公立醫(yī)院預(yù)算績效管理問題與對策

楊勝

公立醫(yī)院預(yù)算管理工作質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)作及各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。近年來，國家不斷加大對行政事業(yè)單位預(yù)算管理工作的關(guān)注力度，以提高行政事業(yè)單位預(yù)算管理績效水平。這不僅是為了保證財(cái)政預(yù)算能夠得到更加有效的執(zhí)行，保證財(cái)政預(yù)算的安全合理使用，同時(shí)也是為了切實(shí)推進(jìn)行政事業(yè)單位高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的主要推動(dòng)力，肩負(fù)著保障我國公民基本醫(yī)療與健康權(quán)益的重要職責(zé)，更需要在新時(shí)期背景下進(jìn)一步提高自身的預(yù)算管理工作水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)院的運(yùn)營質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)工作整體質(zhì)量。本文分析了公立醫(yī)院新時(shí)期背景下的預(yù)算績效管理新要求，總結(jié)了目前公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作存在的突出問題，并就如何提高公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作水平提出建議。

提高預(yù)算績效管理工作水平一方面能夠切實(shí)幫助公立醫(yī)院更好地對有限的醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化配置，全面推動(dòng)公立醫(yī)院各項(xiàng)管理工作及醫(yī)療服務(wù)工作的有序開展。同時(shí)，作為預(yù)算管理單位，公立醫(yī)院切實(shí)加強(qiáng)預(yù)算管理，提高預(yù)算績效管理質(zhì)量，也能夠有效減輕國家在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的財(cái)政預(yù)算壓力。因此，加強(qiáng)預(yù)算管理一直以來都是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要工作，并在醫(yī)療體制改革過程中被始終放在突出位置。在新經(jīng)濟(jì)發(fā)展背景下，公立醫(yī)院財(cái)政預(yù)算需求與財(cái)政預(yù)算供給之間的矛盾日益凸顯，公立醫(yī)院更需要立足新時(shí)期背景下自身所處環(huán)境與所肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任和使命，準(zhǔn)確把握新時(shí)期對公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作提出的新要求，從而更好地改革與優(yōu)化預(yù)算績效管理工作。

一、新時(shí)期公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的新要求

（一）適應(yīng)醫(yī)改大環(huán)境，提升醫(yī)院競爭力

“看病難、看病貴”一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作開展過程中面臨的突出問題，一方面國家不斷加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)、藥品價(jià)格混亂的整頓，另一方面仍有為數(shù)眾多的病患及家屬受困于尋醫(yī)問診所帶來的沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。我國2009年開啟新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，時(shí)至今日，雖然已經(jīng)在諸多方面顯現(xiàn)出改革成效，但仍然尚未從根本上緩解“看病難、看病貴”這一基本矛盾。為此，國家持續(xù)加大改革力度，在醫(yī)療衛(wèi)生市場引入競爭機(jī)制，用良性競爭迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自身的服務(wù)、收費(fèi)等問題進(jìn)行深度整改。而在這一過程中，公立醫(yī)院更是陷入了財(cái)政預(yù)算需求與供給矛盾和自身整改與適應(yīng)市場需求的雙重矛盾中。如何推動(dòng)醫(yī)院良性發(fā)展，如何充分利用有限的財(cái)政預(yù)算做好各方工作以提升醫(yī)院的市場綜合競爭力，成為新時(shí)期公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作面臨的主要問題。

（二）幫助醫(yī)院快速適應(yīng)DRG支付改革

DRG支付改革，簡單來說就是醫(yī)保支付分級制度改革。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)?；鹗且曰颊邽閷ο髮ζ渌徺I的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付。DRG支付改革則不再以具體的患者為對象進(jìn)行支付，而是以病種及相應(yīng)的治療費(fèi)用為價(jià)格核算對象，將相同病例或相似病例劃分為同組DRG病例，醫(yī)療基金以此為依據(jù)對同組DRG病例進(jìn)行相同數(shù)額的打包支付，而不再考慮具體病患的具體治療進(jìn)程及情況。DRG支付方式改革能夠幫助病患及家屬在就診之初就充分明確治療項(xiàng)目及最終醫(yī)療費(fèi)用總額，不僅大大減輕了病患及家屬的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，也進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了整個(gè)就醫(yī)過程的透明，降低了醫(yī)患矛盾發(fā)生的可能性。但DRG支付方式改革對于公立醫(yī)院而言，由于不再根據(jù)實(shí)際的治療進(jìn)程、醫(yī)療設(shè)備及藥品使用情況來核算具體診療費(fèi)用，這直接影響到了醫(yī)院的經(jīng)營收益和成本控制。因此，公立醫(yī)院預(yù)算績效管理就必須以DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，倒推各環(huán)節(jié)的預(yù)算管理措施和管控目標(biāo)，以保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和有序經(jīng)營。

