鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共生視角下的云南省Y縣M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”模式探討

高紅霞，胡西子，劉麗珠，鄭佩瑤，徐 欣，劉素薇，張 蘭

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；2云南省臨滄市云縣醫(yī)共體漫灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院，云南臨滄，675800

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是守護(hù)人民健康的第一道防線,是推動健康中國建設(shè)的基礎(chǔ)力量。2023年2月中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》指出,健全適應(yīng)鄉(xiāng)村特點、優(yōu)質(zhì)高效的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系,讓廣大農(nóng)民群眾能夠就近獲得更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置關(guān)系到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性。隨著城鎮(zhèn)化和鄉(xiāng)村振興的深入推進(jìn),鄉(xiāng)村人口的“老婦幼”特征日益突出,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)模式提出新要求。同時,當(dāng)前我國傳統(tǒng)“一鄉(xiāng)一院”“一村一室”的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本布局引發(fā)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效率、公平與質(zhì)量的多重矛盾。除受到普遍關(guān)注的“邊遠(yuǎn)村”等人口較少且分散的村落居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性問題之外,還表現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選址不在鄉(xiāng)域中心位置,而是偏隅一角時,偏遠(yuǎn)崎嶇山區(qū)的村民如何獲取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)的可及性問題[1]。對此,如何在新形勢下探索適應(yīng)鄉(xiāng)村特點、滿足村民需求的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式成為值得探究的重點議題。本研究通過云南省Y縣M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”模式的典型案例,對鄉(xiāng)村兩級機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查,收集相關(guān)內(nèi)容,通過共生理論分析“中心村衛(wèi)生室”模式如何適配特殊情況的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,為完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供一定參考。

1 文獻(xiàn)綜述與理論基礎(chǔ)

1.1 文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是衛(wèi)生政策的基本點,狹義的可及性指地理可及性,廣義的可及性包含患者獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的方便或受阻礙程度、居民及時獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源的能力[2-3]。作為衛(wèi)生政策評估的重要指標(biāo),現(xiàn)有的評價概念框架從地理可及性、可得性、經(jīng)濟(jì)可及性和可接受性4個方面評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的適配度[4]。有研究顯示,人群特征、地理環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)體制等因素對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性產(chǎn)生重要影響[5],其中,地理環(huán)境在鄉(xiāng)村地區(qū)對居民就醫(yī)選擇的影響極大[6],然而,由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)半徑大、交通便利程度等因素,部分鄉(xiāng)村地區(qū)尚未形成15分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈,如何提升服務(wù)可及性、達(dá)到理想目標(biāo)是需要考慮的重點問題[7]。

從供方視角來看,鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置和布局直接影響到居民的獲得感。學(xué)者從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置效率、公平性的角度進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)我國多數(shù)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于整體運行效率較低的狀態(tài),西部地區(qū)運行效率高于東部地區(qū)[8-9]。進(jìn)一步從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化角度探討,學(xué)者發(fā)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在行政區(qū)域、自然區(qū)域的不均等現(xiàn)象有固化甚至擴(kuò)大的趨勢[10],認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部不均等是公共衛(wèi)生服務(wù)整體不均等的重要原因之一,關(guān)注人口變動狀況、落實居住地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)施策、協(xié)調(diào)區(qū)域發(fā)展布局的關(guān)鍵[11]。如何健全適應(yīng)鄉(xiāng)村特點、優(yōu)質(zhì)高效的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是目前的研究重點,有研究發(fā)現(xiàn)信息技術(shù)與醫(yī)療的融合能在一定程度上促進(jìn)衛(wèi)生資源下沉、擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給[1],但對于巡診、派駐、合并村衛(wèi)生室等直接增加服務(wù)供給的研究相對較少。

綜上所述,現(xiàn)有研究存在兩點不足:一是對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和適應(yīng)鄉(xiāng)村特定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實現(xiàn)路徑相對研究較少,現(xiàn)有研究更關(guān)注概念和理論的研究,缺乏實踐經(jīng)驗上升理論的過程;二是更多探索集中于一般情境下的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供,對于偏遠(yuǎn)山區(qū)特殊情境的研究匱乏。隨著我國巡診、派駐、合并村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋等實踐的發(fā)展,對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的實現(xiàn)路徑的探索需進(jìn)一步深化。

1.2 理論基礎(chǔ)

