我國(guó)DRG支付方式改革對(duì)住院時(shí)間及費(fèi)用影響的meta分析

伏 欣 ，張 華，謝亞坤，邱子怡，金 輝

1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教育部環(huán)境醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇南京，210009；2東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系，江蘇南京，210009

疾病診斷相關(guān)分組 (diagnosis related groups, DRG)是目前發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用的一種醫(yī)保支付方式[1-4],根據(jù)疾病診斷、嚴(yán)重程度和并發(fā)癥等因素將患者分組,使同組患者在醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)上可相互比較[5]。這種支付方式不再按實(shí)際費(fèi)用支付,而是根據(jù)診斷分組支付[6]。美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等率先使用DRG,控制醫(yī)療成本或提高透明度、效率和質(zhì)量。其他國(guó)家如中國(guó)、俄羅斯、泰國(guó)、韓國(guó)也開(kāi)始探索本土化的DRG,重新分配資源以提供更有效的醫(yī)療服務(wù)并提升患者滿(mǎn)意度[7]。研究表明,DRG實(shí)施可以有效提高醫(yī)療資源利用效率,對(duì)住院費(fèi)用和住院時(shí)間產(chǎn)生影響[8-9]。2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn),建立DRG付費(fèi)體系,鼓勵(lì)地方政府積極嘗試其他支付方式 (如DRG、按人頭付費(fèi)等) 來(lái)取代傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式[10],利用DRG這一管理工具,達(dá)到后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變。經(jīng)過(guò)20余年發(fā)展,我國(guó)已形成多個(gè)DRG版本,如BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG等,各自應(yīng)用于不同地區(qū)和領(lǐng)域[11]。2019年國(guó)家醫(yī)保局整合了之前版本,推出CHS-DRG作為統(tǒng)一支付的DRG版本。按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”的策略,在30個(gè)城市開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施[12]。

經(jīng)系統(tǒng)檢索發(fā)現(xiàn),DRG在國(guó)內(nèi)外實(shí)施的影響效果成為醫(yī)療政策與實(shí)踐領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。國(guó)外研究表明,DRG的實(shí)施能夠提高醫(yī)院效率、促進(jìn)資源合理配置,但在費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量方面存在爭(zhēng)議[13]。不足之處在于缺乏長(zhǎng)期、多維度的評(píng)估,以及針對(duì)特定病種的深入研究[3]。在國(guó)內(nèi),相較于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,我國(guó)起步較晚,對(duì)DRG實(shí)施的影響效果逐漸引起關(guān)注,但大多數(shù)研究仍集中于單一醫(yī)院,缺乏全面的國(guó)家級(jí)數(shù)據(jù)和長(zhǎng)期跟蹤研究。研究?jī)?nèi)容主要集中在DRG在醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)院管理、醫(yī)保制度改革的重要性等方面[11]。但國(guó)內(nèi)關(guān)于DRG實(shí)施前后效果評(píng)估的研究結(jié)論不一。例如,有些研究指出DRG在我國(guó)的推行對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生一定程度的影響[14-15],但其對(duì)住院時(shí)間的影響尚未得到明確,有些研究結(jié)果則相反[16]。此外,一些最新的研究還探討了DRG在不同地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別以及特定病種下的效果差異[17-18]。然而,這些研究仍需更多長(zhǎng)期數(shù)據(jù)和更全面的指標(biāo)來(lái)支持結(jié)論,并且需要更深入地關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量等方面的影響。因此,本研究通過(guò)系統(tǒng)性回顧和meta分析,結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)我國(guó)DRG支付方式改革對(duì)住院費(fèi)用和時(shí)間的影響,探索影響這些效果的因素,總結(jié)醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)與存在的困難,為未來(lái)的政策制定和實(shí)踐提供更可靠的科學(xué)建議,并為其他發(fā)展中國(guó)家提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

根據(jù)系統(tǒng)綜述和meta分析首選報(bào)告項(xiàng)目指南(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses, PRISMA)進(jìn)行研究[19]。在 Web of Science、PubMed、SCOUPS、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索關(guān)于DRG支付方式改革對(duì)住院時(shí)間和費(fèi)用影響效果的文獻(xiàn),對(duì)照組為FFS、全球預(yù)算、按日支付等任何其他支付方式,對(duì)DRG系統(tǒng)的類(lèi)型或版本沒(méi)有限制。中文檢索以“疾病診斷相關(guān)分組OR DRG”“費(fèi)用”和“住院時(shí)間”為主要檢索詞,以主題和摘要為檢索策略進(jìn)行交叉檢索。外文文獻(xiàn)檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,選取“Diagnosis-Related Groups”“Prospective Payment System”“Cost”“Length of Stay”等作為主要檢索詞進(jìn)行交叉檢索。且結(jié)合同義詞以及近義詞等各種表達(dá)方式,限制研究類(lèi)型及研究地區(qū)進(jìn)行組合檢索。文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間為建庫(kù)到2023年11月。