（三）幫助醫(yī)院有效適應(yīng)新政府會(huì)計(jì)制度

新政府會(huì)計(jì)制度的出臺，旨在進(jìn)一步統(tǒng)一與規(guī)范行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則及相關(guān)流程，加快我國政府會(huì)計(jì)制度與國際會(huì)計(jì)制度接軌速度。新政府會(huì)計(jì)制度將權(quán)責(zé)發(fā)生制引入行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算模式當(dāng)中并與現(xiàn)有的預(yù)算會(huì)計(jì)核算模式并行，形成了會(huì)計(jì)核算、會(huì)計(jì)報(bào)告雙軌道。在雙核算模式實(shí)施的背景下，對公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作也提出了提質(zhì)增效的新要求，公立醫(yī)院預(yù)算績效管理應(yīng)更加著眼于業(yè)財(cái)融合與業(yè)財(cái)一體化相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)提升資金使用效率，加強(qiáng)對成本管控各環(huán)節(jié)、各流程的動(dòng)態(tài)化監(jiān)督與全面監(jiān)控。

（四）幫助醫(yī)院更好地應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件

應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件是公立醫(yī)院職責(zé)之一，即在突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件發(fā)生之時(shí)快速查明原因，尋找有效對策，積極進(jìn)行施救，以保證最大限度降低突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件對人民大眾生命健康及財(cái)產(chǎn)造成的影響和威脅，最大限度維護(hù)社會(huì)的秩序與穩(wěn)定。一直以來我國的突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件雖然時(shí)有發(fā)生，但危害性較弱，波及面也相對較小。因此，并未引起部分公立醫(yī)院的足夠重視并有針對性地加強(qiáng)此項(xiàng)工作。但2020年新冠疫情的暴發(fā)和全球肆虐以及后續(xù)造成的巨大危害，將突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件的防控重要性提到了前所未有的高度。我國政府也進(jìn)一步要求公立醫(yī)院提高對此方面工作的關(guān)注度。為此，公立醫(yī)院預(yù)算績效管理也必須將如何有效應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件做好日常預(yù)算管理等一系列工作，作為當(dāng)前及今后預(yù)算績效管理的重要工作目標(biāo)之一。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作現(xiàn)狀及突出問題

（一）預(yù)算績效目標(biāo)與公立醫(yī)院實(shí)際需求脫節(jié)

公立醫(yī)院預(yù)算績效管理是保證公立醫(yī)院有序運(yùn)營以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)的重要保障性管理工作。因此，公立醫(yī)院預(yù)算績效管理從目標(biāo)到內(nèi)容都應(yīng)當(dāng)充分兼顧醫(yī)院在財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、發(fā)展等多方面的目標(biāo)。然而在實(shí)際工作當(dāng)中，大多數(shù)公立醫(yī)院由于受制于財(cái)政預(yù)算管理要求，自身缺乏主觀能動(dòng)性與創(chuàng)新精神，在多數(shù)情況下將預(yù)算績效管理的重心放在了如何最大限度節(jié)省財(cái)政預(yù)算、避免出現(xiàn)超支情況等方面，預(yù)算績效管理目標(biāo)也多局限于具體醫(yī)療服務(wù)支出、藥品支出、醫(yī)療設(shè)備與器械支出與保養(yǎng)等方面，較少關(guān)注業(yè)務(wù)發(fā)展層面的預(yù)算管理及相關(guān)績效目標(biāo)的制定。同時(shí)，由于大多數(shù)公立醫(yī)院長期存在著財(cái)政預(yù)算無法滿足醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營及醫(yī)療服務(wù)需求的客觀矛盾，所以許多醫(yī)院在預(yù)算績效管理目標(biāo)制定上也更傾向于當(dāng)下與眼前的預(yù)算控制，而沒有在預(yù)算績效目標(biāo)的確定上充分結(jié)合公立醫(yī)院自身的長遠(yuǎn)發(fā)展及戰(zhàn)略規(guī)劃，從而導(dǎo)致預(yù)算績效管理目標(biāo)在許多時(shí)候無法發(fā)揮出促進(jìn)企業(yè)當(dāng)前及未來長遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成的積極作用，表現(xiàn)出績效目標(biāo)與公立醫(yī)院實(shí)際發(fā)展需求相脫節(jié)。

