我國東中西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率比較及影響路徑研究

孫 瑜，吳 爽，2

1華北理工大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，河北唐山，063210；2華北理工大學(xué)衛(wèi)生健康政策與管理研究中心，河北唐山，063210

醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率是人類健康發(fā)展的關(guān)鍵因素,是維護生命健康的基本保障[1]。合理的衛(wèi)生資源配置是推進醫(yī)療工作可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)環(huán)節(jié),對建設(shè)高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生體系具有重要的現(xiàn)實意義。黨的二十大報告提出,推進健康中國建設(shè),把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局。為更好地推進健康中國建設(shè),應(yīng)進一步改善醫(yī)療資源的可及性和供給能力,促進醫(yī)療資源的區(qū)域均衡布局[2]。隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深化,我國醫(yī)療資源配置的總體效率不斷提高,但區(qū)域間衛(wèi)生資源配置效率差異顯著的問題依然存在[3]。三甲醫(yī)院、高級衛(wèi)生技術(shù)人才等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多集中于東部沿海城市[4],東部地區(qū)的醫(yī)療規(guī)模大、服務(wù)能力強,而相對落后的中西部地區(qū),社會、經(jīng)濟以及人口等方面的劣勢造成醫(yī)療資源短缺、人才流失等問題[5],導(dǎo)致區(qū)域間衛(wèi)生資源配置效率差異顯著。

梳理已有文獻發(fā)現(xiàn),以往研究更傾向于從經(jīng)濟學(xué)的視角分析衛(wèi)生資源配置效率,多用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(data envelopment analysis,DEA)中的DEA-BCC 模型、DEA-Malmquist 指數(shù)以及構(gòu)建三階段模型對衛(wèi)生資源配置效率進行靜態(tài)和動態(tài)測算并且尋找外部影響因子[6-7]。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析技術(shù)在研究資源配置效率方面具有顯著優(yōu)勢,通過將DEA引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,模型可以直觀地反映衛(wèi)生資源的投入產(chǎn)出情況。衛(wèi)生資源利用效率不僅能體現(xiàn)提供醫(yī)療服務(wù)的效率,更是一項關(guān)乎社會民生的問題,它受到多個條件的共同影響。以往研究集中在單個或幾個因素對衛(wèi)生資源分配效率的影響上[8-9],缺乏對不同因素之間的協(xié)同效應(yīng)和驅(qū)動機制的分析,對影響衛(wèi)生資源配置效率組合途徑的研究較少。在此基礎(chǔ)上,本研究使用DEA-BCC模型來衡量東部、中部、西部以及各地區(qū)內(nèi)部省份衛(wèi)生資源配置效率,并使用模糊集定性比較分析法分析我國東中西部地區(qū)配置效率的組合路徑,為提高我國各地區(qū)衛(wèi)生資源配置的效率,合理有效地配置衛(wèi)生資源提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源與指標(biāo)選取

資料來源于國家統(tǒng)計局官方網(wǎng)站、《中國統(tǒng)計年鑒2022》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2022》,選取其中衛(wèi)生資源配置效率相關(guān)指標(biāo)以及人口、經(jīng)濟、社會等維度條件變量的原始數(shù)據(jù)。根據(jù)國家統(tǒng)計局標(biāo)準(zhǔn),將我國31個省、自治區(qū)和直轄市(不含香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣省)劃分為東、中、西三個地區(qū),其中東部地區(qū)11個省份包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南;中部地區(qū)8個省份包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南;西部地區(qū)12個省份包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆。指標(biāo)選取情況如下。

1.1.1 結(jié)果變量。以衛(wèi)生資源配置綜合效率作為結(jié)果變量,以往研究通常選取醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總支出等作為投入指標(biāo),選取診療人次、入院人數(shù)、病床使用率、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入、手術(shù)人次數(shù)等作為產(chǎn)出指標(biāo)[10-12]。因此,參考以往研究,根據(jù)投入產(chǎn)出理論并結(jié)合指標(biāo)數(shù)據(jù)合理、可得的基本原則,挑選出衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)3個投入指標(biāo),年診療人次數(shù)和入院人數(shù)2個產(chǎn)出指標(biāo)。見表1。

