長骨骨不連的發(fā)病率及手術治療研究進展

李孟奇 李朋 杜剛強 孫鴻朔 張鍇

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256603

骨不連是骨創(chuàng)傷手術后的嚴重并發(fā)癥，顯著延長患者的治療周期，增加個人及社會的經(jīng)濟負擔［1］。西班牙長骨骨折發(fā)展為骨不連的概率為4%（1.4%股骨、1.5%脛骨和1.0%肱骨）［2］。美國食品藥品監(jiān)督管理局將骨不連定義為骨折在傷后9個月不愈合并且在過去3個月內沒有向愈合進展的骨折［3］。目前，骨折愈合依賴影像學檢查來判斷其是否進展或者是否需要進一步手術干預，而不是通過愈合時間推測作為診斷標準［4］。隨著醫(yī)療技術水平的不斷進步，骨折治愈率逐年提高，骨不連發(fā)生率也隨之降低，但在當前的臨床工作中，骨不連仍然是臨床醫(yī)生不得不面對的一項艱巨挑戰(zhàn)。本文以“nonunion、forearm、humerus、tibia、clavicle、femur”為關鍵詞，對PubMed收錄的相關文獻進行結構化回顧，著重介紹長骨骨不連的手術治療方法以幫助臨床決策。

骨不連臨床治療的最新證據(jù)

1.鎖骨

鎖骨骨折是一種常見的骨折，經(jīng)保守治療后骨不連的發(fā)生率為13.3%［5］。一項回顧性研究指出，經(jīng)手術治療后鎖骨骨折的2年不愈合率達4.2%［6］。目前，鎖骨骨折不愈合對外科醫(yī)生來說是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。Lim等［7］一項包含34例患者的研究提出鋼板聯(lián)合髂骨雙層皮質骨骨移植方法治療鎖骨中段骨不連，其中27例（79.41%）患者為萎縮性骨不連，術后均達到骨性愈合。對于頑固性鎖骨骨不連，股骨內側髁非血管化皮質骨膜瓣聯(lián)合植骨或許是一種有效的治療方法，但應用該方法的病例數(shù)量較少，其結論可能存在一定的弊端［8］。鎖定加壓鋼板可有效治療鎖骨術后骨不連合并鋼板斷裂，其對比重建鋼板強度更強，然而鎖定加壓鋼板仍有一定的固定失敗率，可能與其復雜的機械因素有關［9］。Wiss和Garlich［10］比較平板型或生物增強方法治療鎖骨骨折，在頑固性骨不連發(fā)生率上沒有差異，在鋼板類型的選擇上，常規(guī)鋼板與鎖定鋼板都表現(xiàn)出較高的愈合率。Chamseddine等［11］對于治療骨不連提出了“階梯式手術鉆石概念”，應用橋接鎖定鋼板聯(lián)合植骨治療鎖骨骨不連，術后平均13.6周達到骨愈合，但納入樣本量過少，可能存在一定的偏倚風險。對于鎖骨骨折骨不連的治療，經(jīng)典的鋼板內固定是首選的治療方法。雖然傳統(tǒng)治療鎖骨骨折不愈合采用骨移植，但也有研究表明大多數(shù)病例不需要骨移植［12］。

2.肱骨

肱骨骨不連相對于其他長骨骨不連發(fā)病率較低，肱骨近端骨折骨不連的發(fā)病機制，至今不明［13］。伴隨全球人口老齡化的進展，年齡作為骨不連的重要危險因素之一，肱骨近端骨折的發(fā)病率進一步增加。一項關于葡萄牙住院患者的研究指出，肱骨近端骨折的發(fā)病率從2000年的9.49/100 000人增加到2015年的15.45/100 000人，并且57%的患者為老年人，在該研究期間，診斷肱骨近端骨折的平均年齡逐漸增加［14］。就肱骨遠端骨折而言，盡管外科植入物有了一定改進，如解剖型鎖定鋼板用于切開復位內固定，肱骨遠端骨折內固定后不愈合的發(fā)生率仍在8%～25%之間［15］。另一項包含155例患者的研究［16］發(fā)現(xiàn)，肱骨遠端骨折切開復位內固定術后骨不連的發(fā)病率為8.4%，并指出張力鋼絲帶治療或合并其他骨折是肱骨遠端骨不連的獨立危險因素。

