手術(shù)室綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防骨科無菌手術(shù)切口感染的效果分析

魯媚 盧賽芳 陳卓 楊瓊

近年來，隨著老齡化的加速、交通工具使用頻率的增加、基建行業(yè)的高速發(fā)展，骨疾病、骨創(chuàng)傷等導(dǎo)致的骨科手術(shù)患者逐年增加[1]。手術(shù)是臨床上治療骨科疾病最有效的手段，但大多數(shù)情況下，骨科手術(shù)術(shù)中暴露的體表面積較大，耗時(shí)很長(zhǎng)，加上患者多為年老體弱者，故術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)也是醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群[2]。術(shù)后感染嚴(yán)重阻礙了骨科患者術(shù)后康復(fù)，對(duì)患者的臨床預(yù)后和療效均構(gòu)成威脅，有可能引發(fā)患者感染性休克，甚至危及生命，是骨傷外科亟待解決的重要問題。導(dǎo)致骨科手術(shù)患者術(shù)后切口感染的原因復(fù)雜多樣，研究表明，手術(shù)室護(hù)理流程優(yōu)化能有效防控致感染的多種因素[3]。綜合護(hù)理干預(yù)是指在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后采取一系列的優(yōu)化后的護(hù)理干預(yù)措施，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理更精細(xì)、更具體，能夠有效降低甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度[4]。該護(hù)理模式下，有效層流潔凈手術(shù)室管理模式和護(hù)理干預(yù)可較大程度預(yù)防術(shù)后患者切口感染，在患者術(shù)后傷口恢復(fù)、愈合方面起到積極作用，具有重要的臨床應(yīng)用和推廣意義[5]。目前，關(guān)于綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防骨科無菌手術(shù)感染的研究較少。金華市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室自2017 年3 月開始對(duì)接受骨科無菌手術(shù)的患者采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，為進(jìn)一步探討綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防骨科無菌手術(shù)切口感染的效果，本研究回顧性分析了本院手術(shù)室收治的行骨科無菌手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2015 年1 月至2017 年1 月及2021 年2 月至2023 年2 月在本院手術(shù)室接受治療的436 例骨科手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)各項(xiàng)臨床檢查，患者均符合無菌骨科手術(shù)指征；（2）均為非急診手術(shù)，均采用全麻；（3）無嚴(yán)重手術(shù)禁忌證、多發(fā)性骨折、器質(zhì)性并發(fā)癥等；（4）所有患者均認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前已經(jīng)存在感染者；（2）藥物過敏者；（3）開放性外傷者。其中2015 年1 月至2017年1 月采用手術(shù)室常規(guī)護(hù)理干預(yù)的218 例患者納入對(duì)照組，2021 年2 月至2023 年2 月采用手術(shù)室綜合護(hù)理干預(yù)的218 例患者納入觀察組。兩組患者性別、年齡、病程、BMI 和外傷位置等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2024012601），所有患者及其家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 醫(yī)院配備百級(jí)層流手術(shù)室1 個(gè)，千級(jí)層流手術(shù)室2 個(gè)，萬級(jí)層流手術(shù)室4 個(gè)，兩組患者均在層流手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前1 天進(jìn)行常規(guī)訪視，對(duì)照組患者采用手術(shù)室常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括：（1）護(hù)理人員在術(shù)前對(duì)患者的病史進(jìn)行全面研究了解和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。告知患者及其家屬術(shù)中注意事項(xiàng)。（2）入手術(shù)室前更換產(chǎn)塵少的手術(shù)室專用手術(shù)服。（3）嚴(yán)格有效保證手術(shù)環(huán)境和控制手術(shù)室空氣細(xì)菌數(shù)。（4）術(shù)中使用的一次性手術(shù)器械符合一次性物品管理要求。（5）術(shù)中做好門禁管理，避免人員流動(dòng)導(dǎo)致的空氣污染。（6）嚴(yán)格執(zhí)行物品清點(diǎn)制度，控制安全風(fēng)險(xiǎn)。