表1 我國31個省份投入/產(chǎn)出指標(biāo)情況

1.1.2 條件變量。已有研究中影響衛(wèi)生資源配置效率的條件有經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、基本醫(yī)療保險基金收支、市場化水平、居民收入等因素[13-14]。另有研究發(fā)現(xiàn)人口密度是影響我國衛(wèi)生資源配置效率的主要因素[15]。衛(wèi)生資源配置受到需求的影響,由于經(jīng)濟發(fā)展水平高、人員密度大的省份對衛(wèi)生資源的需求相對大,衛(wèi)生資源規(guī)模更加豐富,而政府財政資金投入對醫(yī)療服務(wù)的水平和效率有一定影響。總的來看,經(jīng)濟發(fā)展水平、市場化程度、政府支持程度、社會保障能力、居民生活水平等因素對衛(wèi)生資源配置效率發(fā)揮著重要影響。因此,本文綜合已有研究和實踐經(jīng)驗,并考慮數(shù)據(jù)可得性和完整性原則,選取了6個條件變量,分別是政府財政衛(wèi)生支出占比、人口集聚度、人均GDP、民營醫(yī)院數(shù)量占比、人均醫(yī)療保險基金支出和人均工資收入。見表2。

表2 衛(wèi)生資源配置效率的條件變量選取情況

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)是一種通過比較投入產(chǎn)出比來評價效率的方法[16]。采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法,通過年診療人次數(shù)和入院人數(shù)2個產(chǎn)出指標(biāo),衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)3個產(chǎn)出指標(biāo),測算各省份衛(wèi)生資源配置綜合效率值。DEA-BCC模型將綜合效率值分解為技術(shù)效率和規(guī)模效率的乘積,衡量在最大產(chǎn)出下測得最小投入成本的方法,用以判斷是否有投入要素浪費的情況[16]。由于人力、技術(shù)和行政法規(guī)對衛(wèi)生資源配置效率的廣泛影響,所以規(guī)模報酬變化的DEA-BCC模型成為本研究的最優(yōu)選擇。

1.2.2 模糊集定性比較分析方法。模糊集定性比較分析法(fuzzy-set qualitative comparative analysis,fsQCA)是基于布爾代數(shù)和集合論的配置分析方法,它假設(shè)條件變量對結(jié)果變量的影響不是單獨作用的,而是取決于條件變量的集體效應(yīng)[17]。近年來,fsQCA廣泛應(yīng)用于政治學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)等領(lǐng)域[18-20],但在衛(wèi)生資源配置效率領(lǐng)域的涉及較少。因此,本研究采用fsQCA對我國東中西部地區(qū)31個省份的衛(wèi)生資源配置效率進行組態(tài)分析,對選取的6個條件變量開展衛(wèi)生資源配置效率的影響路徑研究。

1.3 數(shù)據(jù)校準(zhǔn)

fsQCA需對結(jié)果變量和條件變量進行校準(zhǔn),將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成0-1的隸屬度。采用直接校準(zhǔn)法,對結(jié)果變量衛(wèi)生資源配置綜合效率值選取次大值、去次大值與次小值后的均值和次小值作為完全隸屬、交叉點和完全不隸屬點[21],條件變量選擇90%分位數(shù)、50%分位數(shù)和10%分位數(shù)作為完全隸屬、交叉點和完全不隸屬點,校準(zhǔn)結(jié)果見表3。

表3 衛(wèi)生資源配置效率的結(jié)果變量和條件變量的校準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用DEAP 2.1軟件計算2021年我國東中西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率,使用fsQCA 4.0軟件實現(xiàn)模糊集定性比較分析,主要步驟為數(shù)據(jù)校準(zhǔn)、必要條件分析、組態(tài)分析、穩(wěn)健性檢驗。

必要條件分析由一致性和覆蓋度兩個指標(biāo)構(gòu)成,其中一致性是指符合某種條件變量或相關(guān)組合的充分必要程度,覆蓋度是指符合某種條件或相關(guān)組合對結(jié)果的解釋度[17]。一般認(rèn)為某條件變量作為必要性條件所需滿足基本條件是一致性值大于0.9,但為了保證其所得結(jié)果的穩(wěn)健程度,仍需考慮單個變量缺失情況對結(jié)果造成的影響。

