基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理在骨科俯臥位手術(shù)病人中的應(yīng)用

蔣維連,戴曉黎,黃 霞,梁 菡,蔣 晨,文宏英,桂 甜

骨科俯臥位手術(shù)病人因強(qiáng)迫性俯臥位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全身麻醉、敲擊及牽引等因素成為發(fā)生術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperatively acquired pressure injury,IAPI)的高危人群[1-3]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究顯示,脊柱外科手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生率排名第一,臨床發(fā)生率可達(dá)9.56%[4-5]。因此,如何預(yù)防骨科俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷的發(fā)生是手術(shù)室管理者及護(hù)理工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)。然而,目前國(guó)內(nèi)多數(shù)研究者聚焦于骨科俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷預(yù)防方面的研究[6-7],在圍術(shù)期全程尚缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方案。2023年中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防專家共識(shí)》,并要求手術(shù)室護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)[8]。時(shí)機(jī)理論由加拿大學(xué)者Cameron等[9]在2008年首次提出,該理論將疾病分為5個(gè)階段(診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期及適應(yīng)期),強(qiáng)調(diào)掌握疾病不同階段的知識(shí)以采取針對(duì)性干預(yù),根據(jù)病人不同階段動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合干預(yù)。本研究以時(shí)機(jī)理論為框架實(shí)施骨科俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷管理,在降低病人IAPI發(fā)生率和提高護(hù)士壓力性損傷管理自我效能方面取得較滿意效果。具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年1月—2023年10月便利抽樣選取我院骨科俯臥位手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)擇期手術(shù);2)自愿參與本研究;3)全身麻醉;4)手術(shù)體位為俯臥位;5)初次行脊柱(頸椎、腰椎、胸椎)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)急診手術(shù);2)手術(shù)體位受壓部位術(shù)前已有壓力性損傷或皮膚外傷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、對(duì)照組,每組110例。觀察組:男57例,女53例;年齡(48.96±4.83)歲;體質(zhì)指數(shù)(25.75±3.71)kg/m2;手術(shù)時(shí)間(3.68±1.02) h;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)34例,Ⅱ級(jí)56例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)1例;術(shù)中出血量(268.34±12.46)mL。對(duì)照組:男59例,女51例;年齡(49.41±4.74)歲 ;體質(zhì)指數(shù)(26.12±3.76)kg/m2;手術(shù)時(shí)間(3.72±1.06)h;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)33例,Ⅱ級(jí)55例,Ⅲ級(jí)21例,Ⅳ級(jí)1例;術(shù)中出血量(271.29±13.27)mL。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究選取護(hù)師及以上職稱、手術(shù)室工作年限≥2年的護(hù)士,排除壓力性損傷管理小組成員,共42人。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù):1)術(shù)前1 d巡回護(hù)士采用術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表[10]進(jìn)行評(píng)估,重點(diǎn)觀察病人受壓部位的皮膚情況。2)手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士共同安置手術(shù)體位,巡回護(hù)士根據(jù)術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)估評(píng)分及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)采取相應(yīng)護(hù)理措施。3)對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)高的病人,在手術(shù)條件允許的情況下每隔2 h對(duì)病人受壓部位按摩1次。觀察組實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理,具體如下。

1.2.1 成立壓力性損傷管理小組

壓力性損傷管理小組共9人,包括手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1人、骨科專科護(hù)士4人、骨科醫(yī)生2人、病房責(zé)任護(hù)士2人。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作,包括:文獻(xiàn)檢索、專家函詢、方法制訂、人員安排及培訓(xùn)等;骨科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施;醫(yī)生配合手術(shù)體位擺放、方法調(diào)整等;病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后方法實(shí)施等。

1.2.2 制訂壓力性損傷管理方法

時(shí)機(jī)理論由加拿大學(xué)者Cameron等[9]于2008年提出,強(qiáng)調(diào)掌握疾病不同階段的信息以實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。本研究基于時(shí)機(jī)理論并結(jié)合前期研究基礎(chǔ)[10-12]及我科實(shí)際情況由本科室中級(jí)及以上職稱的護(hù)士通過(guò)文獻(xiàn)檢索、小組討論及頭腦風(fēng)暴等方式制訂護(hù)理干預(yù)方法。初稿完成后,咨詢省內(nèi)外16名三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理專家和護(hù)理管理專家,對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修改完善形成終稿。專家的工作年限為(17.73±3.62)年,其中正高級(jí)職稱7人、副高級(jí)職稱5人、中級(jí)職稱4人。