共生理論為“中心村衛(wèi)生室”的研究提供分析視角?！肮采钡膬?nèi)涵是兩種或多種生物由于生存發(fā)展的需要,會按照某種特定的模式相互依賴、作用、互補(bǔ)地生活在一起,進(jìn)而形成互惠共利、協(xié)同進(jìn)化的關(guān)系[12],共生的三要素由共生單元、共生模式、共生環(huán)境構(gòu)成[13]。目前共生理論被運用到社會學(xué)、醫(yī)學(xué)和管理學(xué)等多個領(lǐng)域,在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域共生理論被用以分析醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的機(jī)制與策略、醫(yī)防融合等問題[14-15]。在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室隨衛(wèi)生政策和地方措施等外部環(huán)境進(jìn)行特定的能量和物質(zhì)交換[16],是共生理論共生單元間進(jìn)行互動的體現(xiàn)。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共生視角是在鄉(xiāng)村一體化和縣域醫(yī)共體的特定環(huán)境下,鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過不斷探索,以獲得資源、尋覓合作與發(fā)展的過程,其連續(xù)的演進(jìn)與各個共生單元的關(guān)系緊密相連,以互補(bǔ)性、協(xié)同性、共贏性為原則,將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室有機(jī)融合,形成服務(wù)共生體。利用鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共生視角,探索偏遠(yuǎn)山區(qū)特殊情境下適應(yīng)鄉(xiāng)村特點的衛(wèi)生服務(wù)供給的路徑和機(jī)制。

云南省Y縣M鎮(zhèn)在面臨原有衛(wèi)生院位置偏離鎮(zhèn)中心區(qū)域位置的困境下,探索實踐“中心村衛(wèi)生室”模式,有效緩解了原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于地理位置帶來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)局限。因此,本研究以M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”改革為例,從鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)視角分析如何在衛(wèi)生院偏居一隅的情況下提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性,更好地做到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共生視角下的M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”共生模式探索

2.1 “中心村衛(wèi)生室”建設(shè)背景

M鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理的選址導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性受限、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)與幫扶難度增大。常規(guī)情況下,衛(wèi)生院通過直接服務(wù)和間接對衛(wèi)生室的幫扶指導(dǎo)為區(qū)域內(nèi)居民提供相對公平可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但M鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于地形因素和歷史因素設(shè)置在M鎮(zhèn)的東南角,與轄區(qū)內(nèi)73.3%的人口聚集在中部和西北部的現(xiàn)實極不相稱。且全鎮(zhèn)山地地形占97.6%,在M鎮(zhèn)11個行政村中,9個行政村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所花費的時間均超過30分鐘,最遠(yuǎn)的行政村到衛(wèi)生院需要花費約2個小時的車程。不合理的選址和山地地形導(dǎo)致M鎮(zhèn)患者獲取衛(wèi)生院服務(wù)的時間及交通成本較高導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可接近性受限。同時,由于特殊的地理位置和崎嶇的地形使衛(wèi)生院對各村幫扶難度增加,統(tǒng)一配送、家庭醫(yī)生團(tuán)隊等工作開展難度倍增。如何提升衛(wèi)生院服務(wù)可及性成為亟待解決的問題。

2.2 “中心村衛(wèi)生室”共生模式

M鎮(zhèn)面臨鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給困境,由縣域醫(yī)共體牽頭建設(shè)“中心村衛(wèi)生室”并于2022年6月4日正式啟用。以縣域醫(yī)共體的建設(shè)環(huán)境為契機(jī),選擇一個處于鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)中心位置的行政村作為中心村,建設(shè)“中心村衛(wèi)生室”,發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對該村衛(wèi)生室的人才、設(shè)備、技術(shù)等多方面支持作用,以期達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“公平、效率和可及”。

2.2.1 科學(xué)規(guī)劃:合理選點,公平可及。以提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性為目標(biāo)選擇合適位置設(shè)置“中心村衛(wèi)生室”。從可接近性角度考慮,選擇位于M鎮(zhèn)中心處的X村作為規(guī)劃點,此處服務(wù)范圍可覆蓋M鎮(zhèn)7個行政村,服務(wù)人口數(shù)達(dá)14011人,占M鎮(zhèn)總?cè)丝诘?5%左右,有效保障服務(wù)半徑。從可獲得性角度考慮,利用X村作為鄉(xiāng)村集市的社會文化環(huán)境基礎(chǔ),6天1次的趕集頻繁地在短時間內(nèi)聚集大量的村民,有效減少村民的非醫(yī)療成本,減少村民就醫(yī)所需時間,增加就診可能性。

