2007-2021年湖北省衛(wèi)生總費用及其影響因素分析

魏俏俏，黃麗紅，王 彤，陳中陽，廖婉君，宇傳華

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢，430071

衛(wèi)生總費用是以貨幣為計量手段,全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指1年),全社會投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域所消耗的資金總額[1]。在我國,衛(wèi)生總費用核算方法包括籌資來源法、機構(gòu)流向法及功能法,分別體現(xiàn)衛(wèi)生資金的籌集、分配和使用3個層次,目前以籌資來源法為主。籌資來源法從資金籌集來源的角度測算全社會的衛(wèi)生資金投入總額及其內(nèi)部構(gòu)成,它體現(xiàn)政府、社會和個人在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入模式和規(guī)模,能全面反映一個地區(qū)的衛(wèi)生籌資水平、利用程度以及社會對居民健康的重視程度[1]。如今,我國正處于經(jīng)濟、醫(yī)療、服務(wù)等領(lǐng)域融合發(fā)展的新時期,人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求成為我國衛(wèi)生總費用增長的主要推動力。在這一新時期,如何有效控制衛(wèi)生總費用的過快增長,實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展,成為亟待應(yīng)對的新挑戰(zhàn)。這一挑戰(zhàn)還同時伴隨著我國經(jīng)濟下行壓力的顯著增大、新型城市化進程、人口老齡化趨勢、人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多樣化以及新冠病毒感染疫情給我國醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來的巨大壓力。因此,對衛(wèi)生總費用籌資水平、結(jié)構(gòu)進行核算與分析以及對衛(wèi)生總費用影響因素的深入研究顯得至關(guān)重要。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生總費用增長受到經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置、人口結(jié)構(gòu)以及政府投入等多種因素影響[2-3]。在國內(nèi),李相榮使用主成分回歸分析法研究我國人均衛(wèi)生總費用的關(guān)鍵因素,發(fā)現(xiàn)65 歲及以上人口比重、老年撫養(yǎng)比等人口老齡化因素是人均衛(wèi)生總費用的重要影響因素[4];李彤通過構(gòu)建多元線性回歸模型對廣東省衛(wèi)生總費用的影響因素進行分析,發(fā)現(xiàn)老齡化程度、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生總費用均呈正相關(guān)[5];汪朝陽采用灰色關(guān)聯(lián)法探究湖北省衛(wèi)生總費用的影響因素,發(fā)現(xiàn)與衛(wèi)生總費用灰色關(guān)聯(lián)度最高的3個指標為人均 GDP、農(nóng)村居民人均可支配收入、每千人口床位數(shù)[6]。這些既往文獻對衛(wèi)生總費用的研究多采用主成分回歸分析、多元回歸、灰色系統(tǒng)理論等傳統(tǒng)方法,而對于能體現(xiàn)不同分位數(shù)下衛(wèi)生總費用和影響因素之間關(guān)系的分位數(shù)回歸分析的研究還相對缺乏。湖北省作為一個經(jīng)濟發(fā)達、城鎮(zhèn)化水平高、老齡化程度嚴重的省份,研究其衛(wèi)生總費用時間序列的分布信息以及各分位點的影響因素動態(tài)特征,有著重要的衛(wèi)生政策意義。因此本研究利用籌資來源法對2007-2021年湖北省衛(wèi)生總費用籌資水平及構(gòu)成進行分析,并采用分位數(shù)回歸模型對湖北省衛(wèi)生總費用影響因素進行深入研究,從而為衛(wèi)生政策的制定、調(diào)整提供參考,以促進湖北省衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2008-2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2022年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、2008-2022年《湖北統(tǒng)計年鑒》及由湖北省衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局、紅十字會、殘聯(lián)等部門所提供的資料?；诂F(xiàn)有研究及專家意見[6-7],在社會人口、經(jīng)濟和衛(wèi)生相關(guān)影響因素中選取了6個可能影響衛(wèi)生總費用的潛在變量,并消除了人口數(shù)量等因素的影響,分別為:65歲及以上人口比例、城市人口比重、人均實際地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)、政府衛(wèi)生支出占財政比例、每千人口醫(yī)生數(shù)、每千人口床位數(shù)。

