城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌對我國居民醫(yī)療費用支出和健康狀況的影響

甘曉成，姚 嬌，蔡瑤瑤

1新疆大學政治與公共管理學院，新疆烏魯木齊，830046；2新疆大學國家安全研究省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，新疆烏魯木齊，830046；3 北京航空航天大學社會保障研究中心，北京，100190

黨的二十大報告明確提出,要擴大社會保險覆蓋面,健全基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險籌資和待遇調整機制,推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌。這意味以省為單位的醫(yī)保統(tǒng)籌將成為未來醫(yī)保改革的重要目標。根據2020年2月25日發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌是指醫(yī)療保險在省域內通過實行“六統(tǒng)一”的管理模式(統(tǒng)一政策覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資機制、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一支付方式、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)),保障醫(yī)?；鸢踩\行。2022年,國家醫(yī)保局會同財政部、稅務總局發(fā)布了《關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》,強調要按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的水平,穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展,縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距,提高醫(yī)療服務利用率,改善居民健康水平的重要制度[1],是緩解因病致貧、因病返貧的有效路徑[2]。相較于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基金結余較少,參保群體間的互助共濟能力更弱,這不僅不利于“大數法則”效應的發(fā)揮,相反可能會帶來逆向調節(jié)問題[3]。通過提高統(tǒng)籌層次提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金共濟能力與緩解醫(yī)保基金失衡迫在眉睫。

目前學者們主要是從醫(yī)療費用支出和居民健康等方面對醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌政策效果進行評價。在醫(yī)療費用支出方面,部分學者認為醫(yī)保省級統(tǒng)籌降低了市縣級政府醫(yī)保基金的監(jiān)管力度,放縱參保人不合理使用醫(yī)療資源,導致門診費用和住院費用顯著上漲,自付費用增加[2-3];也有學者認為受醫(yī)?？刭M機制的影響,統(tǒng)籌層次的提高短期內對醫(yī)療費用支出沒有影響[4-5]。在健康影響方面,大部分學者認為統(tǒng)籌層次的提高會引導居民合理使用醫(yī)療服務,促進身體狀況的改善[6-7];但也有學者認為省級統(tǒng)籌雖然提高了個體對醫(yī)療服務的利用,卻未顯著改善健康水平[8]。由此可見,關于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提高是否會降低居民醫(yī)療費用支出和改善他們的健康狀況學者們還未達成共識。在醫(yī)療保險的政策效應方面,仍有以下幾個問題值得進一步研究:在研究對象方面,很少有學者將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌、醫(yī)療費用支出和健康狀況納入同一個框架分析;在研究方法方面,鮮有運用漸進雙重差分法來研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌對于居民醫(yī)療費用和健康狀況的政策凈效應。因此,鑒于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保群體的脆弱性與制度的風險性等多方因素,本研究從以下兩個方面進行深入探究。①以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為研究對象,實證分析醫(yī)療費用支出和健康狀況變化情況。②為了避免因為遺漏變量和逆向因果關系產生的內生性問題,運用漸進雙重差分法驗證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費用和健康狀況的影響,以期為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌的深入推進提供進一步參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據主要來源于2016、2018和2020年中國家庭追蹤調查(China family panel studies,CFPS)數據庫,該數據由北京大學中國社會科學調查中心于2010年,在全國25個省/市/自治區(qū)正式實施基線調查,2016年覆蓋了全國31個省級行政區(qū)(不含港、澳、臺),目前更新到2020年[9]。本研究使用CFPS數據,主要出于3方面考慮。①CFPS是追蹤數據,調查對象穩(wěn)定,所獲得的研究數據相對可靠。②該數據從2016年開始涵蓋了全國31個省級行政區(qū),研究樣本更加全面。③CFPS提供了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參與情況、醫(yī)療費用、人口學變量、收入水平和健康狀況等相關指標數據。根據研究對象選取參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個體,再將非平衡面板數據轉化為平衡面板數據,共獲得2847個樣本觀測值。

1.2 研究方法

由于各地區(qū)實現省級統(tǒng)籌的時間存在差異,為了評估城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用支出和健康狀況凈影響,根據已有文獻的研究[10],采用漸進雙重差分法,將全部樣本分為兩組,第一組是已經實現省級統(tǒng)籌的處理組,第二組是還未實現省級統(tǒng)籌的控制組,根據政策實施前后時間進行第一次差分得到變化量,可以消除個體不隨時間變化的異質性,再對兩組變化量進行第二次差分來消除個體隨時間、宏觀經濟、其他政策和隨機干擾因素變化的增量,最終得到政策的凈效應[11],構建如下模型。

ln(yimt)=β0+β1Policyimt+φXimt+μm+θt+εimt

(1)

