我國慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究現(xiàn)狀及影響因素分析

劉文靜，吳 尚，錢愛兵

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇南京，210046

慢性病已成為全球人類健康的主要威脅之一,慢性病患者的迅速增加將提高與衛(wèi)生保健相關(guān)的成本,阻礙國家的經(jīng)濟發(fā)展。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示,我國因慢性病而死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%,為我國居民死亡的首要原因[1]。慢性病也是全球范圍內(nèi)主要致死的疾病類型,占全球所有死亡人數(shù)的70%以上[2]。因此,慢性病的防治是目前我國乃至世界公共衛(wèi)生的重要課題之一。

實施性研究被定義為針對政策或干預(yù)措施的實施過程進行的科學(xué)研究,并探究影響這些過程的各類因素[3]。這種研究不僅可以加速干預(yù)措施的實施并使其與本地情境相適應(yīng),提升本地服務(wù)能力,還有助于促進當?shù)鼐用窠邮車蚁嚓P(guān)政策,進而加速政策的順利實施[4]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出了到2030年將慢性病導(dǎo)致的過早死亡率相對于2015年降低30%的目標[5]。因此,為了加速我國慢性病防治干預(yù)工作的進展,有必要了解我國慢性病防治干預(yù)政策的實施性研究現(xiàn)狀,全面探討影響慢性病防治干預(yù)實施的因素。整體來看,慢性病防治干預(yù)工作受到了學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注,并涌現(xiàn)了豐富的學(xué)術(shù)成果。目前的研究主要集中在以下幾個方面:慢性病預(yù)防與健康促進方面,通過健康生活方式的干預(yù),有效降低患病風(fēng)險[6];慢性病治療方面,研究重點逐漸從一般性治療向個性化、精準醫(yī)療轉(zhuǎn)變,以制定個體化治療方案,提高治療效果[7];慢性病管理與遠程醫(yī)療方面,基于信息技術(shù)的發(fā)展,研究者致力于實現(xiàn)患者的遠程檢測和個性化管理,提高治療的效率和便利性[8];同時,也有研究探討慢性病防治政策方面,探索如何制定更加科學(xué)合理的政策,以提高慢性病防治效果[9]。因此,越來越多的干預(yù)措施被提出并在研究階段得到有效性驗證。然而,由于干預(yù)措施實施難易程度和資源受限等因素,慢性病防治干預(yù)措施提出多而應(yīng)用少[10]。為了彌補干預(yù)措施的提出和實際應(yīng)用的差距,實施性研究逐步走入研究者視野。既往研究從不同種類的慢性病防治或不同風(fēng)險因素干預(yù)等方面,研究影響干預(yù)措施實施的因素,但缺乏對慢性病防治干預(yù)措施實施現(xiàn)狀和影響因素的整體把控。基于此,本研究梳理既往有關(guān)慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究,闡述我國慢性病干預(yù)的實施性研究現(xiàn)狀,從供給和需求兩個方面總結(jié)目前影響慢性病干預(yù)實施的主要因素,以期為改善干預(yù)方案、提升干預(yù)措施的實施效率提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2017年WHO發(fā)布了預(yù)防和控制非傳染性疾病最具成本效益的干預(yù)措施指南[11],并分別針對慢性病4項重要風(fēng)險因素(煙草、有害酒精使用、不健康飲食和缺少身體活動)以及4個疾病領(lǐng)域(心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病)提供了一系列干預(yù)措施。本研究參考該指南,結(jié)合國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[12],總結(jié)出我國在減少煙草使用、減少有害酒精的使用、抑制不健康飲食、降低身體活動不足、管理心腦血管疾病、管理糖尿病、管理癌癥和管理慢性呼吸系統(tǒng)疾病這8個慢性病防治干預(yù)目標中的具體干預(yù)措施,見表1。本研究以實施表1慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究為研究對象。

