基于結(jié)構(gòu)變動度和秩和比法的2017-2021年我國衛(wèi)生人力資源配置狀況研究

李巧鳳，何悅菡，晏毅龍，李永泰，丁國武

1蘭州大學公共衛(wèi)生學院，甘肅蘭州，730000；2蘭州大學衛(wèi)生管理與健康發(fā)展中心，甘肅蘭州，730000

國家衛(wèi)生健康委2022年發(fā)布的《“十四五”衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》明確提出,要進一步推動人才服務(wù)水平提升與結(jié)構(gòu)優(yōu)化,推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴容和區(qū)域均衡布局。衛(wèi)生人力資源不平等是一個世界性的問題[1]。我國衛(wèi)生人力資源配置結(jié)構(gòu)均衡性一般[2],區(qū)域差異顯著[3],因此對我國衛(wèi)生人力資源配置狀況做出客觀評價,對于提升我國衛(wèi)生人力的配置效率,促進區(qū)域協(xié)同發(fā)展具有重要意義。

我國關(guān)于衛(wèi)生人力資源配置的研究主要有2類,一類是使用基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、阿特金森指數(shù)、密度指數(shù)、勞倫茲曲線等方法及其組合從人口分布、地理面積和經(jīng)濟水平等維度對我國不同區(qū)域的衛(wèi)生人力資源配置情況及公平性進行深入剖析,如有研究運用基尼系數(shù)和密度指數(shù)分析法對我國西部省份的護士和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置均衡性進行比較[4-5];也有研究采用阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)與集聚度分析湖北省“十三五”期間衛(wèi)生資源配置情況及公平性差異[6]。另一類研究是運用空間自相關(guān)莫蘭指數(shù)、GIS等空間統(tǒng)計分析方法分析衛(wèi)生人力資源配置的空間分布特征及差異性,如有研究運用空間自相關(guān)莫蘭指數(shù)對我國各省衛(wèi)生人力資源的集聚指數(shù)和空間差異進行分析[7];也有研究使用ArcGIS軟件結(jié)合泰爾指數(shù)等方法對我國東中西部衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀進行比較和可視化[8]。上述研究方法經(jīng)過不斷發(fā)展,已有豐富的研究成果和經(jīng)驗,而結(jié)構(gòu)變動度和秩和比法較少運用于衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的研究,且主要針對部分地區(qū)展開研究[9-11],缺少全國性的研究。運用結(jié)構(gòu)變動度和秩和比法能夠明確我國衛(wèi)生技術(shù)人員的內(nèi)部構(gòu)成及變化情況,反映我國不同地區(qū)間衛(wèi)生人力資源配置的差異[12-13]。此外,當前衛(wèi)生人力資源配置研究的對象集中在衛(wèi)生技術(shù)人員總量、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和護士數(shù)等,對藥師和技師等衛(wèi)生技術(shù)人員關(guān)注度相對較低。因此,本研究選取包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、藥師和技師在內(nèi)的衛(wèi)生技術(shù)人員為評價指標,通過結(jié)構(gòu)變動度和秩和比法,分析2017-2021年我國衛(wèi)生人力資源的配置狀況、結(jié)構(gòu)變動以及區(qū)域差異,為優(yōu)化我國衛(wèi)生人力資源分布、促進衛(wèi)生人力資源的均衡發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2017年《中國衛(wèi)生與計劃生育年鑒》和2018-2022年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。衛(wèi)生人力資源主要指執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、藥師、技師等從事衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員。衛(wèi)生人力資源配置情況按城鄉(xiāng)類型和登記注冊類型進行分類。

1.2 研究方法

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動度。結(jié)構(gòu)變動度分析(degree of structure variation, DSV)是指通過分析事物內(nèi)部各構(gòu)成的結(jié)構(gòu)變動情況,以反映事物結(jié)構(gòu)變化的整體特征[14],選取的計算指標與公式如下:

結(jié)構(gòu)變動值VSV=Xi1-Xi0,為各構(gòu)成部分在某一時期內(nèi)的構(gòu)成比變動值,表示該成分在結(jié)構(gòu)上的變動情況,大于0稱為正向變動,表示期末該類衛(wèi)生技術(shù)人員占總衛(wèi)生人力資源的比重較期初增加,反之為負向變動。