1.2 研究方法

采用籌資來源法分析湖北省2007-2021年衛(wèi)生總費用籌資水平及構(gòu)成,并構(gòu)建分位數(shù)回歸模型,對湖北省不同人均衛(wèi)生總費用水平的影響因素進行分析?；I資來源法是按照衛(wèi)生資金的籌資渠道和籌資形式收集、整理衛(wèi)生費用數(shù)據(jù),測算衛(wèi)生總費用的方法[1]。評價指標主要為:①總量分析指標,包括衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生總費用、衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)百分比;②結(jié)構(gòu)分析指標,包括政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用百分比、社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用百分比、個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用百分比。分位數(shù)回歸是依據(jù)因變量的條件分布對自變量的線性函數(shù)進行擬合的回歸方法,其本質(zhì)是通過分位數(shù)取0-1的任何值,讓自變量估計不同分位數(shù)的因變量,從而可以考慮到整體的分布信息以及各分位點的影響[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel 2021,通過計算構(gòu)成比、平均值、增長速度、衛(wèi)生消費彈性系數(shù)等統(tǒng)計學(xué)指標對湖北省衛(wèi)生總費用籌資水平及構(gòu)成進行分析。運用R 4.1.2中的“MASS”包進行逐步回歸,并剔除存在共線性的變量。逐步回歸篩選后的3個變量為65歲及以上人口比例、人均實際地區(qū)生產(chǎn)總值、政府衛(wèi)生支出占財政比例。篩選后的變量納入分位數(shù)回歸模型進行影響因素分析,分位數(shù)回歸基于R 4.1.2中的“quantreg”包進行。P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 湖北省衛(wèi)生總費用籌資水平

2007-2021年湖北省衛(wèi)生總費用呈不斷上升趨勢,從2007年的372.91億元增長到2021年的3051.01億元,年均增長率為16.20%;人均衛(wèi)生總費用從654.35億元增長到5233.30億元,年均增長率為16.01%。湖北省衛(wèi)生總費用占GDP比重由2007年的3.95%上升到2021年的6.09%。2020年湖北省衛(wèi)生總費用為歷年最高,達到3449.84億元,占GDP比重為8.02%,人均衛(wèi)生總費用為5973.48元。見表1。

表1 湖北省衛(wèi)生總費用籌資水平變化(當(dāng)年價格)

為扣除通貨膨脹因素的影響,以2007年GDP平減指數(shù)為1計算湖北省GDP和衛(wèi)生總費用的實際值,并計算兩者增長率之比即衛(wèi)生消費彈性系數(shù)。結(jié)果顯示,2007-2021年湖北省實際GDP增長了3.54倍,年均增長率為9.46%;實際衛(wèi)生總費用增長了5.47倍,年均增長率為12.91%。2007-2021年湖北省衛(wèi)生消費彈性系數(shù)為1.36,衛(wèi)生總費用增長速度略高于GDP增長速度。值得注意的是,2020年、2021年衛(wèi)生消費彈性系數(shù)呈現(xiàn)異常,分別為-6.22、-1.11。見表2。

表2 湖北省實際衛(wèi)生總費用及衛(wèi)生消費彈性系數(shù)情況

2.2 湖北省衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)

按當(dāng)年價格計算,湖北省政府衛(wèi)生支出在2007-2016年呈持續(xù)上升趨勢,2017-2019年變化不大;在2020年,由638.57億元猛增至1314.92億元,于2021年又回落到759.19億元;總結(jié)而言,2007-2021年年均增長率為17.43%。2007-2019年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的變化趨勢總體呈倒“U”型;隨后,這一比重在2020年上升到38.12%,圖形上呈現(xiàn)陡峭的“尖峰”狀,又于2021年回落到趨于2019年的比值水平。

社會衛(wèi)生支出在2007-2021年呈持續(xù)上升趨勢,由113.39億元增長到1379.86億元,年均增長率為19.54%;占衛(wèi)生總費用比重從2007年的30.41%不斷增長到2021年的45.23%。個人衛(wèi)生支出由2007年的179.50億元增長到2021年的911.96億元,年均增長率為12.31%。個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重呈現(xiàn)下降趨勢,由2007年的48.14%下降到2021年的29.89%。2020年個人衛(wèi)生支出占比為26.14%,首次低于30%。見表3和圖1。

圖1 湖北省衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)對比

表3 湖北省衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)變化(當(dāng)年價格)

2.3 湖北省人均實際衛(wèi)生總費用分位數(shù)回歸結(jié)果

分位數(shù)回歸的參數(shù)結(jié)果顯示,65歲及以上人口比例在0.50、0.75、0.90分位點上的回歸系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義,且回歸系數(shù)均為正。政府衛(wèi)生支出占財政比例在0.75、0.90分位點上的回歸系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義,且回歸系數(shù)均為正。這表明近些年來,65歲及以上人口比例和政府衛(wèi)生支出占財政比例對衛(wèi)生總費用有正向影響。人均GDP的回歸系數(shù)在各分位點都有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義,且回歸系數(shù)都為正,但其回歸系數(shù)在0.10-0.90分位點逐漸遞減并最終穩(wěn)定不變,GDP仍然是衛(wèi)生總費用的主要影響因素,但這種影響逐漸減小。在各個分位點上,PseudoR2均大于0.80,接近于1,擬合程度較好。見表4及圖2。