組態(tài)分析中,用于分析模糊集的布爾集合算法將案例數(shù)的默認(rèn)閾值設(shè)置為1,將初始一致性閾值設(shè)置為0.8,將PRI一致性閾值設(shè)為0.7。與真值表中的頻率不匹配的結(jié)果被刪除,并且基于所選擇的一致性閾值被編碼為1或0。QCA的分析結(jié)果包括復(fù)雜解、簡單解和中間解,其中主要是簡單解和中間解的重合部分,將其作為核心條件,輔助條件僅存在于中間解中。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生資源配置綜合效率值

DEA-BCC模型計算結(jié)果如表4所示。2021年我國東部、中部以及西部地區(qū)綜合效率值分別為0.838、0.761、0.838,東部和西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率優(yōu)于中部地區(qū),其中北京、上海、浙江、廣東、江西、湖南、廣西、重慶、四川、云南等省份綜合效率值較高,衛(wèi)生資源配置效率處于良好水平。在這些效率相對較高的省份中,既有北京、上海、浙江、廣東這些來自經(jīng)濟發(fā)達、人口聚集的東部沿海地區(qū),也有江西、湖南、廣西、重慶、四川、云南這些經(jīng)濟相對落后、地廣人稀的中西部地區(qū)。社會和經(jīng)濟發(fā)展程度不同的地區(qū)均可以通過某種途徑達到較高的效率,因此探索各地區(qū)間實現(xiàn)高效率水平的路徑是實現(xiàn)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要環(huán)節(jié)。

表4 2021年我國東中西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置綜合效率值

2.2 必要條件

必要條件分析結(jié)果如表5所示,對于衛(wèi)生資源配置高效率和低效率而言,所有條件變量的一致性均低于0.9,基于此認(rèn)為不存在影響衛(wèi)生資源配置效率的必要條件,衛(wèi)生資源配置效率是諸多復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果,因此有必要探究組態(tài)分析結(jié)果的影響。

表5 我國衛(wèi)生資源配置效率必要條件分析結(jié)果

2.3 衛(wèi)生資源配置效率影響路徑

2.3.1 高效率組態(tài)。我國衛(wèi)生資源配置高效率組態(tài)有5種類型,代表了有效提升衛(wèi)生資源效率的5種方式。每個方案的一致性都大于0.8,符合結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)的要求,具有較強的可解釋性。總體一致性為0.904,表明90.4%滿足這5種解決方案的高效率狀態(tài)配置,總覆蓋度為0.582,表明5個條件組態(tài)能夠解釋58.2%的高效率案例。

具體來看,我國衛(wèi)生資源配置高效率的路徑有H1-H5共5種組態(tài),其中H1表示在人口密集、社會經(jīng)濟實力雄厚的地區(qū),即使政府財政衛(wèi)生支出所占份額相對較小,但如果醫(yī)療和收入水平足夠高,也可以實現(xiàn)衛(wèi)生資源的高效分配,代表地區(qū)北京、天津、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東等;H2表示在人口稠密、社會經(jīng)濟實力雄厚的地區(qū),即使衛(wèi)生支出、衛(wèi)生水平和收入率不足,也有可能在有利的市場條件下高效分配衛(wèi)生資源,代表地區(qū)為湖南;H3表示人口密集、社會經(jīng)濟重要性更大的地區(qū),即使市場經(jīng)濟和人均收入水平較低,但地方政府提供強有力的財政支持以及醫(yī)療保障能力強,仍能實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置高效率,代表地區(qū)為湖北;H4表示在政府財政支持、市場化程度和居民收入均高的地區(qū),即使人口稀疏,社會經(jīng)濟實力不足,但只要醫(yī)療保障水平足夠高,即可實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置高效率,代表地區(qū)寧夏;H5表示在政府財政支持、市場化程度和居民收入均高的地區(qū),即使醫(yī)療保障水平不足,只要人口密度大,社會經(jīng)濟實力強,也能實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置高效率,代表地區(qū)重慶。見表6。

表6 我國衛(wèi)生資源配置效率組態(tài)分析結(jié)果

2.3.2 低效率組態(tài)。模糊集定性比較分析方法也可以解釋因果不對稱,從而分析衛(wèi)生資源的低效率配置。研究共得到2種低效率組態(tài)路徑,每種路徑的一致性均高于0.8,結(jié)果有效而且解釋力較強。總體一致性為0.898,表明89.8%滿足這兩種解決方案條件配置效率較低的情況。總覆蓋度為0.371,表明2個條件組態(tài)能夠解釋37.1%的低效率案例。