2.2.2 合力建設(shè):三方共建,提升服務(wù)范圍與能力。縣域醫(yī)共體及鄉(xiāng)村一體化為“中心村衛(wèi)生室”提供強(qiáng)力支持?？h域醫(yī)共體為“中心村衛(wèi)生室”完善設(shè)備配置,拓寬其服務(wù)范圍。“中心村衛(wèi)生室”在原先X村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上進(jìn)行建設(shè),醫(yī)共體為其配置血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂血糖、肝腎功能等檢查設(shè)備,提高服務(wù)能力。衛(wèi)生院統(tǒng)一管理“中心村衛(wèi)生室”藥品,豐富藥品種類,有效保障轉(zhuǎn)診中藥品使用銜接順暢,允許上報審批患者急需藥物,精準(zhǔn)匹配需求。同時,鄉(xiāng)村一體化使得衛(wèi)生院承擔(dān)村醫(yī)及派駐人員薪酬,人員均為鄉(xiāng)聘村用,醫(yī)務(wù)人員掃除后顧之憂,為鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共生奠定基礎(chǔ)。

2.2.3 穩(wěn)步推進(jìn):合理派駐人員,銜接居民需求。衛(wèi)生院派駐醫(yī)務(wù)人員至村衛(wèi)生室開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的工作模式是形成共生關(guān)系的必要條件。原有兩名村醫(yī)發(fā)揮其地域契合優(yōu)勢負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù),將其從繁忙的診療工作中解除出來,便于做實做細(xì)慢病管理和婦幼管理,針對鄉(xiāng)村“老婦幼”特征,有效對接居民需求,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可適應(yīng)性。派駐人員負(fù)責(zé)常規(guī)醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展,將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源輸送到鄉(xiāng)村基層。

科學(xué)設(shè)計派駐人員輪轉(zhuǎn)數(shù)目及周期,保證衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)和“中心村衛(wèi)生室”診療服務(wù)的連續(xù)性。M鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有28名衛(wèi)生技術(shù)人員,每次派出6名醫(yī)護(hù)人員,以24天為1個輪轉(zhuǎn)周期(即4個趕集日)?？紤]到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的周期性與連續(xù)性,近一個月的輪轉(zhuǎn)周期使患者在某一疾病病程中與特定醫(yī)生建立起較穩(wěn)定的關(guān)系,有效提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。派駐時間不超過1個月,避免派駐人員由于派駐時間過長導(dǎo)致與原本衛(wèi)生院工作脫節(jié)。與此同時,衛(wèi)生院與衛(wèi)生室為派駐人員提供后勤保障。派駐期間,衛(wèi)生室為派駐人員提供住所,輪轉(zhuǎn)開始和結(jié)束時由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出救護(hù)車接送派駐醫(yī)生,減少派駐人員由于生活不便帶來的不滿情緒。

2.3 “中心村衛(wèi)生室”的初步成效

2.3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性提升。在“中心村衛(wèi)生室”建立后,全鎮(zhèn)86%的行政村居民縮短就醫(yī)路程,改善就醫(yī)便利性。在主要交通工具下,6個行政村路程時間減少15-60分鐘,路程時間最多減少了78.6%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性顯著提升。見表1。

表1 X村“中心衛(wèi)生室”輻射行政村就醫(yī)距離與所需時間

2.3.2 區(qū)域整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用量提升。“中心衛(wèi)生室”開始運行后,就診人次明顯上升。2022年在“中心村衛(wèi)生”正式開始前的1-5月中,受到疫情防控的影響,3-4月鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐醫(yī)生尚未下到村衛(wèi)生室,X村衛(wèi)生室未開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),5月份基本恢復(fù)到疫情前2月的門診量。6月開始“中心村衛(wèi)生室”門診量迅速增加,比5月增加了435%,比1月增加了87.3%,7月的門診量保持增長,增速為36.1%。見表2。