其中,i、m、t分別代表居民、省份和時間,被解釋變量ln(yimt)表示在m省份的個體i第t年醫(yī)療費用支出的對數,核心解釋變量Policyimt含義為如果個體i所在的省份m在第t年實現了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌,那么在t年及之后的年份中Policyimt取值為1,否則為0,β1為核心解釋變量的系數,即處理組前后變化與控制組前后變化差,若測算后β1為正值且P<0.05,那么說明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌顯著增加了醫(yī)療費用支出;若β1為負值且P<0.05,說明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌顯著降低了醫(yī)療費用支出。Ximt為控制變量組,包括人口學變量、社會經濟變量和健康變量等,φ為控制變量的估計系數。μm表示省份固定效應,θt表示時間固定效應,εimt表示隨機擾動項,β0為常數項。

基準回歸結果穩(wěn)健的前提條件是未參加省級統(tǒng)籌的控制組和參加省級統(tǒng)籌實驗組在省級統(tǒng)籌前醫(yī)療費用變化滿足平行趨勢假設,故采用事件研究法驗證,研究政策的動態(tài)效應,構建模型(2)。

(2)

Dkimt表示各省實現省級統(tǒng)籌的虛擬變量,假設個體i所在的省份m實施省級統(tǒng)籌的時間為si年,令k=t-si,當k=-2或0時,Dkimt=0;k=2或4時,Dkimt=1。αk是系數,通過觀察系數變化來判斷政策前后醫(yī)療費用支出的變化趨勢。

居民的參保行為并非隨機形成,而是會受到其他因素的影響,為了克服選擇性偏差帶來的內生性問題[12],得到更加準確的政策凈效應,本研究使用了PSM-DID方法,運用最近相鄰匹配,將實現省級統(tǒng)籌的省份作為處理組,還未實現的作為控制組,對生成的匹配結果再進行差分,構建模型(3)。

(3)

為了進一步研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌對健康狀況的影響,以自評健康和健康變化為被解釋變量、是否實現省級統(tǒng)籌為解釋變量,加入控制變量,構建模型(4)。

Healthimt=α0+α1Policyimt+δWimt+μm+θt+εimt

(4)

被解釋變量Healthimt表示在m省份的個體i第t年的健康情況,選擇問卷中的自評健康和健康變化情況衡量。Wimt為控制變量包括人口學變量、社會經濟變量,其他變量含義與模型(1)相同。

1.3 變量選取

1.3.1 被解釋變量。被解釋變量為居民的各項醫(yī)療費用支出,根據李銳等學者的研究[13],選擇住院費用、門診費用和個人自費來衡量醫(yī)療費用支出。在問卷中分別對應:過去12個月,包含已報銷和預計可報銷的部分,住院總共花費的金額;由于傷病總共還花費的金額;自家直接支付的金額。為了消除數據異方差問題,對3種醫(yī)療費用數據取對數和縮尾處理。

1.3.2 解釋變量。解釋變量為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是否實現省級統(tǒng)籌。根據各省(自治區(qū)、直轄市)公布的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌政策文件中政策實施時間與問卷統(tǒng)計時間做對比,若該政策實施時間早于問卷調查時間,將當年及之后年份的變量均賦值為1(若在下半年實施省級統(tǒng)籌政策,當年賦值為0,下一年及其以后年份賦值為1),若沒有實現省級統(tǒng)籌則將變量賦值為0。

1.3.3 控制變量。為避免遺漏變量,參照張鑫和趙苑達的研究[6],選取了人口學變量:年齡、性別、戶口狀況、受教育程度、婚姻狀況,社會經濟狀況:收入水平,健康變量:自評健康和健康變化情況作為控制變量納入模型。具體設定如下:年齡由填調查問卷的時間減去受訪者出生年月得到;性別:女=1,男=2;戶口狀況:農業(yè)=1,非農業(yè)=0;受教育水平:文盲/半文盲=0、小學=1、初中=2、高中(包括中專、技校和職高)=3、本科(包括大專)=4、研究生(碩士、博士)=5;婚姻狀況:未婚、離婚、喪偶=1,同居、有配偶(在婚)=2;收入水平取過去12個月稅后月收入的對數(已退休的視每月領取的養(yǎng)老保險金為月收入);將自評健康狀況由好到壞設為1-5檔;健康狀況變化情況選擇問卷中:覺得自己的健康狀況和一年前比較,更好=1,沒有變化=2,更差=3。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