結(jié)構(gòu)變動度DSV=∑|Xi1-Xi0|,為各構(gòu)成部分VSV的絕對值之和,反映某一時期內(nèi)衛(wèi)生人力資源中各類衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比的綜合變化趨勢,DSV越大,變動程度越大。

結(jié)構(gòu)變動貢獻率= |Xi1-Xi0|/DSV ×100%,是指某一構(gòu)成的VSV占整體DSV的比例,表示第i類衛(wèi)生技術(shù)人員對整體結(jié)構(gòu)變動影響的大小。Xi為第i類衛(wèi)生技術(shù)人員占衛(wèi)生人力資源的構(gòu)成比,0代表期初,1代表期末。

1.2.2 秩和比法。秩和比法(rank sum ratio,RSR)是在一個x行(x個評價對象)y列(y個評價指標)矩陣中,將正向指標從小到大進行排名,負向指標大到小進行排名,通過秩轉(zhuǎn)換進行無量綱化處理,獲得統(tǒng)計量秩和比(RSR值),按照秩和比的大小對評價對象的優(yōu)劣進行直接排序或分檔排序[15]。RSR值取值范圍為0-1,值越大表示該省份的衛(wèi)生人力資源配置的綜合情況越佳,該方法已廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的多指標綜合評價[16-17]。

1.3 統(tǒng)計方法

利用Excel 2021建立數(shù)據(jù)庫,對我國各省份衛(wèi)生人力資源的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻率進行計算,繼而運用SPSS AU在線統(tǒng)計軟件對衛(wèi)生人力指標進行編秩,計算回歸方程,將Probit值分檔并進行方差檢驗,P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動情況

2017-2021年,我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的結(jié)構(gòu)變動值呈現(xiàn)出由負向轉(zhuǎn)為正向再到負向變動的變化過程;注冊護士的結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動;藥師和其他人員呈負向變動;技師的結(jié)構(gòu)變動值從負向變動轉(zhuǎn)為正向變動。見表1。

表1 2017-2021年我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動值與變動度(%)

2.1.1 按城鄉(xiāng)分類的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動情況。在城市的衛(wèi)生人力資源中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動,其他人員呈負向變動。在農(nóng)村的衛(wèi)生人力資源中,注冊護士結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動,藥師和其他人員呈負向變動。見表2。

表2 按城鄉(xiāng)分類的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動值與變動度(%)

2.1.2 按登記注冊類型的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動情況。在公立醫(yī)院的衛(wèi)生人力資源中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)變動值從2020年起變?yōu)樨撓蜃儎?藥師從2021年起轉(zhuǎn)為正向變動。在非公立醫(yī)院衛(wèi)生人力資源中,注冊護士結(jié)構(gòu)呈正向變動,其他人員呈負向變動,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅2020年為正向變動,藥師結(jié)構(gòu)變動值在2021年轉(zhuǎn)為正向變動。見表3。

表3 按登記注冊類型的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動值與變動度(%)

2.2 我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動貢獻率

2017-2022年,我國注冊護士的結(jié)構(gòu)變動貢獻率較大,但出現(xiàn)逐年降低的趨勢,其他人員次之;執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和藥師的結(jié)構(gòu)貢獻率在2021年大幅下降;技師的結(jié)構(gòu)變動貢獻率在2021年明顯增高。見表4。

表4 我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

2.2.1 按城鄉(xiāng)分類的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動貢獻率。無論是城市還是農(nóng)村,注冊護士結(jié)構(gòu)變動貢獻率均在逐年減小,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和技師的結(jié)構(gòu)變動貢獻率均在增大,注冊護士和其他人員的結(jié)構(gòu)變動貢獻率較高,相比其他衛(wèi)生技術(shù)人員,藥師和技師的結(jié)構(gòu)變動貢獻率明顯較低。

2.2.2 按登記注冊類型的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動貢獻率。無論是公立醫(yī)院還是非公立醫(yī)院,注冊護士結(jié)構(gòu)變動貢獻率均在下降,公立醫(yī)院尤為明顯,從2017年的49.68%下降到2021年的6.89%;而執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)變動貢獻率則有所不同,非公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)整體在穩(wěn)定上升,公立醫(yī)院則在2019年之后出現(xiàn)下降趨勢。兩類醫(yī)療機構(gòu)的藥師和技師的結(jié)構(gòu)變動對整體均貢獻較小。