（二）預(yù)算績效管理過程監(jiān)控不到位

預(yù)算績效管理不僅僅是要做好預(yù)算編制及內(nèi)容設(shè)計(jì)，要想實(shí)現(xiàn)預(yù)算績效管理目標(biāo)更重要的是加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行過程的實(shí)時(shí)監(jiān)督與修正，以保證最終目標(biāo)能夠有效實(shí)現(xiàn)。但是在實(shí)際工作當(dāng)中，許多公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者與決策者由于受到公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理固化思維的影響，在財(cái)務(wù)管理上相對被動(dòng)和消極，同時(shí)也受到外部市場競爭的影響，將更多精力與注意力放在了業(yè)務(wù)推進(jìn)方面，從而放松了對預(yù)算管理執(zhí)行過程的監(jiān)督，往往只在年終結(jié)算時(shí)進(jìn)行反思與總結(jié)。缺乏對預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)管，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算績效管理未能真正起到提升公立醫(yī)院預(yù)算管理工作質(zhì)量的目的。

（三）預(yù)算績效考核與結(jié)果應(yīng)用實(shí)效性不強(qiáng)

績效評價(jià)是績效管理的最重要環(huán)節(jié)，績效評價(jià)結(jié)果不僅能夠充分反映公立醫(yī)院當(dāng)前預(yù)算績效管理工作的實(shí)際情況、可能存在的問題，同時(shí)也能夠幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及決策者適時(shí)調(diào)整管理方法和管理內(nèi)容，不斷推動(dòng)公立醫(yī)院預(yù)算管理水平持續(xù)提升。但是在實(shí)際工作開展過程中，績效考核與評價(jià)結(jié)果應(yīng)用在績效考核過程中，許多醫(yī)院由于缺乏正確觀念或?qū)I(yè)知識，往往采用一刀切的方式制定考核指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，忽視了管理部門與業(yè)務(wù)科室在專業(yè)難度、績效側(cè)重點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)等級方面的差異性，從而導(dǎo)致考核結(jié)果有失公允。同時(shí)，在考核結(jié)果應(yīng)用方面，許多公立醫(yī)院側(cè)重于對出現(xiàn)問題的科室及人員進(jìn)行處罰以及對查處的問題進(jìn)行整改，卻忽視了對績效優(yōu)異科室與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行物質(zhì)與精神層面的正向激勵(lì)，長此以往，難免引起中層管理人員以及一線醫(yī)務(wù)人員對績效管理、績效考核工作的抵觸，進(jìn)而產(chǎn)生懈怠與消極情緒。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理優(yōu)化措施

（一）科學(xué)制定預(yù)算績效管理目標(biāo)

公立醫(yī)院作為非盈利公益屬性的醫(yī)療事業(yè)單位和預(yù)算管理單位，在預(yù)算管理與執(zhí)行方面既要考慮到醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)發(fā)展，同時(shí)也需要兼顧對財(cái)政預(yù)算的安全管理與實(shí)現(xiàn)其使用效益最大化。因此，在預(yù)算績效管理目標(biāo)的制定上，要兼顧醫(yī)院發(fā)展與財(cái)政預(yù)算管理兩方面的目標(biāo)。第一，要充分重視可量化指標(biāo)的重要性，可量化指標(biāo)占比足夠多才能夠獲得盡可能真實(shí)有效的評價(jià)結(jié)果。同時(shí)，可量化指標(biāo)也更有利于指標(biāo)數(shù)值的進(jìn)一步拆分和執(zhí)行，進(jìn)而保證預(yù)算績效管理目標(biāo)能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)。第二，在預(yù)算績效管理目標(biāo)制定過程中，要立足公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)職能，切忌將財(cái)務(wù)目標(biāo)置于服務(wù)目標(biāo)和公立醫(yī)院社會(huì)職能之上。只有在充分保證公立醫(yī)院的社會(huì)公益屬性和服務(wù)屬性基礎(chǔ)之上兼顧財(cái)務(wù)目標(biāo)，才能夠避免公立醫(yī)院盲目追求經(jīng)濟(jì)效益而無視自身職責(zé)，偏離公立醫(yī)院的宗旨。第三，在將國家政策、醫(yī)改政策以及醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)及規(guī)劃充分融合的基礎(chǔ)之上進(jìn)行預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)計(jì)與制定，從而避免目標(biāo)的短視與局限性，提高預(yù)算績效管理目標(biāo)對醫(yī)院政策執(zhí)行以及長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃落實(shí)的推進(jìn)和保障力度，切實(shí)發(fā)揮預(yù)算績效管理工作的職能與作用。