在篩選的2847個樣本中,男性有1393人(48.93%),女性有1454人(51.07%)。學歷是文盲/半文盲的人近1/2,約1460人,小學的有785人(27.57%),初中和高中的人有599人(21.04%),本科/大專的僅有3人(0.11%)。婚姻狀況為在婚的有1233人(43.31%),不在婚的有1614人(56.69%)。月收入的中位數為1005元,較大四分位數為2002元,大于10000元的僅有146人(5.1%)。城鄉(xiāng)居民住院費用、門診費用和自付費用的均值分別為2053元、1698元和2367元,最大值分別為4萬、2萬和3萬元。在自評健康方面,健康狀況一般及其以上的有2014人(71.09%),不健康的有823人(28.91%)。與上一年相比健康變化情況方面,沒有變化或變得更好的有1485人(52.16%),變得更差的有1362人(47.84%)。

2.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用支出的影響

使用公式1分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌對住院費用、門診費用和自付費用的影響,如表1所示,模型1-6都加入了時間固定效應和省份固定效應。模型1、3、5是沒有加入控制變量的基準回歸結果,模型2、4、6加入了控制變量的基準回歸結果。在住院費用方面,加入控制變量回歸系數為-0.589,P<0.01,該政策在1%的顯著性水平上降低了住院費用。在門診費用方面,回歸系數為-1.321,P<0.01,無論是否加入控制變量,該政策均在1%的顯著性水平上降低了門診費用。在自付費用方面,加入控制變量后回歸系數為1.975,P<0.01,該政策在1%的顯著性水平上增加了居民的自付費用。

表1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用支出的回歸模型

2.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用支出影響的穩(wěn)健性

2.3.1 平行趨勢與動態(tài)效應檢驗。圖1、圖2、圖3分別表示省級統(tǒng)籌前后住院費用,門診費用、自付費用的政策動態(tài)效應。橫軸中0表示政策實施當年,-2表示政策實施前2年,2和4表示政策實施2年后和4年后。圖1-3顯示在政策實施前兩年置信區(qū)(95%)間都經過0,平行趨勢假設成立,控制組和實驗組在省級統(tǒng)籌前無差異。實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌后,置信區(qū)間經過系數等于0的水平線,表明政策效應滯后。從政策動態(tài)效應來看,住院費用在政策實施當期升高但系數為負,在第2、第4年系數逐漸為正,說明省級統(tǒng)籌幾年后住院費用呈現出先下降再上升的趨勢;門診費用在政策實施當年和第2年都呈現下降的趨勢,在第4年開始上升;自付費用在政策實施當年和第2年都有顯著的下降趨勢,在第4年開始上升。

圖1 住院費用政策前后平行趨勢檢驗情況

圖2 門診費用政策前后平行趨勢檢驗情況

圖3 自付費用政策前后平行趨勢檢驗情況

2.3.2 傾向得分匹配。匹配結果顯示共有2240個樣本在共同支撐域內,為了確保匹配結果的可靠性,本研究進行了平衡性檢驗,以住院費用為例(其他變量類似),結果如圖4顯示,所有變量的標準化偏差在匹配之后均縮小到10%以內,說明匹配后處理組和控制組之間樣本差異基本消除,匹配效果較好。用匹配后的結果進行雙重差分發(fā)現,省級統(tǒng)籌對于住院費用和門診費用的回歸系數分別為-0.632和-1.038,P<0.05,說明該政策的實施與居民的住院費用和門診費用支出呈現負相關關系,與基準回歸結果基本符合。這一政策對于自付費用的回歸系數為1.911,0.05

圖4 PSM平衡性檢驗的變量標準差偏差情況

表2 PSM-DID估計結果

2.4 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌對健康狀況的影響

如表3所示,實現省級統(tǒng)籌的樣本自評健康和健康變化的回歸系數分別為-1.559和-0.495,P<0.01,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌對于居民自評健康和健康狀況在1%的顯著性水平上呈現負相關關系。

表3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌對健康狀況的影響

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌降低了居民的門診費用和住院費用

結果顯示,省級統(tǒng)籌政策實施降低了居民的門診費用,出現這一結果可能有以下2個原因。①統(tǒng)一全省門診大病病種,擴大了門診大病保障范圍,打破了以往條塊分割的局面[14],這不僅提高了經濟欠發(fā)達地區(qū)居民的門診報銷比例,也減輕了異地就醫(yī)人群醫(yī)療費用負擔,促進了制度的公平性和普惠性[15]。②實現醫(yī)?；鹪诟蠓秶鷥鹊墓矟?為藥品談判提供了更好的制度環(huán)境,降低了準入目錄的藥品價格,患者的門診費用負擔明顯減輕[16]。