（7）盡量避免鈍性分離，減少傷口暴露時(shí)間。（8）指導(dǎo)患者最佳體位，有利于術(shù)后恢復(fù)。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用手術(shù)室綜合護(hù)理干預(yù)，主要包括：（1）嚴(yán)格執(zhí)行潔凈手術(shù)室管理規(guī)范：①晨間護(hù)理由干式擦拭改為先濕后干擦拭；②回風(fēng)口在手術(shù)室工友自行清潔基礎(chǔ)上追加層流設(shè)備公司專職人員每月清潔1 次；（2）將術(shù)前常規(guī)訪視升級(jí)為“一對(duì)一定制訪視”，充分了解患者病情并結(jié)合其生活情況后進(jìn)行術(shù)前訪視，對(duì)患者術(shù)中需要配合的地方進(jìn)行詳細(xì)介紹，包含麻醉手術(shù)體位、溝通、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等，提升患者主動(dòng)配合能力；（3）聯(lián)合主管醫(yī)生在抗菌藥物使用前做好藥敏試驗(yàn)，正確選用抗菌藥物，提升治療效果；（4）科內(nèi)開展PDCA 優(yōu)化術(shù)前抗生素使用時(shí)機(jī)，對(duì)手術(shù)時(shí)間＞3 h 或出血量＞1 500 mL 者，術(shù)中追加使用；（5）將原先單純術(shù)中保溫更改為整個(gè)圍術(shù)期體溫管理，從術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后三大時(shí)機(jī)進(jìn)行管控，降低術(shù)中低體溫發(fā)生率；（6）聯(lián)合供應(yīng)室、信息科對(duì)外來器械信息化管理，并制作流程圖優(yōu)化管理措施，包含清洗、消毒、滅菌三大環(huán)節(jié)。供應(yīng)室在外來器械外包裝標(biāo)簽上增加患者信息、手術(shù)醫(yī)生和供應(yīng)商信息；手術(shù)室內(nèi)對(duì)滅菌好的外來器械包分類放置，避免誤拿，影響手術(shù)進(jìn)程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 于出院前對(duì)所有患者進(jìn)行護(hù)理效果統(tǒng)計(jì)分析。（1）比較兩組手術(shù)室空氣質(zhì)量（空氣細(xì)菌含量）。（2）比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。（3）比較兩組切口愈合率。甲級(jí)愈合：未發(fā)生炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合快；乙級(jí)愈合：切口愈合不良，有脂肪液化、紅腫等表現(xiàn)，但無化膿現(xiàn)象；丙級(jí)愈合：切口未愈合，出現(xiàn)感染化膿現(xiàn)象[10]；愈合率=（甲級(jí)愈合例數(shù)+乙級(jí)愈合例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組切口感染率，依據(jù)外科手術(shù)中切口感染標(biāo)準(zhǔn)對(duì)感染情況進(jìn)行評(píng)定，若CRP＞6.5 mg/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞70%及WBC＞10×109/L，且出現(xiàn)紅、熱、痛、腫等為手術(shù)切口感染。（5）比較兩組感染并發(fā)癥發(fā)生率（臟器、神經(jīng)或血管損傷、深部感染、鄰近節(jié)段損傷、肺栓塞、傷口裂開等）和感染相關(guān)知識(shí)掌握率。其中切口感染相關(guān)知識(shí)掌握情況自制問卷調(diào)查統(tǒng)一在患者出院時(shí)完成，總分50 分，高于40 分即為掌握。（6）比較兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用。（7）于術(shù)前1 天、術(shù)后3 d 分別采集患者空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心10 min，分離血清，采用ELISA 法檢測(cè)血清炎癥因子IL-1β、IL-6 和循環(huán)血管細(xì)胞黏附分子-1（soluble vascular cell adhesion molecule 1，sVCAM-1）水平。IL-1β、IL-6、sVCAM-1 檢測(cè)試劑盒（批號(hào)：E-EL-H0149、E-ELH2166、E-EL-H6156）均購(gòu)于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 和Prism 8.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)室空氣質(zhì)量及手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)室空氣細(xì)菌含量低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)室空氣質(zhì)量及手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者切口愈合率比較 觀察組患者切口愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者切口愈合率[例（%）]