具體而言,我國衛(wèi)生資源配置低效率的路徑有L1和L2兩種組態(tài),其中L1表示在政府財政支持不足、經(jīng)濟實力較弱、市場化程度不高和醫(yī)療保障能力不強的地區(qū),如果人口密集程度不足和居民收入不高,會導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置低效率的問題,代表地區(qū)為黑龍江;L2表示在人口稀疏和市場化程度不足的地區(qū),如果醫(yī)療保障水平也不強的話,即使地方政府財政加以支持、社會經(jīng)濟實力變強,依舊不能避免衛(wèi)生資源配置低效率的現(xiàn)實,代表地區(qū)為內(nèi)蒙古。

2.4 穩(wěn)健性檢驗

對QCA結(jié)果的充分性進行穩(wěn)健性檢驗,通過添加初始一致性閾值,將一致性值從0.8增加到0.85,分析結(jié)果共得到5條高配置效率組態(tài),2條低配置效率組態(tài),與未改變原始一致性閾值之前結(jié)果的條件組態(tài)相同,表明研究結(jié)論有較強的穩(wěn)健性。

3 討論

3.1 我國東中西部地區(qū)間衛(wèi)生資源配置效率差異顯著

我國東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置綜合效率值分別為0.838、0.761、0.838,中部地區(qū)效率最低,東部和西部地區(qū)效率要優(yōu)于中部地區(qū)。比較每個省份的綜合效率值發(fā)現(xiàn),東部地區(qū)高效率的省份要遠多于中部和西部地區(qū),西部地區(qū)雖然總體效率高,但內(nèi)蒙古(0.589)和西藏(0.582)衛(wèi)生資源配置效率是全國最低的兩個省份,與其他省份差距懸殊。究其原因,東部地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率高,與社會經(jīng)濟發(fā)展情況、管理能力和水平等因素相關(guān)聯(lián)[22]。其次,中部地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率最低,與已有研究結(jié)論相符合[23],中部地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)盲目擴張,未能兼顧其相對落后的經(jīng)濟發(fā)展水平、較大的人口壓力以及醫(yī)療財政支出不足等問題,導(dǎo)致醫(yī)療資源配置效率低下[24-25]。最后,西部地區(qū)總體效率高,可能由于DEA計算結(jié)果是相對效率[23],其中低效率的省份與當(dāng)?shù)卣t(yī)療衛(wèi)生支出不足但政府支出占比卻高的現(xiàn)象有關(guān)。有研究表明,地方受到國家財政支持越多,會對轉(zhuǎn)移支付產(chǎn)生依賴性,形成“懶政”現(xiàn)象,降低衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的積極性[26-27],導(dǎo)致配置效率降低。

2023年3月,中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》(下稱《意見》)指出,要優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)間差距,縮小中西部與東部地區(qū)間衛(wèi)生資源配置差距仍是重要的一環(huán)。因此,應(yīng)加強向中西部地區(qū)的政策傾斜力度,配置衛(wèi)生資源時向中西部地區(qū)重點傾斜;健全中西部地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)考核機制,建立健全激勵機制,提高薪資待遇水平,吸引醫(yī)療衛(wèi)生人才前往中西部地區(qū);加大基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)規(guī)模建設(shè),提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平,并全面貫徹分級診療政策,衛(wèi)生資源下沉至中西部地區(qū)基層。