關于肱骨骨不連的治療，保守治療是低治療需求患者的主要選擇，當有并發(fā)癥、持續(xù)性骨不連或感染風險特別高時，高能體外沖擊波是可行的治療方法。Dahm等［17］一項包含236例患者的研究表明，經(jīng)高能體外沖擊波治療后，有93例（43.5%）患者在3個月后愈合，105例（52.5%）在6個月后愈合。Zaidenberg等［18］研究應用帶蒂血管化橈骨遠端植骨治療肱骨遠端頑固性骨不連，根據(jù)Mayo肘關節(jié)評分，15例患者中有12例獲得了良好或優(yōu)秀的臨床結果。Kamrani等［19］研究對比了前臂橈側骨瓣和后骨間骨瓣兩種方法治療肱骨遠端骨不連，術前Mayo肘關節(jié)評分和快速臂、肩、手障礙評分（Quick Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand，Quick DASH）平均得分分別為36.67分和67.61分，末次隨訪時Mayo肘關節(jié)評分平均得分為73.33分，Quick DASH評分平均得分為35.15分。但Kamrani指出在嚴重骨質疏松或遠端小碎片的病例中，使用該技術非常困難。對于伴隨感染的肱骨骨不連，Ilizarov技術是合理選擇，但應注意針道感染、肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥［20］。目前，在肱骨骨不連手術治療中，大多數(shù)骨科醫(yī)師推薦切開復位內固定的翻修以及使用或不使用自體骨移植的翻修手術［21］。肱骨骨不連因每位患者對治療需求的不同，推薦理想治療方案的決策也是一個復雜過程。

3.前臂

前臂骨折后不愈合的發(fā)病率為2%～10%［22］。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在35～44歲范圍內觀察到發(fā)病率的高峰，之后發(fā)病率下降，絕經(jīng)后婦女發(fā)病率較高［23］。

手術治療前臂骨不連的目的是恢復合適的骨長度、解剖結構和功能，并消除疼痛，成功治療前臂骨不連需要優(yōu)化患者的生物學狀態(tài)和骨不連部位穩(wěn)定性，保守治療只適用于不能手術治療的特殊患者。近年來，翻修聯(lián)合骨移植仍是前臂骨不連手術治療的首選方法。骨移植物可以是松質骨、皮質松質骨等，松質骨來自髂骨嵴、橈骨遠端、尺骨鷹嘴、外上髁、脛骨干骺端等部位，皮質松質骨來自髂骨三皮質嵴、游離腓骨和股骨內側髁，但松質骨被認為是為骨骼愈合提供生物刺激的金標準。由于前臂骨不連及骨缺損的多樣性，制定標準化治療是一個不錯的方案。Jakobi等［24］研究表明，31例患者采用自體骨移植和附加加壓鋼板的標準化治療程序均獲得良好的療效和完全的骨愈合。對于骨缺損較多的患者，一項包含由骨缺損、切除或縮短造成的總骨丟失為74 mm的研究［25］，運用改進骨搬運治療方法，治療前DASH平均得分82.2分，治療后DASH平均得分15.36分。

4.股骨

骨不連的發(fā)生率因骨折部位而異［26］。早期有研究指出，采用順行髓內釘治療股骨干骨折，股骨干不愈合發(fā)生率約為8%［27］。也有研究指出股骨干骨不連并不常見，其由多種病因引起［28-29］。Serrano等［30］的研究指出，484例股骨骨折患者中有456例（94.2%）骨折無復發(fā)，28例骨折進展至骨不連（5.5%）。發(fā)生股骨骨不連會增加患者的經(jīng)濟負擔［31］。開放性骨折、骨缺損、生物學不良或共存感染會增加骨不連的風險，有1/3的病例存在這種情況［32］。