圖2 不同分位點下的回歸系數(shù)趨勢

表4 湖北省人均衛(wèi)生總費用分位數(shù)回歸結(jié)果

3 討論

3.1 2007-2021年湖北省衛(wèi)生總費用呈不斷上升趨勢,占GDP比重不斷增長

2007-2021年,湖北省衛(wèi)生總費用呈不斷上升趨勢,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐漸增加。值得注意的是,在2015年,該比重首次達到了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的不低于5%的要求[9]。根據(jù)2022年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》,2020年、2021年全國衛(wèi)生總費用占GDP的比重分別為7.12%、6.72%。本研究結(jié)果顯示,2020年湖北省衛(wèi)生總費用占GDP的比重增長為8.02%,高于全國平均水平(7.12%);2021年下降為6.09%,低于全國水平(6.72%)。這種變化可能是由于新冠病毒感染疫情對湖北省經(jīng)濟增長的影響和疫情相關(guān)衛(wèi)生支出急劇增加所致,故衛(wèi)生總費用占GDP比重較全國平均水平呈現(xiàn)不穩(wěn)定浮動。相對于全國,地域面積和人口規(guī)模較小的區(qū)域,衛(wèi)生事業(yè)的投入更容易受到偶發(fā)和人為因素的影響, 比如地方性疾病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、地方政府執(zhí)政理念等[10]。此外,研究結(jié)果顯示,2020年、2021年湖北省衛(wèi)生消費彈性系數(shù)分別為-6.22、-1.11。衛(wèi)生消費彈性系數(shù)是用于比較衛(wèi)生總費用變動與GDP 增長速度之間關(guān)系的指標,通常認為,該系數(shù)在1-2較為適宜[11]。這表明,這兩年湖北省GDP和衛(wèi)生總費用的增長存在不協(xié)調(diào)情況,可能會影響到衛(wèi)生籌資的長期可持續(xù)性。為此,湖北省需要進一步調(diào)整推動經(jīng)濟社會與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。經(jīng)濟發(fā)展方面,一是通過提供財政支持和激勵措施促進經(jīng)濟活動活躍;二是通過投資支持高新技術(shù)和新興產(chǎn)業(yè),推動經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整和創(chuàng)新發(fā)展等。在衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方面,湖北省需不斷完善衛(wèi)生體系建設(shè),加強衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提高醫(yī)療服務(wù)水平和應(yīng)急能力,并促進公眾衛(wèi)生教育,提高民眾健康意識等。在此基礎(chǔ)上,將經(jīng)濟發(fā)展與衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化二者相結(jié)合,確保衛(wèi)生事業(yè)和經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展,使衛(wèi)生籌資保持長期穩(wěn)定性和可持續(xù)性[12]。

3.2 湖北省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)逐漸優(yōu)化,居民個人就醫(yī)負擔(dān)稍有緩解

按照國際慣例,衛(wèi)生總費用的構(gòu)成比例為 “3∶4∶3”最優(yōu),即政府、社會和個人衛(wèi)生支出占比分別為30%、40%、30%[9]。在本研究中,湖北省衛(wèi)生總費用的構(gòu)成比例從2007年的2.1∶3.1∶4.8轉(zhuǎn)變?yōu)?021年的2.5∶4.5∶3.0,個人衛(wèi)生支出占比逐漸下降,衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)更趨合理。從2009年起,我國啟動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,明確了政府在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的職責(zé),政府逐步加大對衛(wèi)生事業(yè)的財政投入,政府衛(wèi)生支出占比逐漸上升。除此之外,政府鼓勵倡導(dǎo)社會辦醫(yī),降低了社會資本和外資進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的門檻,社會衛(wèi)生支出逐步成為衛(wèi)生總費用的主要籌資來源[13-14]。在這種背景下,湖北省政府和社會的多重發(fā)力,實現(xiàn)了個人衛(wèi)生支出逐年下降,減輕了居民的就醫(yī)負擔(dān)。2021年11月湖北省衛(wèi)生健康委印發(fā)《湖北省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》,明確指出個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例在2025年約束性到27%這一水平。本研究結(jié)果顯示,個人衛(wèi)生支出占比年平均下降速度為3.35%,根據(jù)這一趨勢,預(yù)計到2025年,湖北省的個人衛(wèi)生支出占比將下降至26.08%,可達到目標值以下。但世界衛(wèi)生組織的研究表明,要消除“因病致貧”現(xiàn)象,個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重要達到17%左右[15]?？梢姾笔∫嬲龑崿F(xiàn)全民健康覆蓋還要付出很大努力。2007-2019年湖北省政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的變化趨勢總體呈倒“U”型,北京市、山東省等亦是如此[16-17]。這可能是近年來我國經(jīng)濟發(fā)展下行壓力較大,財政壓力增加所導(dǎo)致[18]。2020年湖北省政府衛(wèi)生支出占比出現(xiàn)急劇上升的 “尖峰”狀態(tài)勢,這可能是由于受新冠疫情沖擊,湖北省政府緊急增加了衛(wèi)生投入,以確保提供各類所需物資、設(shè)施設(shè)備的供應(yīng)及疫苗和其他治療藥物的研發(fā)與生產(chǎn)等?？偟膩碚f,湖北省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)有待進一步改善,政府衛(wèi)生支出比例相對不足,個人衛(wèi)生支出比例還需要降低。2023年3月23日中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》,明確表明需完善政府投入機制,按規(guī)定落實政府對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院投入政策,加大對中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入傾斜力度。鑒于湖北省地理范圍廣闊、人口眾多,社會經(jīng)濟發(fā)展水平差異明顯,政府有責(zé)任提供更多資金支持,尤其是對于偏遠和落后地區(qū),加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和人員培訓(xùn),以確保基本醫(yī)療服務(wù)的覆蓋和質(zhì)量。另外,需要嚴格遵循醫(yī)改政策,確保政府撥款和支出符合預(yù)算分配,以保證衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)費使用得到充分執(zhí)行和合理配置。社會衛(wèi)生支出主要包括社會醫(yī)療保障、商業(yè)健康險等方面。針對人們?nèi)找娑嘣木歪t(yī)需求,需要科學(xué)合理地整合醫(yī)保制度,以消除“碎片化”對醫(yī)保資金使用效率的不利影響。同時,繼續(xù)擴大商業(yè)健康保險供給,并逐步提高賠付支出比重,從而提高醫(yī)療保障的廣度和深度[18]。個人支出占比直接反映個人就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān),必須建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制,有效解決人們面臨的“看病難、看病貴”的挑戰(zhàn)[19]。