2.3 2021年我國各省衛(wèi)生人力資源配置編秩結(jié)果

2021年我國各省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師均值為3.1人,其中北京每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為5.14人,為全國最高水平,江西每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為2.47人,處于全國最低水平。見表5。

表5 2021年我國各省份衛(wèi)生人力資源配置指標編秩結(jié)果

2.4 我國各省衛(wèi)生人力資源配置秩和比

2021年我國各省衛(wèi)生人力資源配置秩和比見表5。對RSR值進行正態(tài)性檢驗,P>0.05,RSR數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。以Probit為自變量(X),RSR值為因變量(Y),回歸方程為Y= 0.246X-0.733,F=1620.871,P<0.001,R2=0.984,回歸方程顯著且擬合效果較好,可以用來預測RSR值。

2.5 我國各省衛(wèi)生人力資源分檔結(jié)果

根據(jù)Probit值將我國各省衛(wèi)生人力資源配置分成5檔。對分檔后的Probit值進行方差分析,得到的F值為64.405,顯著性水平P<0.001。表明各檔之間存在顯著差異,分檔合理。見表6。

表6 2021年我國各省份衛(wèi)生人力資源配置分檔結(jié)果

3 討論

3.1 注冊護士數(shù)量持續(xù)增長,人力結(jié)構(gòu)尚需優(yōu)化

2017-2021年我國注冊護士結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動,數(shù)量持續(xù)增長,年均增長率為7.9%。2021年注冊護士總量達到501.8萬人,每千人口注冊護士數(shù)為3.56人,如期完成原國家衛(wèi)生計生委2016年發(fā)布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提出的445萬和3.14人的預期目標。城市、農(nóng)村、公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院注冊護士的結(jié)構(gòu)變動趨勢與我國總體情況基本一致。究其原因,一方面是隨著我國人口老齡化問題的加劇和長壽化趨勢的增長[18],醫(yī)療護理服務(wù)需求不斷增加,對護理人員的需求也隨之增加,促使更多人從事護士職業(yè)。另一方面是政策支持,“十三五”時期我國加大投入力度,不斷加強現(xiàn)代護理學科建設(shè),注重注冊護士的教育、培養(yǎng)與建設(shè),有效落實全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃等決策[19]。

從結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看,注冊護士變動較大,表明其在我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變化中起著重要作用。其中,農(nóng)村注冊護士變動貢獻率大于城市,非公立醫(yī)院注冊護士變動貢獻率大于公立醫(yī)院,可能是因為農(nóng)村地區(qū)存在注冊護士職業(yè)發(fā)展機會有限、工資水平低等問題,導致農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人力資源較為缺乏[20]。因此當農(nóng)村地區(qū)增加了一定數(shù)量的注冊護士,其結(jié)構(gòu)變動貢獻率相對城市更高。在政府引導社會資本、社會力量進入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政策的支持下,非公立醫(yī)院的數(shù)量持續(xù)增加、規(guī)模不斷擴大[21],加之具有較好的薪酬待遇,注冊護士在非公立醫(yī)院的人數(shù)快速增長,從而使得其結(jié)構(gòu)變動貢獻率相對公立醫(yī)院更高。雖然近些年來我國護士隊伍數(shù)量不斷壯大,但考慮到我國人口老齡化日益嚴重、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸、群眾慢性病護理和養(yǎng)老護理的需求未得到充分滿足等現(xiàn)實情況[22-23],我國護理人員數(shù)量和實際需求之間仍然存在較大的增長空間。因此,未來應加大對高等護理教育的持續(xù)投入[24],增加護理服務(wù)供給;完善職業(yè)晉升渠道和薪酬體系,穩(wěn)定農(nóng)村地區(qū)護士隊伍;促進公立和非公立醫(yī)院的協(xié)調(diào)發(fā)展,支持注冊護士多點執(zhí)業(yè),以積極應對人口老齡化。