表2 M鎮(zhèn)衛(wèi)生院和“中心村衛(wèi)生室”門診(人次)及收入(元)情況

“中心村衛(wèi)生室”的建立對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供必然產(chǎn)生沖擊,如表2所示,M鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診服務(wù)量在“中心村衛(wèi)生室”開展之后出現(xiàn)了下降的趨勢,改革后衛(wèi)生院月平均業(yè)務(wù)量比改革前降低423.8人次。僅從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量的角度來講,“中心村衛(wèi)生室”的建立對其是不利的。然而,共生體系的建立給區(qū)域群體健康帶來了更大的益處。從表2可以發(fā)現(xiàn),“中心村衛(wèi)生室模式”建立后,衛(wèi)生院與“中心村衛(wèi)生室”的總門診量呈現(xiàn)波動上升的趨勢,M鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際服務(wù)供給量有所提升。同時,“中心村衛(wèi)生室”無法滿足的服務(wù),轉(zhuǎn)診至衛(wèi)生院或者上級醫(yī)療機(jī)構(gòu),更好地規(guī)范就醫(yī)秩序,促進(jìn)分級診療。因此衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室并不是競爭關(guān)系,而是功能互補(bǔ)的共生關(guān)系。

2.3.3 患者就醫(yī)體驗改善。新模式建立后,村民多持積極態(tài)度,主要提及醫(yī)生水平更高、藥品購買更方便、就醫(yī)距離減少、就醫(yī)便利性改善幾方面的益處。村民表示,在“中心村衛(wèi)生室”可以享受到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的服務(wù),醫(yī)療設(shè)備可以滿足常見病、多發(fā)病的檢查需求,村衛(wèi)生室配置的藥品種類和衛(wèi)生院一樣,需要的藥品幾乎都可以買到。新模式建立后,衛(wèi)生院延伸至村民集中點,就醫(yī)便利性改善,以往“看病太遠(yuǎn)了”“沒時間去看病”“自己買點藥吃就好了”等現(xiàn)象有所改善。村民就醫(yī)可能性提高,使得“中心村衛(wèi)生室”能夠發(fā)現(xiàn)更多病人,降低出現(xiàn)疾病延誤的可能性。同時,村民對 M 鎮(zhèn)衛(wèi)生院的熟悉度提高,村民和衛(wèi)生院之間建立起情感紐帶,衛(wèi)生院起到健康顧問以及指導(dǎo)就醫(yī)的作用。因此,區(qū)域內(nèi)村民獲取衛(wèi)生院服務(wù)的可及性明顯提升。

3 M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”模式的共生邏輯

M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”模式是促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作共生的努力,是巡診派駐工作的有效實踐,為我國區(qū)域整合的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性提升道路提供借鑒。在衛(wèi)生院偏居一隅或地形因素導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性欠佳,且鄉(xiāng)強(qiáng)村弱的情況下,該模式能夠有效促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的提升?！爸行拇逍l(wèi)生室”是M鎮(zhèn)在包括縣鄉(xiāng)巡診、派駐和鄰(聯(lián))村衛(wèi)生室延伸服務(wù)工作等不同促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)可及性的方式中選取的更適合M鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合形式?！爸行拇逍l(wèi)生室”模式基于“公平、效率和可及”的配置原則,建立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室間相互補(bǔ)充、相互依存的,目的是為了改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的服務(wù)供給共生體。見圖1。

圖1 “中心村衛(wèi)生室”的共生邏輯

3.1 目標(biāo)一致的共生單元

共生單元是指共生體中的能量生產(chǎn)和交換單位,“中心村衛(wèi)生室”模式的共生單元包括M鎮(zhèn)衛(wèi)生院和X村衛(wèi)生室。在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨在衛(wèi)生院地理位置偏僻、村衛(wèi)生室服務(wù)能力弱的困境時,M鎮(zhèn)衛(wèi)生院期望有效發(fā)揮區(qū)域內(nèi)的服務(wù)輻射作用,提供衛(wèi)生服務(wù)供給效率和可及性,X村衛(wèi)生室期望提升村級服務(wù)水平,得到更便捷的衛(wèi)生院指導(dǎo),“中心村衛(wèi)生室”應(yīng)運而生,創(chuàng)造了更合理的協(xié)作互動的共生單元。M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”是一次“自下而上+自上而下”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革,破除區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給困境是其建立的共同目標(biāo)和內(nèi)部動力。

3.2 建立互利互惠的共生關(guān)系

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化使共生單元成為利益共同體。鄉(xiāng)村一體化管理使鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)和績效統(tǒng)一管理,減少了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的利益區(qū)分[8]。鄉(xiāng)村一體化使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始從鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行考量和規(guī)劃,鄉(xiāng)村的隸屬關(guān)系使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院愿意提供人力、財力與物力支持,一定程度經(jīng)濟(jì)利益的捆綁使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室人員對“中心村衛(wèi)生室”建立抱以支持態(tài)度。鄉(xiāng)村一體化管理是共同健康目標(biāo)下衛(wèi)生院和“中心村衛(wèi)生室”形成共生關(guān)系的關(guān)鍵。