實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌后居民的住院費用下降,這一結論可以從兩個方面解釋。①政策實施提升了門診待遇水平,激勵輕癥患者先到門診就醫(yī),減少了逐利動機下定點醫(yī)療機構的“掛床住院”“分解住院”等現象,減少了住院費用支出[17]。②建立了全省統(tǒng)一的考核評價機制,把待遇支付、控費管理和基金監(jiān)管等執(zhí)行情況納入績效考核評價體系,落實了各個主體的監(jiān)督責任,有效控制各分統(tǒng)籌區(qū)居民住院費用上漲[8]。因此要持續(xù)推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌,緩解居民的醫(yī)療費用支出負擔,同時強化下級部門的管理監(jiān)督職責,預防過度使用醫(yī)療資源的風險[18]。

從國際經驗看,提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次有兩種方法,第一種是合并風險池以實現基金的統(tǒng)收統(tǒng)支;第二種是在風險池內引入風險調劑機制[19]。德國在2002年醫(yī)?；痫L險結構均等化方案改革經驗說明短期內擴大基金風險池比提高效率發(fā)揮的作用更大,但隨著時間的推移,這種優(yōu)勢將被抵消,還可能使得債務和繳款率螺旋式上升,最終導致增長基金“崩潰”[20],也就是說基金池并非越大越好,應該在統(tǒng)籌層次提高帶來的收益和道德風險帶來的損失之間找到平衡[21]。我國各省可以基于經濟發(fā)展水平和醫(yī)療保險基金使用情況,借鑒國際成熟經驗,設計適合本省的省級統(tǒng)籌政策。

3.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌政策實施4年后自付費用、門診費用和住院費用支出可能會升高

從政策動態(tài)效應來看,自付費用和門診費用在政策實施當年有下降趨勢,在政策實施4年后門診費用、住院費用和自付費用均有顯著上升趨勢。委托代理理論認為由于信息不充分(包括醫(yī)療領域),委托人(居民)無法做出判斷時會把決策權交給代理人(醫(yī)療機構)[22],而醫(yī)療機構為獲得更多報銷金額,會將更多的門診轉化為住院,增加居民住院費用支出。門診費用有上升趨勢的原因可能是隨著異地就醫(yī)限制打破[23],激發(fā)了居民的就醫(yī)需求,各分統(tǒng)籌區(qū)居民向醫(yī)療資源更加豐富的地方流動,門診費用支出增加。自付費用的變化趨勢可能是由于診療目錄和報銷政策在省級層面統(tǒng)一使得以前市級統(tǒng)籌不能報銷的費用,實現省級統(tǒng)籌后可以報銷,但也會使得原本不需要到更高級別醫(yī)院患者傾向于選擇醫(yī)療資源優(yōu)質的地區(qū)[24],導致自付費用迅速增加。黃小君等對海南省實施省級統(tǒng)籌后的醫(yī)?；鹉M運行,也發(fā)現若保持現有政策5年不變,隨著醫(yī)療需求增加和醫(yī)療費用不斷上漲,醫(yī)?；饘霈F當期收不抵支的風險[25]。因此要引導居民合理就醫(yī),繼續(xù)完善醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管和支付機制,明確政府間醫(yī)療保障事權、基金征繳和支出責任[23]。

3.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌顯著改善了居民的健康狀況

結果發(fā)現,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌提升了居民的自評健康。自評健康基于個體對自身生理和心理全方位的認識,它的提升意味著居民無論是身體健康還是心理健康都從該政策受益。這一結果與以往的研究結果類似[5],也符合“價值醫(yī)療”關注的醫(yī)療開支帶來的醫(yī)療效果提升精神[26]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》是新中國成立以來首次在國家層面提出的健康領域中長期戰(zhàn)略規(guī)劃,提出要把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,將促進健康的理念融入公共政策制定實施的全過程[27],城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌政策作為完善健康保障的重要手段,實現了居民健康的目的。這一研究結論也符合Grossman的健康需求理論[28],該理論認為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌對居民健康狀況的影響取決于健康投資(可以擴展為政策實施帶來更好的醫(yī)保待遇)和健康損耗的相對變化,作用路徑包括兩點。①省級統(tǒng)籌實現了“六統(tǒng)一”,擴大了醫(yī)保報銷范圍,城鄉(xiāng)居民享受到醫(yī)療服務水平提高,促進積極就醫(yī),健康狀況得到了改善[29]。②住院費用和門診費用支出減少,居民的住院意愿提升,減少了患病后不就診的行為,降低了對健康的損耗[30],這兩點都對健康狀況產生了正向的影響。因此,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌有助于引導居民有效就醫(yī),增加患者及時就醫(yī)的概率,緩解醫(yī)療服務利用的不平等,促進健康水平的提高。