1.2.3 實(shí)施

1.2.3.1 手術(shù)前(準(zhǔn)備期)

手術(shù)室護(hù)士接病人時(shí)在病房與病房護(hù)士在床邊檢查病人皮膚情況;手術(shù)室與病房護(hù)士一起確認(rèn)手術(shù)體位,根據(jù)病人情況及手術(shù)需要由病房護(hù)士準(zhǔn)備合適規(guī)格的減壓敷料入手術(shù)室,手術(shù)室與病房護(hù)士雙方確認(rèn)無(wú)誤后簽名;對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具、預(yù)防措施和體位安置培訓(xùn)并考核。

1.2.3.2 手術(shù)中(實(shí)施期)

1)預(yù)防性敷料使用:巡回護(hù)士與器械護(hù)士術(shù)前評(píng)估、確認(rèn)病人皮膚情況;巡回護(hù)士與器械護(hù)士按照手術(shù)的具體情況與病人情況客觀評(píng)價(jià)IAPI風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素,共同填寫(xiě)病人術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)單;根據(jù)手術(shù)體位采取減壓敷料放置于病人受壓部位,預(yù)防IAPI。2)搬運(yùn)翻身:至少4名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搬運(yùn)翻身,其中1名麻醉醫(yī)生保護(hù)氣管插管與頭部;巡回護(hù)士確認(rèn)設(shè)備,麻醉醫(yī)生下達(dá)指令,實(shí)施軸線翻身,團(tuán)隊(duì)保持同步;確保病人床單平整、干燥。3)預(yù)防低體溫:巡回護(hù)士采取綜合保溫措施,術(shù)前提高室溫、液體輸注前加溫;術(shù)中采用電動(dòng)加溫儀為病人保暖。4)體位安置:俯臥位放置時(shí)固定麻醉氣管導(dǎo)管,避免對(duì)面部皮膚造成壓力;使用頭墊或頭架將病人頭部置于中立位置,胸腰椎手術(shù)時(shí)上肢置于頭部?jī)蓚?cè);頸椎手術(shù)時(shí)上肢置于身體兩側(cè),布單包裹;以額、頰、下頜骨為頭部受力點(diǎn),胸前、肋骨兩側(cè)、髂前上棘、恥骨聯(lián)合為軀干受力點(diǎn),懸空胸腹部;手術(shù)體位安置后檢查擺放位置,避免局部受壓。5)術(shù)中監(jiān)管:與手術(shù)醫(yī)生溝通,手術(shù)允許情況下每2 h將手術(shù)床以3°～5°的幅度進(jìn)行輕微轉(zhuǎn)動(dòng),對(duì)持續(xù)受壓的部位進(jìn)行減壓;對(duì)醫(yī)生無(wú)意識(shí)擠壓病人的行為加以提醒與制止;在手術(shù)中變換體位時(shí)再次確認(rèn)支撐物相應(yīng)位置,避免支撐物意外移動(dòng)造成傷害。

1.2.3.3 手術(shù)后(適應(yīng)期)

1)交接記錄:手術(shù)室護(hù)士施行手術(shù)后檢查皮膚及交接流程;在手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生幫助下,通過(guò)敷料進(jìn)行減壓,同時(shí)檢查病人受壓的皮膚情形;巡回護(hù)士及器械護(hù)士一起確認(rèn)受壓部位情況;填寫(xiě)記錄護(hù)理表,評(píng)價(jià)病人風(fēng)險(xiǎn)且記錄相關(guān)情況;如發(fā)生壓力性損傷,手術(shù)室護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并填相應(yīng)報(bào)告單,護(hù)士長(zhǎng)在24 h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部。2)健康教育:圍術(shù)期鼓勵(lì)實(shí)施病人或家屬參與個(gè)體化壓力性損傷預(yù)防方案的制訂。3)質(zhì)量監(jiān)控:如發(fā)生壓力性損傷手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士及時(shí)溝通、交流,共同確認(rèn)皮膚情況且制訂護(hù)理措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前壓力性損傷情況

采用高興蓮等[13]編制的術(shù)前壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià),本研究選取術(shù)前壓力性損傷危險(xiǎn)因素包括麻醉分級(jí)、體質(zhì)指數(shù)、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動(dòng)、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、糖尿病。術(shù)前評(píng)估>14分為高風(fēng)險(xiǎn)病人,9～14分為中風(fēng)險(xiǎn)病人,<9分為低風(fēng)險(xiǎn)病人。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.648。