表1 我國慢性病防治的具體干預(yù)措施

1.2 資料來源

以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed中英文數(shù)據(jù)庫為來源,采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式進行檢索,檢索時間為2015年1月-2023年3月。為保證檢索結(jié)果的查準率和查全率,本研究分兩個方面對相關(guān)文獻進行檢索。一方面對慢性病防治4項風(fēng)險因素的實施性研究進行檢索,中文檢索式為(戒煙+限酒+減鹽+減糖+減油+三減+全民運動+健身+營養(yǎng)教育)*(宣傳+行動+干預(yù)+門診+指導(dǎo))*(實施+結(jié)果+影響因素),英文檢索式為(smoking cessation OR alcohol restriction OR salt reduction OR sugar reduction OR three reductions OR sport for all OR fitness OR nutrition education) AND (publicity OR action OR intervention OR outpatient OR guidance) AND (implementation OR outcome OR influencing factors) AND China。另一方面對防治4種類型慢性病的實施性研究進行檢索,中文檢索式為(慢性病+慢病+高血壓+糖尿病+腦卒中+慢阻肺+冠心病+癌癥+癌)*(篩查+隨訪+管理+疫苗接種+康復(fù)指導(dǎo)+中醫(yī)+家庭醫(yī)生+污染防治)*(實施+結(jié)果+影響因素),英文檢索式為(chronic disease OR hypertension OR diabetes*OR stroke OR COPD OR coronary heart disease OR cancer) AND (screening OR follow-up OR management OR vaccination OR rehabilitation guidance OR TCM OR family doctor) AND (implementation OR outcome OR influencing factors) AND China,按照每個數(shù)據(jù)庫的檢索規(guī)則對檢索式進行適度調(diào)整。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準:①研究對象為實施表1慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究;②研究地區(qū)或樣本來自中國;③研究結(jié)果關(guān)注影響慢性病防治干預(yù)措施實施效果的因素;④研究類型為定量研究、定性研究和定量定性混合研究等,其中定量研究包括實驗性研究、橫斷面研究等;⑤語言限制為中文和英文。

排除標準:①重復(fù)發(fā)表的研究;②研究對象或主體不是人類;③研究地區(qū)或樣本來自國外;④評論、綜述、指南、病例報告、會議摘要、系統(tǒng)評價或meta分析等;⑤研究結(jié)果沒有關(guān)注影響干預(yù)措施實施效果的因素;⑥研究了不符合標準的干預(yù)措施,即超出表1的范圍。

1.4 文獻篩選

本研究旨在對我國慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究進行文獻計量分析,探究其現(xiàn)狀及影響因素。數(shù)據(jù)庫檢索文獻共10256篇,經(jīng)EndNote X9去重處理后獲得5587篇文獻。2名研究人員按照納入和排除標準,通過閱讀標題、摘要、國家、發(fā)布時間和全文等信息,對文獻進行篩選,以確保納入文獻符合研究目的和主題。若存在意見分歧,第3名研究人員參與共同協(xié)商,最終確定納入結(jié)果。按上述策略篩選后得到文獻共90篇,其中中文文獻85篇,英文文獻5篇。見圖1。

圖1 慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究文獻篩選流程

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 2019軟件的統(tǒng)計功能,對最終納入文獻進行了多方面的描述性統(tǒng)計。主要關(guān)注各年度發(fā)表文獻數(shù)量、實施地區(qū)、實施對象、實施結(jié)局和干預(yù)結(jié)局等方面的信息,這些信息是反映實施性研究特征的重要指標。實施結(jié)局的評估基于在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用的RE-AIM框架,該框架包括了可及性、有效性、采納性、實施性和可持續(xù)性5個維度[13]。將每個維度賦值1分,對納入研究進行得分統(tǒng)計,僅納入得分≥4分的文獻,以確保納入文獻具有較為全面的干預(yù)過程。干預(yù)結(jié)局主要從健康、行為和知識3個方面進行評估[13],健康結(jié)局是指干預(yù)后的干預(yù)對象在臨床指標上的變化;行為結(jié)局是指干預(yù)后的行為改變,如戒煙、增加身體活動、改善不良生活方式、接種疫苗等;知識結(jié)局是指干預(yù)后干預(yù)對象對干預(yù)措施或相關(guān)疾病知識的認知程度的變化。具體框架內(nèi)容見表2。

表2 RE-AIM框架維度、內(nèi)容和分值

同時,本研究關(guān)注納入文獻涉及的干預(yù)措施,并基于慢性病三級預(yù)防策略對這些措施進行了分類歸納。在慢性病防治過程中,一級預(yù)防主要是對未患病的人群進行健康促進工作,采取的一系列干預(yù)措施主要包括健康教育、計劃免疫、改變不良生活方式等;二級預(yù)防指在疾病發(fā)病前期采取的預(yù)防措施,主要包括篩查、高危人群重點監(jiān)護等;三級預(yù)防指針對患者采取適當?shù)闹委熁蚩祻?fù)手段,主要包括?？浦委煛⑸鐓^(qū)康復(fù)等,提高患者生存質(zhì)量[14]。重點關(guān)注納入文獻涉及的影響因素,有助于深入了解慢性病防治干預(yù)措施的實施過程和阻礙因素,以期為改善干預(yù)方案、加速慢性病干預(yù)的實施提供參考。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本特征