共對(duì)3008篇中英文文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,最終對(duì)14篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析,文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (non-randomized trial, non-RCT)、隊(duì)列研究、有對(duì)照組的前后比較研究 (controlled before-after studies, CBA) 和無(wú)對(duì)照組的前后比較研究( uncontrolled before-after studies, BA);②研究類(lèi)型為我國(guó)涉及DRG實(shí)施效果的實(shí)證研究;③研究對(duì)象為實(shí)施DRG支付方式改革的機(jī)構(gòu)。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):①非中、英文文獻(xiàn);②文章為綜述、評(píng)論或者報(bào)道類(lèi)的描述性或定性文獻(xiàn);③缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)信息和結(jié)局指標(biāo),無(wú)法提取所需數(shù)據(jù);④無(wú)法獲得全文。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià),并最終進(jìn)行交叉核對(duì),如遇分歧或爭(zhēng)議,咨詢(xún)第3位評(píng)價(jià)者,直到形成共識(shí)。對(duì)文獻(xiàn)的第一作者、時(shí)間、研究對(duì)象、研究方法、結(jié)局指標(biāo)、研究過(guò)程等信息進(jìn)行提取,選用Newcastle-Ottawa Scale (NOS量表)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[20]。從研究人群選擇(4分)、組間可比性(2分)和結(jié)果測(cè)量(3分)3方面進(jìn)行評(píng)分,≥6分認(rèn)為該文獻(xiàn)質(zhì)量可靠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3和Stata 16.0進(jìn)行meta分析,Hedges'g作為連續(xù)型變量的效應(yīng)指標(biāo), 各效應(yīng)量均提供其95%置信區(qū)間 (confidence interval, CI)。同時(shí)結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源,在排除明顯異質(zhì)性的影響后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。此外,依據(jù)研究方法、根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平區(qū)分的研究地區(qū)、研究時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)院等級(jí)和疾病類(lèi)型分組,進(jìn)行亞組分析,進(jìn)一步探討影響DRG實(shí)施效果的因素。并采用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量

共納入14篇文獻(xiàn),9篇中文文獻(xiàn)和5篇英文文獻(xiàn)[14-16,21-31], 提取住院費(fèi)用和住院時(shí)間數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)估效應(yīng)值。通過(guò)NOS量表,從選擇、比較、結(jié)果3個(gè)方面評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量,所有研究的NOS得分均>6[32]。見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的meta分析結(jié)果

2.2.1 DRG支付方式改革對(duì)住院費(fèi)用的影響。共有12篇文獻(xiàn)報(bào)告了患者的住院費(fèi)用,共231921例患者,各組間不存在明顯異質(zhì)性(I2=22.79%)。結(jié)果顯示兩組間患者住院費(fèi)用的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Hedges'g=-0.00; 95%CI: -0.03, 0.02;P=0.85) 。見(jiàn)圖2。

圖2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院費(fèi)用比較

2.2.2 DRG支付方式改革對(duì)住院時(shí)間的影響。共有12篇文獻(xiàn)報(bào)告了患者的住院時(shí)間,共228877例患者, 組間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=98.32%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,meta分析結(jié)果顯示兩組間患者住院時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Hedges'g=-0.23, 95%CI: -0.39, -0.07,P=0.01)。見(jiàn)圖3。

圖3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院時(shí)間比較

2.2.3 亞組分析。對(duì)不同研究地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別、研究時(shí)長(zhǎng)、研究方法和疾病類(lèi)型進(jìn)行亞組分析,結(jié)果表明,不同因素下的住院費(fèi)用大多差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在中部地區(qū),DRG支付方式改革對(duì)控費(fèi)有積極作用(Hedges'g=-0.02;95%CI: -0.03, -0.01)。且對(duì)于4年及以上的研究顯示,DRG的實(shí)施對(duì)住院費(fèi)用有減少作用(Hedges'g=-0.02;95%CI: -0.13, -0.10)。對(duì)于住院時(shí)間來(lái)說(shuō),不同因素下大多研究產(chǎn)生下降的效果。研究地區(qū)醫(yī)院級(jí)別、疾病類(lèi)型和研究方法是住院時(shí)間變化的影響因素,如西部地區(qū)相較于東中發(fā)達(dá)地區(qū)的住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(西:Hedges'g=-0.29;95%CI: -0.67, 0.09),三級(jí)醫(yī)院的住院時(shí)間下降作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hedges'g=-0.12;95%CI: -0.24, -0.00),以及相比于內(nèi)科疾病(Hedges'g=0.01;95%CI: -0.06, 0.07),DRG的實(shí)施減少了外科、急危重癥和康復(fù)患者的住院時(shí)間,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 DRG支付方式對(duì)住院時(shí)間及費(fèi)用影響的亞組分析結(jié)果