1.3.2 壓力性損傷發(fā)生率

由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？平M長(zhǎng)根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓力性損傷顧問(wèn)組2016最新版定義[14]對(duì)術(shù)中獲得性壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估,術(shù)后隨訪,觀察記錄術(shù)后72 h內(nèi)受壓部位皮膚情況,并計(jì)算壓力性損傷發(fā)生率。

1.3.3 護(hù)士壓力性損傷管理自我效能

采用侯夢(mèng)曉等[15]漢化修訂的中文版護(hù)士壓力性損傷管理自我效能感量表進(jìn)行測(cè)量,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.967,包含評(píng)估(2個(gè)條目)、計(jì)劃(2個(gè)條目)、管理(2個(gè)條目)及決策(4個(gè)條目)4個(gè)維度,共10個(gè)條目。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“無(wú)法做到”到“完全能做到”計(jì)1～5分,總分10～50分,得分越高表示護(hù)士壓力性損傷管理自我效能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)前壓力性損傷評(píng)分及發(fā)生率比較

表2 干預(yù)前后護(hù)士壓力性損傷管理自我效能評(píng)分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理能降低骨科俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理實(shí)施后,觀察組病人壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理的實(shí)施可較大程度減少骨科俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生,與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致。究其原因:骨科俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生的因素較多,涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié),以往的干預(yù)措施大多是單一的或針對(duì)某一時(shí)間點(diǎn),忽視了動(dòng)態(tài)、全局性因素,效果不佳,本方法從骨科俯臥位手術(shù)病人術(shù)前評(píng)估開(kāi)始,直至術(shù)后3 d一直由手術(shù)室護(hù)士聯(lián)合病房護(hù)士實(shí)行連續(xù)性護(hù)理,動(dòng)態(tài)兼顧,包括評(píng)估、培訓(xùn)考核、預(yù)防性敷料使用、搬運(yùn)翻身、預(yù)防低體溫、體位安置、術(shù)中監(jiān)管、交接記錄、健康教育及質(zhì)量監(jiān)控等,提高了手術(shù)室護(hù)士預(yù)防壓力性損傷執(zhí)行率;對(duì)骨科俯臥位手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、落實(shí)干預(yù)措施、術(shù)后與病房護(hù)士延續(xù)管理,使該策略形成環(huán)環(huán)相扣、密不可分的整體,既保證干預(yù)的有效性,又保證各個(gè)環(huán)節(jié)之間的連續(xù)性,實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)病人縱向、橫向管理。

3.2 基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理能提升手術(shù)室護(hù)士壓力性損傷管理自我效能

手術(shù)室護(hù)士是病人術(shù)中壓力性損傷管理的主要責(zé)任者,在壓力性損傷管理過(guò)程中起著非常重要的作用[18-19],自我效能是衡量手術(shù)室護(hù)士壓力損傷管理能力的重要指標(biāo)[20],護(hù)士壓力損傷管理的自我效能可以預(yù)測(cè)病人的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,通過(guò)基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理干預(yù)后手術(shù)室護(hù)士壓力性損傷管理自我效能感各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前(P<0.05),說(shuō)明基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理能提升手術(shù)室護(hù)士壓力性損傷管理自我效能感。分析原因,本研究基于時(shí)機(jī)理論、專家函詢,在前期研究結(jié)果基礎(chǔ)上[21],制訂并實(shí)施骨科俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷動(dòng)態(tài)管理方案,術(shù)前主要是加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓力性損傷培訓(xùn)、評(píng)估,術(shù)中加強(qiáng)干預(yù)措施的落實(shí)率,術(shù)后加強(qiáng)與病房護(hù)士溝通與交流,提升了手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓力性損傷評(píng)估、計(jì)劃、管理和決策的自我效能感。

4 小結(jié)

基于時(shí)機(jī)理論的壓力性損傷管理可有效降低骨科俯臥位手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生率,提升手術(shù)室護(hù)士壓力性損傷管理自我效能。但本研究?jī)H對(duì)一家醫(yī)院的骨科俯臥位手術(shù)病人進(jìn)行干預(yù),樣本范圍小。未來(lái),將擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步完善干預(yù)方案;同時(shí),多學(xué)科之間加強(qiáng)協(xié)作,完善各學(xué)科在壓力性損傷管理執(zhí)行中的同質(zhì)化。