3.2 人口集聚度對衛(wèi)生資源配置高效率組態(tài)影響較大

條件組態(tài)結(jié)果顯示,高人口集聚度在高效率組態(tài)中出現(xiàn)了4次,而低效率組態(tài)中均與低人口集聚度有關(guān),這說明人口集聚度對衛(wèi)生資源配置效率有著重要的影響。人口集聚度高表明相對于全國平均水平而言,該地區(qū)的人口密集程度更高,而隨著人口數(shù)量的提升,逐步促使城鎮(zhèn)規(guī)模擴張。有研究表明,城鎮(zhèn)化與衛(wèi)生資源配置之間存在顯著相關(guān)性,隨著城鎮(zhèn)化水平的不斷提高,衛(wèi)生資源正逐步向大城市轉(zhuǎn)移,對衛(wèi)生資源的需求將持續(xù)增長[28]。但隨著居民對衛(wèi)生資源需求的增長,地方財政投入不斷增加,這給當(dāng)?shù)刎斦砹颂魬?zhàn)與壓力。因此,我們不僅要衡量地方的財政能力,還要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況因地制宜地制定激勵政策[29]。此外,中國衛(wèi)生資源配置水平往往以每千人口資源比例來衡量,往往忽略了衛(wèi)生資源配置的空間和地理特征,這導(dǎo)致衛(wèi)生資源集中在人口稠密、經(jīng)濟發(fā)達和城市化程度高的省份,而中西部地區(qū)地廣人稀的地區(qū)非常稀缺[30]。尤其是對于內(nèi)蒙古、黑龍江、西藏、青海、甘肅、新疆等衛(wèi)生資源配置效率和人口集聚度都不高的省份而言,如何提高人口密度是當(dāng)前亟需解決的首要問題。

因此,第一,政府應(yīng)制定相關(guān)居住政策和福利制度,保住原住居民的同時吸引更多外地人口流入。第二,吸引社會投資,大力發(fā)展社會經(jīng)濟,提高當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)化率,加速人口流入。第三,政府著力增加就業(yè)崗位,制定相應(yīng)激勵制度,促進人口由農(nóng)村流向城市。在提升人口集聚度與衛(wèi)生資源配置效率的同時,還應(yīng)兼顧南方與北方、城市與農(nóng)村以及內(nèi)地與沿海地區(qū)間的差異,因地制宜地采取激勵措施。

3.3 我國東中西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置高效率組態(tài)影響路徑有所不同

實證結(jié)果表明,6個條件變量均不直接決定我國衛(wèi)生資源配置效率(一致性<0.9),但可以作為間接因素影響衛(wèi)生資源配置效率(一致性>0.8),條件組態(tài)分析結(jié)果也表明,我國東中西部地區(qū)實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置高效率的方式有所不同。

對于人口密集、經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)來說,有研究發(fā)現(xiàn)東部部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)未達到衛(wèi)生資源配置高效率的主要原因是資源投入過剩,并未得到充分有效利用[31]?！兑庖姟分兄赋?強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在衛(wèi)生資源配置方面的規(guī)范作用,明確現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)要求。此外,路徑H1顯示,東部省份衛(wèi)生資源配置高效率的特點是低占比的政府財政衛(wèi)生支出、充足的醫(yī)療保障基金支持以及居民高收入等因素,其他地區(qū)例如海南省等,可以借鑒其經(jīng)驗。因此,應(yīng)科學(xué)合理地制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn),做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及完善相關(guān)衛(wèi)生政策[32];加強公立醫(yī)院建設(shè),尤其是作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級醫(yī)院建設(shè),為人民提供更全面的醫(yī)療服務(wù);鼓勵社會辦醫(yī),促成公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)共同進步與發(fā)展的格局[33],提高服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生資源配置效率。

對于經(jīng)濟社會發(fā)展水平較低的中西部地區(qū)來說,有研究認(rèn)為醫(yī)療保障服務(wù)難以全面覆蓋、個人醫(yī)療衛(wèi)生支出負擔(dān)較大是其主要問題[34-35]。結(jié)果顯示,市場化程度低是導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置低效率的核心條件,而中西部地區(qū)配置效率較高的省份,來自國家有力的財政支持,數(shù)額較多的醫(yī)?；鹬С鲆约案呤袌龌绞瞧洳豢苫蛉钡臈l件。《意見》提出要完善政府投入機制,落實政府經(jīng)費的投入保障責(zé)任與經(jīng)費保障政策。醫(yī)保基金支出高會吸引高水平的醫(yī)療人才,進一步促進人口聚集。因此,地方政府財政提高支持力度,加大醫(yī)療衛(wèi)生支出;完善醫(yī)療保障體系及措施,如提高基本醫(yī)療保險參保率、推進醫(yī)保支付方式改革等,不僅從“量”上實現(xiàn)全面覆蓋,更要做到“質(zhì)”的飛躍[34];激發(fā)中西部地區(qū)市場活力,促進衛(wèi)生資源區(qū)域間流動[36],為提升衛(wèi)生資源配置效率發(fā)揮積極作用。