本研究納入文獻共90篇,從干預(yù)目標來看,主要集中在管理心腦血管疾病、管理糖尿病和管理癌癥這3個領(lǐng)域(59篇,占65.56%),關(guān)于減少有害酒精使用的相關(guān)實施性研究尚未得到足夠的關(guān)注。從發(fā)表時間來看,探討慢性病干預(yù)措施實施影響因素的研究逐漸增多,其中2018年1月-2023年3月發(fā)表的文獻共70篇,占比77.78%。地理分布方面,大部分研究選擇城市作為干預(yù)措施的實施地點(81篇,90%)。干預(yù)的目標群體主要是高危人群或患病人群(62篇,68.89%)。從實施效果來看,基于RE-AIM框架評估的實施結(jié)局得分為4分的共51篇,5分的共39篇,分別占56.67%、43.34%;干預(yù)結(jié)局主要以健康、行為或知識等單一結(jié)局為主(59篇,65.56%)。見表3。

表3 慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究的文獻特征

2.2 慢性病防治干預(yù)措施的分類

基于慢性病防治的三級預(yù)防策略,將納入文獻所涉及的慢性病防治干預(yù)措施進行分類統(tǒng)計。統(tǒng)計結(jié)果顯示,一級預(yù)防的報道文獻數(shù)為27篇,占比30.00%,涵蓋控?zé)?、計劃免疫、健康教育等措?二級預(yù)防的報道文獻數(shù)為31篇,占比34.44%,聚焦于對高危人群進行慢性病的篩查;三級預(yù)防的報道文獻數(shù)為32篇,占比35.56%,主要關(guān)注對慢性病患者的治療和康復(fù)。見表4。

表4 慢性病防治干預(yù)措施的分類

2.3 影響慢性病防治干預(yù)措施實施的因素

對納入文獻的研究內(nèi)容進行分析,匯總影響慢性病防治干預(yù)措施實施的因素,從供需兩方面對影響因素進行歸納總結(jié)。影響供方的因素可劃分為4類一級因素,分別是:服務(wù)水平(報道文獻34篇,37.78%)、政策保障(報道文獻8篇,8.89%)、經(jīng)費投入(報道文獻6篇,6.67%)和媒體宣傳(報道文獻5篇,5.56%)。需求層面的因素也可劃分為4類一級因素,分別是:知信行因素(報道文獻50篇,55.56%)、個人因素(報道文獻49篇,54.44%)、醫(yī)療保險(報道文獻12篇,13.33%)和心理因素(報道文獻6篇,6.67%)。見表5。

表5 影響慢性病防治干預(yù)措施實施的因素分類

3 討論

3.1 我國慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究覆蓋面廣,但仍存在部分研究缺口

結(jié)果顯示,2015-2023年慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究逐漸增多。分析其原因,首先,人口老齡化的加劇和預(yù)期壽命的延長帶來了慢性病的發(fā)病率和患病率的上升,對公眾健康構(gòu)成了嚴重挑戰(zhàn)[15]。為了應(yīng)對這一挑戰(zhàn),政府也不斷出臺慢性病防治政策,從而使得研究者對慢性病防治的關(guān)注不斷增加[16]。其次,隨著研究的不斷深入,學(xué)術(shù)界逐步認識到了慢性病干預(yù)的復(fù)雜性。慢性病干預(yù)不僅僅關(guān)乎醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,還涵蓋社會、經(jīng)濟、文化等多個領(lǐng)域[17]。為了給衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)劃者提供更科學(xué)、更有效的干預(yù)方法,研究者逐步從多角度關(guān)注影響慢性病干預(yù)措施實施的因素,以多維度研究的方式全面理解和改進干預(yù)措施的實施,從而提高干預(yù)措施的實施效果。通過以疾病預(yù)防等級為基準,對慢性病干預(yù)措施進行分類統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)一級預(yù)防、二級預(yù)防和三級預(yù)防的研究比例分別為30.00%、34.44%、35.56%,呈現(xiàn)研究類別的均衡分布。研究涉及的干預(yù)措施包括戒煙、身體活動、平衡膳食、疫苗接種、篩查、治療及康復(fù),研究覆蓋范圍廣泛。然而,結(jié)果顯示,目前尚未涉及減少有害酒精使用的實施性研究。因為我國有著較為深厚的酒文化,以及相關(guān)控酒政策尚不健全,缺乏良好的控酒支持環(huán)境,使得有害酒精的控制面臨較大挑戰(zhàn)[18]。通過對納入實施性研究的實施地區(qū)統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)對城市地區(qū)的慢性病干預(yù)實施性研究遠多于農(nóng)村地區(qū),分析其原因,這種差異主要源于城鄉(xiāng)資源分布不均的現(xiàn)狀[19]。由于農(nóng)村存在醫(yī)療物資匱乏、設(shè)備陳舊、全科醫(yī)生不足等情況,不僅很難滿足居民的健康需求,還導(dǎo)致慢性病防治干預(yù)措施的實施滯后[20]。