3.3 人口老齡化程度、人均GDP及政府衛(wèi)生支出占財政比例對湖北省衛(wèi)生總費用有正向影響

湖北省65歲及以上人口比例在高分位點上的回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義,且回歸系數(shù)為正。高分位點對應(yīng)的是近幾年的人均實際衛(wèi)生總費用值,這表明,隨著近些年人口逐漸老齡化,湖北省65歲及以上人口比例對衛(wèi)生總費用有正向影響,這與王曉峰等人的研究結(jié)果一致[20]。老齡化程度加深,老年人疾病患病率不斷提高,這可能導(dǎo)致老年人口對醫(yī)療服務(wù)的潛在需求增加。因此,為了推動醫(yī)療衛(wèi)生總費用的合理增長,建議政府要重視老年人日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求,加強老年人慢性病的管理,健全醫(yī)療保障體系;加強老年醫(yī)療護理服務(wù)的發(fā)展,如家庭醫(yī)生專項護理和老年人養(yǎng)老服務(wù)等,深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[5]。人均GDP的回歸系數(shù)在各分位點都有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義,且回歸系數(shù)都為正,但這種正向影響效用隨著人均GDP分位數(shù)的增加逐漸減小,并在0.8及以后的分位數(shù)上發(fā)生了平臺效應(yīng)。這符合經(jīng)濟學(xué)中的邊際效用遞減規(guī)律,即當(dāng)GDP增長到某一水平后,其對衛(wèi)生總費用的效用增量則呈現(xiàn)出逐步遞減的趨勢,這提示可以考慮從其他方面宏觀控制衛(wèi)生總費用的增減。政府衛(wèi)生支出占財政比例在較高分位點上的回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義,且回歸系數(shù)為正。這表明,該指標同樣對人均衛(wèi)生總費用有正向影響。政府衛(wèi)生投入是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要保障,是滿足居民衛(wèi)生需求的重要支撐。湖北省政府在增加衛(wèi)生投入的同時,要著重優(yōu)化投入方向,優(yōu)先關(guān)注人口健康需求,包括慢性病、健康教育、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的準備等。這些領(lǐng)域的投入能夠最大程度地提升整體衛(wèi)生水平,確保衛(wèi)生投入的最大效益。此外,不合適的人員配置、過度處方和檢查、過長的住院天數(shù)等會導(dǎo)致衛(wèi)生支出的浪費。首先,需要進行人員配置的優(yōu)化,確保醫(yī)務(wù)人員的合理分布,以滿足各個醫(yī)療服務(wù)點的需求。其次,亟需加強對處方和檢查的監(jiān)管,避免不必要的醫(yī)療行為,降低衛(wèi)生支出的不必要開支。同時,通過推動醫(yī)療體系的改革,減少過長的住院天數(shù),提高患者的康復(fù)速度,從而有效降低醫(yī)療成本。最終,通過不斷優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)并提高衛(wèi)生資源的有效利用率,實現(xiàn)衛(wèi)生總費用漸趨合理,從而推動全省衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展,為中國特色的健康治理做出積極貢獻。