共生單元間互利互惠的關(guān)系,是共生體系長期運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵所在?！爸行拇逍l(wèi)生室”模式使衛(wèi)生院和衛(wèi)生室兩個共生單元及整個共生體在能量交流中均能獲益[16]。短期內(nèi),由原村衛(wèi)生室提供場所和人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供人力物力財力支持,保障其有效運轉(zhuǎn),并帶來鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲利。既提升了村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,吸引周邊村民就診,又?jǐn)U大衛(wèi)生院的服務(wù)輻射范圍,提升村民對衛(wèi)生院認(rèn)同度,區(qū)域衛(wèi)生工作開展更加順利。對整個共生體而言,在兩個共生單元的不斷演進(jìn)中,有效減少村民就醫(yī)距離,便捷衛(wèi)生院輻射功能發(fā)揮,有利于實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率與可及。

3.3 營造富有活力的共生環(huán)境

云南省Y縣活躍在縣域醫(yī)共體改革的前線,自2014年以來,Y縣以醫(yī)共體建設(shè)為突破口,逐步對縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生各方各面進(jìn)行改革,“三點三片區(qū)”優(yōu)化整合縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)劃設(shè)置、積極建立縣級基本公共衛(wèi)生服務(wù)各指導(dǎo)機(jī)構(gòu)聯(lián)動管理的新機(jī)制、醫(yī)共體人才柔性流動管理等等改革措施[17],在縣域內(nèi)釋放改革利好信號,激發(fā)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力。因此,M鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有信心提出建設(shè)“中心村衛(wèi)生室”的想法,醫(yī)共體也樂意并極力促成此項改革。訪談中了解到,M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”的建設(shè)吸引了鄰近同樣地形崎嶇、衛(wèi)生服務(wù)可及性欠佳鄉(xiāng)鎮(zhèn)的注意,該鎮(zhèn)期望在M鎮(zhèn)“中心村衛(wèi)生室”穩(wěn)定運轉(zhuǎn)后進(jìn)行效仿,可以看出Y縣具備有活力的衛(wèi)生改革土壤。同時,X縣醫(yī)共體整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源,最大化發(fā)揮資源優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢,使區(qū)域內(nèi)整體性、系統(tǒng)性的考量鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的整合成為可能,醫(yī)共體整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源,對鄉(xiāng)、村兩級提供人財物等方面的支持。

3.4 完善共生模式管理機(jī)制,促進(jìn)長效發(fā)展

云南省M鎮(zhèn)的“中心村衛(wèi)生室”模式以實踐證明其在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性提升中的有效性,為我國區(qū)域整合的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置提供借鑒。但“中心村衛(wèi)生室”尚未建立起長效發(fā)展機(jī)制。第一,“中心村衛(wèi)生室”通過短期調(diào)整,在村級衛(wèi)生人力資源不足、短期難以補(bǔ)充的情況下有效補(bǔ)充衛(wèi)生服務(wù)供給。但是從長遠(yuǎn)來看,正式補(bǔ)充村級衛(wèi)生人力資源、提升衛(wèi)生人員水平才是解決村級衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾的長效措施[1]。因此,在激勵衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參與派駐服務(wù)的同時,應(yīng)當(dāng)考慮村醫(yī)能力提升的迫切性[18],村醫(yī)可利用衛(wèi)生院醫(yī)生派駐的機(jī)會學(xué)習(xí)提升能力。并在鄉(xiāng)村兩級探索建立柔性用人機(jī)制。第二,“中心村衛(wèi)生室”是處于衛(wèi)生院和衛(wèi)生室之間的特殊形式,無法完全照搬村衛(wèi)生室或者衛(wèi)生院的相關(guān)管理辦法,需要根據(jù)實際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,理論上應(yīng)接近衛(wèi)生院的管理標(biāo)準(zhǔn)。在服務(wù)收費方面可以考慮在衛(wèi)生院與衛(wèi)生室收費區(qū)間內(nèi)進(jìn)行定價;在醫(yī)療質(zhì)量方面保障“中心衛(wèi)生室”開展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與Y鎮(zhèn)衛(wèi)生院相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平同質(zhì)化。第三,應(yīng)完善衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參與派駐服務(wù)的激勵措施,可以采取補(bǔ)貼的形式保證衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員在派駐期間的收入與科室平均績效持平或差距較小,也可以將參與派駐服務(wù)納入晉升考核指標(biāo)中。