（二）實(shí)現(xiàn)預(yù)算績效動(dòng)態(tài)化全過程監(jiān)控

預(yù)算績效管理工作的開展不僅僅只是績效考核評價(jià)這一個(gè)方面，考核評價(jià)能夠獲得績效管理工作開展的結(jié)果，而無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對預(yù)算執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的問題與風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)預(yù)算績效管理動(dòng)態(tài)化全過程監(jiān)控顯得尤為重要，這也是提升公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作質(zhì)量的關(guān)鍵性一步。首先，醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)充分明確監(jiān)督、執(zhí)行、考核三方主體，并將其融合為一個(gè)統(tǒng)一整體。其次，將年度績效考核工作分解為階段性、常態(tài)化監(jiān)督與考核工作，提高對預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)督與約束力度。對日常管理與監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因并研究應(yīng)對策略，避免潛在風(fēng)險(xiǎn)及問題的進(jìn)一步擴(kuò)大。同時(shí)，過程監(jiān)控也能夠充分保證預(yù)算績效管理目標(biāo)不會(huì)偏離既定方向，最大化保證目標(biāo)的貫徹執(zhí)行。最后，將監(jiān)督、審計(jì)等監(jiān)督工作充分嵌入醫(yī)院日常管理與醫(yī)療服務(wù)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，實(shí)時(shí)把握預(yù)算執(zhí)行情況，實(shí)時(shí)排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)問責(zé)相關(guān)責(zé)任人，進(jìn)一步提高預(yù)算績效管理工作的執(zhí)行質(zhì)量，盡量避免“亡羊補(bǔ)牢”。

（三）優(yōu)化評價(jià)方法，確保公正客觀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算績效管理考核評價(jià)切忌一刀切，應(yīng)當(dāng)充分考慮到管理部門與業(yè)務(wù)部門以及臨床等不同部門的具體情況，對各部門的專業(yè)度、技術(shù)性、風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)等進(jìn)行充分的調(diào)研分析，針對不同部門和不同科室制定更具針對性的考核內(nèi)容、指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，避免不同性質(zhì)、不同職能的部門采用同一套考核方法而導(dǎo)致不公平現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)，要充分了解各科室、部門的特征，找到各自的管理賦能點(diǎn)，進(jìn)行有針對性的強(qiáng)化與激勵(lì)，如后勤保障部門應(yīng)側(cè)重管理工作效率，臨床科室應(yīng)側(cè)重疾病診療及醫(yī)療設(shè)備與藥品成本控制等，進(jìn)而在保證公平公正的基礎(chǔ)之上，最大限度提升各部門及業(yè)務(wù)科室的預(yù)算管理績效。

（四）重視預(yù)算績效考核評價(jià)結(jié)果的深度應(yīng)用

公立醫(yī)院預(yù)算績效考核評價(jià)結(jié)果不僅僅反映當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算績效管理執(zhí)行情況，同時(shí)更是推動(dòng)績效管理水平提升的重要參考。公立醫(yī)院預(yù)算績效管理應(yīng)當(dāng)充分重視其結(jié)果的深度應(yīng)用，通過限期整改、積極問責(zé)、均衡獎(jiǎng)懲等手段，充分落實(shí)問題整改工作，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展與財(cái)政預(yù)算管理平衡等多方面工作目標(biāo)，不斷提升公立醫(yī)院預(yù)算管理工作水平。

結(jié)語：

為了提升公立醫(yī)院在新時(shí)期的預(yù)算績效管理工作質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從科學(xué)制定預(yù)算績效管理目標(biāo)、切實(shí)加強(qiáng)預(yù)算績效管理全程監(jiān)控、優(yōu)化預(yù)算績效考核機(jī)制以及重視績效評價(jià)結(jié)果深度應(yīng)用等多個(gè)方面開展具體工作，以達(dá)到切實(shí)提升公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作整體質(zhì)量的目的。