3.2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增速減緩,城鄉(xiāng)分布不平衡

2017-2021年我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)不斷增長,增長速度呈先上升后下降趨勢。2021年,我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)出現(xiàn)負向變動,農(nóng)村、公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院亦出現(xiàn)相同情況,說明執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占總衛(wèi)生人力資源的比重在減小,增速在減緩。原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》是我國“十三五”時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要戰(zhàn)略,我國通過改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度、探索執(zhí)業(yè)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、改革行業(yè)薪酬制度等舉措有效提升執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量?？赡苡捎?020年新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響,加劇了衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性和醫(yī)護人員的短缺[25]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是為農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的主體[26],隨著分級診療、家庭醫(yī)生等政策的推行,鄉(xiāng)村醫(yī)師工作任務(wù)加重、激勵機制不到位等因素造成農(nóng)村地區(qū)人力資源配置的不穩(wěn)定[27],使其更易受到疫情等外部因素的影響,加上城市對農(nóng)村“虹吸效應”的存在,加劇了城鄉(xiāng)不平衡的現(xiàn)狀。因此,應繼續(xù)加大對執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的醫(yī)學教育和培訓投入,通過重新布局與調(diào)整、政策引導和扶持、訂單定向免費醫(yī)學生等綜合措施,鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師到農(nóng)村和偏遠地區(qū)工作,優(yōu)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置[28]。

3.3 藥師和技師結(jié)構(gòu)整體呈負向變動,結(jié)構(gòu)變動不顯著

2017-2021年我國藥師和技師結(jié)構(gòu)整體呈負向變動,兩者的結(jié)構(gòu)變動貢獻率整體較小,是我國衛(wèi)生人力資源配置結(jié)構(gòu)中最明顯的短板,結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化。究其原因,第一,雖然近幾年來我國藥師和技師的數(shù)量略有提高,但其本身基數(shù)不大、構(gòu)成比較小,因此在衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動中較為不顯著[11]。第二,我國衛(wèi)生人才等相關(guān)政策對藥師和技師等專業(yè)型衛(wèi)生技術(shù)人才的規(guī)劃相對不足,缺乏具體的指導和支持措施,導致在結(jié)構(gòu)配置上存在一定程度的失衡。第三,在醫(yī)療團隊中藥師與技師的角色較為邊緣化,存在保障制度尚不健全、培養(yǎng)和引進力度不夠、水平參差不齊、服務(wù)價值難以體現(xiàn)等發(fā)展困境[29-30]。對此,應加強政策指導,完善保障制度,制定具體的發(fā)展目標和指導措施,確保藥師、技師的合理供給和分布;繼續(xù)加大藥師和技師的教育和培養(yǎng)力度,擴寬職業(yè)發(fā)展路徑,改善薪酬福利水平,提高職業(yè)吸引力,促進衛(wèi)生健康人才的高質(zhì)量發(fā)展。

3.4 我國衛(wèi)生人力資源配置不均,東西部省份差異明顯

研究結(jié)果顯示,我國31個省份衛(wèi)生人力資源分布整體呈現(xiàn)“中間大、兩頭小”的橄欖型結(jié)構(gòu)特征[31]。2021年,我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為3.04人,每千人口注冊護士為3.56人,以全國平均水平作為參照,約48.39%和64.52%省份的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)高于全國平均水平,提示我國衛(wèi)生人力資源分配不均衡,有些省份供給不足,差異明顯。根據(jù)我國各省份衛(wèi)生人力資源配置分檔結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),我國西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置狀況較差,多集中于“中等”和“相對較少”檔次;中部地區(qū)狀況一般,江西排名最后;東部地區(qū)狀況較好,但區(qū)域內(nèi)差異較大。人口密度、經(jīng)濟水平、地理位置和政策導向等客觀因素長期共同作用是導致各省份差異的重要原因[32],如廣東、福建是東南沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),人口密度高,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求較大,導致供給在人口配置上欠缺公平;西藏、新疆等西部省份經(jīng)濟水平較為落后,人口密度低,地理位置偏遠,難以吸引衛(wèi)生人才,形成西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置長期不均衡的狀態(tài)。雖然,這些客觀因素在短期內(nèi)難以改變,但各地的衛(wèi)生行政部門可通過加強政策引導,對不同配置水平的地區(qū)進行合理規(guī)劃。東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平較高,應持續(xù)推動衛(wèi)生人才隊伍高質(zhì)量建設(shè),通過構(gòu)建區(qū)域聯(lián)合體,調(diào)整衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)布局,提升衛(wèi)生人力資源效用水平。中部地區(qū)在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上,應注重區(qū)域協(xié)同發(fā)展,補齊短板,提高質(zhì)量。西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源水平落后,應持續(xù)加強政策傾斜力度,建立健全人才激勵機制,完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),通過利用遠程醫(yī)療平臺等信息化技術(shù),帶動區(qū)域整體進步。