2.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚

采用剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析以判斷結(jié)果的穩(wěn)健性。結(jié)果顯示,兩組間患者住院費(fèi)用的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hedges'g=0.02; 95%CI: -0.01, 0.05;P=0.26)。故該合并結(jié)果較穩(wěn)健。

對(duì)異質(zhì)性較高的結(jié)局指標(biāo)(住院時(shí)間)采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析。在排除幾篇研究后,住院時(shí)間分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性I2降為28.47%,采用隨機(jī)效應(yīng)分析。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間仍低于對(duì)照組患者的住院時(shí)間,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(Hedges'g=-0.10; 95%CI: -0.14, 0.06;P<0.01),因此,該合并結(jié)果較穩(wěn)健。

繪制“住院費(fèi)用”與“住院時(shí)間”的漏斗圖及進(jìn)行Egger檢驗(yàn)以評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示,本次研究中并無(wú)明顯的發(fā)表偏倚(P住院費(fèi)用=0.034,P住院時(shí)間=0.402)。見(jiàn)圖4。

圖4 住院費(fèi)用(上圖)、住院時(shí)間(下圖)

3 討論

3.1 DRG支付方式改革對(duì)住院費(fèi)用未產(chǎn)生明顯影響

根據(jù)meta分析的綜合結(jié)果,DRG在降低住院費(fèi)用方面影響不顯著。這一結(jié)果可能源自多種影響因素的復(fù)雜交互作用。①DRG的實(shí)施可能受到制度環(huán)境和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響。由于政策的實(shí)施細(xì)節(jié)和地區(qū)性的差異,不同DRG版本在不同試點(diǎn)城市的目的和側(cè)重點(diǎn)也不同[33]。各地執(zhí)行能力與實(shí)施細(xì)節(jié)也存在差異,所產(chǎn)生的成效也不盡相同,所以對(duì)費(fèi)用的影響不是迅速且顯著的。亞組分析中顯示,DRG的實(shí)施對(duì)中部地區(qū)的住院費(fèi)用有減少作用,可見(jiàn)DRG模式未能完全適應(yīng)這種多樣性,導(dǎo)致其在控制費(fèi)用方面的效果有限。②醫(yī)院內(nèi)部管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)制的不同也可能影響改革實(shí)際效果,使其無(wú)法充分發(fā)揮DRG的潛在優(yōu)勢(shì)。且DRG對(duì)于醫(yī)院系統(tǒng)技術(shù)要求較高,涉及多個(gè)部門(mén)和工作。醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)也需要具備較強(qiáng)的組織和管理能力來(lái)適應(yīng)和掌握新支付模式。一些醫(yī)院在實(shí)施DRG時(shí)可能未能有效調(diào)整內(nèi)部流程和資源分配方式,化被動(dòng)為主動(dòng)完成精細(xì)化管理[34],做到有效及時(shí)的執(zhí)行和監(jiān)管,所以不一定會(huì)對(duì)成本產(chǎn)生明顯的控制作用。③患者群體的異質(zhì)性也是影響DRG效果的重要因素。不同病種、患者病情的復(fù)雜性、主治醫(yī)生不同以及治療方案的多樣性可能導(dǎo)致不同的費(fèi)用[35],某些疾病可能更容易受到DRG的有效管理,而對(duì)于其他疾病,DRG的效果可能相對(duì)有限,這使得DRG難以準(zhǔn)確評(píng)估和控制相關(guān)費(fèi)用。此外,患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也會(huì)影響到DRG的應(yīng)用效果。隨著醫(yī)療技術(shù)各方面的發(fā)展、人們健康意識(shí)的增強(qiáng),患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感性降低,開(kāi)始傾向于更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[36],對(duì)于手術(shù)的需求也有所增加[37]。④DRG在我國(guó)的實(shí)施可能還受到醫(yī)保體系和政策框架的影響。醫(yī)保政策對(duì)于DRG的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和費(fèi)用結(jié)構(gòu)有重要影響,而不同地區(qū)醫(yī)保政策的差異性可能影響了DRG在費(fèi)用控制方面的實(shí)際效果。以及配套政策的完善程度也會(huì)影響DRG的實(shí)施效果,如有了藥品集采等配套政策的輔助,使得藥耗費(fèi)用合理化,可以引導(dǎo)醫(yī)生更多使用集采的藥耗產(chǎn)品,緩解價(jià)格扭曲這一問(wèn)題。⑤我國(guó)的DRG支付模式實(shí)施仍處于起步階段,而政策實(shí)施存在滯后性,需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估其實(shí)施的長(zhǎng)期及短期效果。亞組分析結(jié)果也顯示長(zhǎng)期的研究其控費(fèi)作用較為明顯。