2.3 兩組患者切口感染率、感染并發(fā)癥發(fā)生率和感染相關(guān)知識(shí)掌握率比較 觀察組患者切口感染率、感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，感染相關(guān)知識(shí)掌握率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者切口感染率、感染并發(fā)癥發(fā)生率和感染相關(guān)知識(shí)掌握率比較[例（%）]

2.4 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.5 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者術(shù)前1天血清IL-1β、IL-6、sVCAM-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后3 d 血清IL-1β、IL-6、sVCAM-1 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者炎癥因子水平比較（pg/mL）

3 討論

手術(shù)治療因療效明顯、見效快等優(yōu)勢(shì)已成為骨傷患者臨床中最常見的治療方式之一。骨科手術(shù)主要包括骨病矯正、關(guān)節(jié)置換、骨折后關(guān)節(jié)固定復(fù)位等，骨科手術(shù)多伴隨開放性損傷，易誘發(fā)醫(yī)院感染，切口感染是骨科手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是阻礙骨傷外科發(fā)展的重大因素，降低感染率已成為無菌手術(shù)管理的終極目標(biāo)[6]。術(shù)前準(zhǔn)備、患者個(gè)體情況、自身的疾病類型、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后預(yù)防等都是術(shù)后切口感染發(fā)生的影響因素。骨科手術(shù)后恢復(fù)期一般較長(zhǎng)，術(shù)后感染的發(fā)生會(huì)對(duì)骨骼關(guān)節(jié)功能造成影響并延長(zhǎng)患者恢復(fù)期，盡最大可能減少術(shù)后切口感染是加速患者恢復(fù)的重中之重[7]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)后切口感染與手術(shù)時(shí)間、出血量、空氣質(zhì)量等因素有關(guān)，手術(shù)室器械、人員的流動(dòng)會(huì)增加手術(shù)室空氣的細(xì)菌含量，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間暴露必然會(huì)導(dǎo)致切口與細(xì)菌接觸，進(jìn)一步加重感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格手術(shù)室的質(zhì)量監(jiān)控及無菌管理是手術(shù)室最基本的要求[8]。手術(shù)執(zhí)行工作人員是無菌操作的主要參與者，也是外源性病菌的攜帶者，提升手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員無菌意識(shí)和規(guī)范無菌操作可確保無菌設(shè)施、無菌操作、無菌技術(shù)規(guī)則的有效落實(shí)，減少人員器械及流動(dòng)可降低細(xì)菌在切口及周圍皮膚定植的概率。本研究將綜合護(hù)理干預(yù)措施運(yùn)用到骨科手術(shù)患者中，有效減少手術(shù)室空氣細(xì)菌含量；降低切口感染率、感染并發(fā)癥發(fā)生率，提高了手術(shù)切口愈合率；同時(shí)也縮短了患者住院時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用。當(dāng)機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷，會(huì)處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血清IL-1β、IL-6、sVCAM-1等水平急速升高，而創(chuàng)面感染患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步激活I(lǐng)L-1β、IL-6 信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，使IL-1β、IL-6 水平升高，釋放大量的炎癥因子，加劇病情；sVCAM-1 可增加機(jī)體內(nèi)炎癥因子黏附率，當(dāng)感染處血液供應(yīng)發(fā)生障礙時(shí)，會(huì)阻礙創(chuàng)口愈合[9]。本研究中觀察組患者IL-1β、IL-6、sVCAM-1 水平均低于對(duì)照組，說明綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善患者微炎癥狀態(tài)，提升患者免疫力。

綜上所述，本研究對(duì)骨科手術(shù)患者采取綜合護(hù)理干預(yù)，從樹立患者積極形態(tài)、加強(qiáng)護(hù)理人員無菌意識(shí)和技能熟練度、提升護(hù)理人員無菌操作能力等多方面綜合優(yōu)化骨科手術(shù)無菌護(hù)理流程，能夠顯著降低患者切口感染率和改善患者微炎癥狀態(tài)。