對于非復雜性無菌性股骨干骨不連，更換髓內釘是最常用的治療方法［27］。一項在更換髓內釘?shù)幕A上應用新的改良植骨技術研究［33］，41例患者均骨愈合，無骨不連、畸形愈合、深部感染、假體植入失敗或轉子尖部撕脫骨折。Kim等［34］研究使用Poller螺釘或附加交鎖螺釘結合髓內釘固定治療股骨干骨不連效果顯著，且無明顯并發(fā)癥。關于手術的技術方面，髓內釘直徑小于峽部寬度70%的股骨干骨折需要交換髓內釘［35］。在具有軸向穩(wěn)定骨折結構的股骨干骨折中，動力化治療在實現(xiàn)骨愈合方面的成功程度明顯低于更換髓內釘［36］。沒有對骨結構進行修改的單純植骨手術也被認為是不足的［37］。與正式的交換釘相比，用鋼板增強股骨干可以減少應力和促進骨愈合［38-40］。Medlock等［37］的研究表明，鋼板增強髓內釘?shù)挠下矢哂诟鼡Q髓內釘?shù)挠下?。Bakhsh等［41］研究應用Ilizarov技術治療股骨干骨不連，取得良好效果，并對大多數(shù)骨間隙大于5 cm的患者進行急性對接，顯著縮短了外固定的治療周期。

5.脛骨

在長骨骨折中，脛骨骨折不愈合發(fā)生率達7.5%［42］。與其他長骨相比，脛骨皮下邊界較大，導致其血液供應相對較差，增加了脛骨骨折延遲愈合和不愈合的風險［43］。

目前，髓內釘是治療不穩(wěn)定脛骨骨折最常用的方法。當脛骨骨折發(fā)生骨不連時，更換髓內釘是一種簡單易行的治療方法。一項包含17例寡養(yǎng)性、萎縮性脛骨骨不連的回顧性研究指出，使用自體骨移植聯(lián)合髓內釘治療，根據(jù)脛骨骨折影像學愈合量表（radiographic union scale in tibial，RUST）進行評價，平均愈合時間為3.64個月［44］。Weil等［45］研究在更換髓內釘治療時，術中額外加壓，術后6～8周，加壓組與標準更換組的中位RUST評分分別為11.00分和8.39分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。另一項研究指出，擴髓更換髓內釘治療脛骨骨不連在膿毒性骨不連和大量骨丟失的患者中容易失敗和產生并發(fā)癥［46］。Wadhwani等［47］研究指出，對骨間隙≤6 cm的脛骨干感染性骨不連患者推薦使用單側外固定，骨間隙>6 cm的患者使用單側固定架存在較高的殘留問題和并發(fā)癥發(fā)生率。Pawik等［48］研究表明，使用Ilizarov方法治療脛骨不愈合不能確保治療和康復完成后24～48個月的運動學參數(shù)完全正?；?。Lim等［49］研究應用一種測量脛骨軸向力的新方法發(fā)現(xiàn)腓骨截骨術增加了軸向脛骨負荷，并且與截骨位置無關，這為脛骨中段骨不連的治療提供了一個新思路。

總 結

長骨骨不連通過傳統(tǒng)的手術技術可以獲得有效的治療，有多種手術技術可供臨床醫(yī)生選擇，但各有利弊。常見的骨移植治療不是必要的，但單一的手術方案在多數(shù)情況下無法滿足治療的實際需求。新的治療概念和標準化治療方案的提出能為臨床醫(yī)生的治療選擇提供新方向，但在臨床治療中仍要根據(jù)骨不連的實際情況來制定最佳的治療方案，合理選擇一種或多種治療方式。

作者貢獻聲明李孟奇：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章；李朋：醞釀和設計試驗，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，指導；杜剛強：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；孫鴻朔：醞釀和設計試驗，支持性貢獻；張鍇：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