3.2 DRG支付方式改革對(duì)縮短住院時(shí)間有積極作用

與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)相似[7],以上結(jié)果顯示DRG的實(shí)施縮短了住院時(shí)間,這一結(jié)果來(lái)源于多方面因素的作用。①DRG的實(shí)施一定程度上改變了醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制,激勵(lì)醫(yī)院更加關(guān)注提高效率和優(yōu)化資源利用。促使醫(yī)院更加注重有效管理和優(yōu)化病例的治療流程,避免不必要的醫(yī)療操作。這包括更精準(zhǔn)的治療方案、更合理的床位利用和更有效的手術(shù)安排,有助于縮短患者的住院時(shí)間[38],以降低成本并提高利潤(rùn)[39]。同時(shí)由于DRG支付方式改革的價(jià)值導(dǎo)向,醫(yī)院更有動(dòng)力關(guān)注患者康復(fù)和出院后的醫(yī)療需求,這可能會(huì)導(dǎo)致更多的康復(fù)和出院計(jì)劃的制定,從而減少住院時(shí)間。②DRG的實(shí)施可能引入了更科學(xué)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)評(píng)估機(jī)制[40]。平均住院日作為醫(yī)療服務(wù)效率和資源消耗的重要指標(biāo),反映了醫(yī)院的綜合能力。醫(yī)院為了達(dá)到更高的收益,可能更加注重對(duì)治療效果和住院時(shí)間的管理和評(píng)估,從而優(yōu)化流程,提高效率。這一結(jié)果反映了DRG改革的一些成效,但同時(shí)也可能導(dǎo)致一系列意想不到的后果[41]。

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[42],DRG系統(tǒng)下的主要診斷類(lèi)別與患者再入院風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)?；颊咴卺t(yī)療中停留的時(shí)間越長(zhǎng),病床周轉(zhuǎn)率越低[43],將相應(yīng)地導(dǎo)致更高的成本,所以為了追求住院時(shí)間的降低,可能存在診療不足和提前出院的情況[44],從而影響患者的康復(fù)效果和治療質(zhì)量。所以在取得積極成效的同時(shí),也要關(guān)注患者的醫(yī)療需求,確保他們獲得充分的治療和關(guān)懷,避免因過(guò)度追求效率而損害患者利益。這提示未來(lái)有必要提升監(jiān)管能力[45],加大監(jiān)管力度[46],完善配套的政策法規(guī)和組織管理模式。確保成本數(shù)據(jù)的質(zhì)量與完整,做好專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè),如培養(yǎng)專(zhuān)職編碼員和DRG相關(guān)人員、加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管醫(yī)師的病案書(shū)寫(xiě)能力、重視疾病編碼工作和加強(qiáng)各部門(mén)的交流學(xué)習(xí)等。進(jìn)一步檢查診斷類(lèi)別的合理性,減少類(lèi)似于醫(yī)療不足、低碼高編、推諉重癥等不合理診療行為的發(fā)生[47-48]。

總體而言,盡管DRG的實(shí)施未明顯降低住院費(fèi)用,對(duì)縮短住院時(shí)間有效果,但由于研究所包含的文獻(xiàn)及各地實(shí)施政策的質(zhì)量、疾病覆蓋范圍、支付政策,以及其他實(shí)施細(xì)節(jié)存在部分差異。且我國(guó)DRG的實(shí)施處于探索的早期階段,對(duì)DRG實(shí)施效果的評(píng)估不是非常全面。DRG政策的實(shí)施存在一定的滯后性,數(shù)據(jù)中的一些變化和問(wèn)題無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)觀(guān)察到。需要進(jìn)一步研究以持續(xù)評(píng)估其實(shí)施的有效性,從而更精確地為我國(guó)和其他發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)保支付改革的發(fā)展提供參考。