)中出血量少、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度好、臨床療效評估高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢。隨著生物材料的發(fā)展與進步，不可吸收聚酯縫線因其固定牢靠、對皮膚刺激小等優(yōu)勢，已逐漸應(yīng)用于臨床并成為一種新趨勢[20]，但目前仍缺少相關(guān)研究表明其優(yōu)勢。

雖然經(jīng)皮類手術(shù)優(yōu)勢明顯，但對于髕骨橫行骨折伴有肌腱或韌帶撕裂的患者，應(yīng)避免進行經(jīng)皮類手術(shù)，如果沒有清楚的視野暴露很難修復關(guān)節(jié)內(nèi)非骨性損傷，從而導致關(guān)節(jié)粘連甚至殘疾[21-22]，嚴重影響患者的預(yù)后。因此目前臨床更多使用“半經(jīng)皮”技術(shù)，即擴大經(jīng)皮切口的長度，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，處理軟組織損傷，確認骨折復位，進行膝關(guān)節(jié)伸肌結(jié)構(gòu)重建等，達到徹底的解剖復位[23-24]。

2 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定張力帶手術(shù)

雖然經(jīng)皮類手術(shù)優(yōu)點明顯，但術(shù)前X 線、CT 等檢查只能觀察到軟骨下骨板，無法顯示出軟骨損傷情況；MRI 檢查雖然可以判斷髕旁韌帶等其他周圍軟組織的損傷情況，但由于損傷早期組織水腫會對結(jié)果準確性產(chǎn)生較大干擾[25]；加上體格檢查準確性不足以及術(shù)中不能直視下觀察軟組織損傷情況，手指觸摸也難以判斷關(guān)節(jié)面是否達到解剖復位，因此術(shù)中可能會出現(xiàn)髕骨周圍損傷的遺漏，影響骨折解剖復位的準確性，從而導致患者術(shù)后疼痛、髕韌帶松弛、髕骨易脫位等并發(fā)癥[26]。隨著關(guān)節(jié)鏡在髕骨橫行骨折中的應(yīng)用，解決了不能直視下檢查軟組織損傷的不足，大大加強了髕骨橫行骨折解剖復位的準確性。手術(shù)時通過在髕骨前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)分別做0.5 cm 的手術(shù)切口，使用刨刀清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊、淤血，關(guān)節(jié)鏡直視下探查髕骨骨折端、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶等損傷的情況，經(jīng)皮推擠髕骨斷端進行骨折手法復位后垂直于骨折線鉆入兩枚克氏針，在C 型臂X 線機透視及關(guān)節(jié)鏡直視下確認髕骨橫行骨折解剖復位后，將鈦纜繞過克氏針行“8”字張力帶固定并收緊[27]。劉學峰等[28]對48 例髕骨橫行骨折患者在關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下進行內(nèi)固定張力帶手術(shù)治療，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，所有患者均愈合良好，未觀察到固定物移位、關(guān)節(jié)僵硬和感染等不良結(jié)果。精確的解剖復位可減少晚期軟骨變性的風險，關(guān)節(jié)鏡輔助下的MIS 可以對骨折進行精準的解剖復位，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[29]。由于關(guān)節(jié)鏡下能夠直接觀察骨折碎片復位情況，術(shù)中可以減少甚至不需要C 型臂X 線機透視確認髕骨橫行骨折是否達到解剖復位，將患者和醫(yī)生的輻射風險降到最低。但目前關(guān)節(jié)鏡在術(shù)中主要起到輔助觀察的作用，不能為了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡而盲目擴大適應(yīng)證，以免增加患者不必要的負擔。

3 外固定加壓術(shù)

髕骨橫行骨折的外固定加壓術(shù)由伊利扎洛夫（Ilizarov）為長骨開發(fā)的張力細鋼絲外固定改進而來[30]，其最大的優(yōu)勢是術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動不受限制。外固定加壓術(shù)既可以通過經(jīng)皮手術(shù)，也可以在關(guān)節(jié)鏡下進行。以關(guān)節(jié)鏡輔助下外固定加壓術(shù)為例，關(guān)節(jié)鏡下進行骨折的解剖復位后，垂直于骨折線鉆入兩枚克氏針，將克氏針固定在外固定環(huán)上；再平行于骨折線鉆入兩根克氏針，固定于外固定環(huán)上。關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)面復位情況和克氏針的位置，術(shù)中通過被動屈伸膝關(guān)節(jié)觀察內(nèi)固定的穩(wěn)定性，避免克氏針插入股四頭肌肌腱中，關(guān)節(jié)鏡下再次檢查內(nèi)外側(cè)半月板、髕骨、脛骨和股骨軟骨表面以及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的情況[31]。Pu 等[32]的研究證實外固定加壓術(shù)是一種安全可行的手術(shù)治療方法，有利于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，臨床效果滿意。外固定加壓術(shù)適用范圍廣，對于開放性髕骨橫行骨折也有良好的效果，由于外固定環(huán)易于拆卸，因此避免了患者二次手術(shù)移除固定物[31]，大大減少了患者的經(jīng)濟負擔，且移除外固定環(huán)后，患者不會在膝關(guān)節(jié)留下明顯瘢痕。由于外固定環(huán)體型較大，會在患者日常生活中引起不適，如妨礙穿褲子等；同時暴露的克氏針孔也會增加感染的風險，但綜合來看，外固定加壓術(shù)在髕骨橫行骨折的手術(shù)治療中優(yōu)勢明顯。由于目前此手術(shù)方法在臨床應(yīng)用不多，臨床數(shù)據(jù)有限，因此需要進一步研究和探討。

4 總結(jié)與展望

髕骨橫行骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，符合手術(shù)指征者應(yīng)盡早手術(shù)治療。雖然目前臨床上最常用的手術(shù)方法仍是ORIF，但MIS 是現(xiàn)代外科學發(fā)展的趨勢。與ORIF 對比，MIS 能夠縮小手術(shù)切口長度，術(shù)中可減少對膝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，同時能最大程度保護骨膜的完整性；術(shù)后可以更早開始膝關(guān)節(jié)功能訓練、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短骨折愈合時間。MIS 治療髕骨橫行骨折即便失敗，還可以行ORIF 進行補救。但MIS 也有不少局限性如經(jīng)皮類手術(shù)對膝關(guān)節(jié)周圍以及更深層組織的損傷不能很好地處理，且術(shù)中需要C 型臂X 線機透視次數(shù)較多，增加患者與醫(yī)護人員的輻射風險；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要術(shù)者有足夠的經(jīng)驗與技巧，對術(shù)者技術(shù)要求高，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)價格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟負擔；外固定加壓術(shù)術(shù)后患者日常生活較受影響，且增加了了皮膚感染的風險?？傮w來說MIS 較ORIF 優(yōu)勢更大，但仍應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的手術(shù)方法，爭取在微創(chuàng)基礎(chǔ)上提高骨折復位質(zhì)量、并合理擴大MIS 的適用范圍。近年來隨著生物材料與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，未來MIS 治療髕骨橫行骨折會取得重大進展。