本研究以RE-AIM評估框架為基準,對納入文獻的實施結(jié)局進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究的RE-AIM得分為4分。原因是大多數(shù)實施性研究干預(yù)時間較短,未對實施對象進行更長時間的隨訪,因此對干預(yù)措施在可持續(xù)性維度的深入研究不足?？偟膩碚f,我國在慢性病防治干預(yù)措施的實施性研究方面尚存在部分研究缺口,資源限制、社會意識和政策傾斜等因素均會影響慢性病干預(yù)措施實施性研究的分布?？紤]到農(nóng)村居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的機會有限,慢性病對其造成嚴重的健康危害的可能性較大,未來的研究應(yīng)加大對農(nóng)村地區(qū)的關(guān)注,以縮小城鄉(xiāng)慢性病干預(yù)的實施差距,并盡量延長隨訪時間,以更全面地評估慢性病干預(yù)措施的長期效果和可持續(xù)性。

3.2 需方的知信行因素、個人因素是影響慢性病干預(yù)措施實施的重要因素

結(jié)果顯示,納入文獻中共50篇(占55.56%)報道知信行因素,其中有31篇文獻報告了干預(yù)對象對疾病的認知情況對慢性病干預(yù)實施的影響。表明需方的知信行因素在慢性病干預(yù)措施成功實施中扮演著重要的角色。分析其原因,知信行理論認為人對事物的認知過程包括獲取知識、產(chǎn)生信念和形成行為3個連續(xù)的過程[21]。因此,居民對慢性病知識(包括易感人群、癥狀、危險因素等)的知曉程度越高,越容易轉(zhuǎn)化為愿意參與干預(yù)的信念,增強自我效能感,進而對實施的慢性病干預(yù)措施表現(xiàn)出較高的依從性[22],有助于推動干預(yù)措施的有效實施。此外,研究認為,居民對干預(yù)措施的知曉程度對干預(yù)參與率和干預(yù)效果會產(chǎn)生較大的影響[23]。因此,可針對不同群體或不同需求,以形成健康行為為目標,開展個性化的健康教育,提高居民健康素養(yǎng),從而降低慢性病的發(fā)病率和致殘率,有效降低醫(yī)療成本。在此基礎(chǔ)上,加大對所提供的干預(yù)服務(wù)的宣傳,使得更多慢性病和高危人群知曉并參與其中,一定程度上可以提高干預(yù)服務(wù)的利用率。在實施性研究中,報告干預(yù)對象的個人因素,如年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟狀況等,對于深入理解干預(yù)措施在不同人群中的實施效果至關(guān)重要[24]。統(tǒng)計顯示,有49篇納入文獻(占54.44%)報告了個人因素,尤其關(guān)注文化程度、年齡、收入水平和健康情況等,表明這些因素對干預(yù)措施的有效實施具有較大影響。研究發(fā)現(xiàn),需方的文化程度對干預(yù)措施的成功實施有較大影響,因為文化程度高的居民具有較高的健康素養(yǎng)、更積極的健康行為和更廣泛的健康信息獲取途徑[25],這些因素共同影響了他們對慢性病干預(yù)措施的接受度[26]。年齡、健康情況等因素可能影響干預(yù)措施對個體的實際影響,特別是對于年齡較大或已經(jīng)患病的居民。因為他們的健康意識增強,社會支持充足[27],對于參與干預(yù)的依從性和遵循干預(yù)的程度更高,能夠促進干預(yù)措施的有效實施。此外,收入水平對居民參與慢性病干預(yù)也有較大影響。收入水平高的居民通常具有更強的經(jīng)濟能力,能夠承擔(dān)更多的醫(yī)療費用,并表現(xiàn)出較高的健康投資意愿[28]。

3.3 提升供方的服務(wù)水平是慢性病干預(yù)措施實施的促進因素

研究發(fā)現(xiàn),報道供方服務(wù)水平的文獻共34篇,占納入文獻總數(shù)的37.78%。其中報道頻次較高的是人才隊伍建設(shè)情況、配套設(shè)施建設(shè)情況和提供的服務(wù)內(nèi)容,分別為25、24和21次。表明供方的服務(wù)水平會影響慢性病干預(yù)措施實施。隨著我國人口老齡化的加劇,慢性病的高危人群急劇增加,然而專業(yè)人才短期內(nèi)很難培養(yǎng),專業(yè)人才短缺成為慢性病干預(yù)實施的制約因素[29]。同時,有研究表明現(xiàn)有人才的崗位培訓(xùn)仍存在不足[30],可能降低干預(yù)措施的實施效率,無法更好地應(yīng)對實施過程中的挑戰(zhàn)。設(shè)備、場地、藥品、信息系統(tǒng)等設(shè)施配備不足會直接降低慢性病干預(yù)的質(zhì)量[31],甚至影響干預(yù)措施的成功實施。此外,在臨床干預(yù)過程中缺少必要的設(shè)備和藥品可能導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī),造成醫(yī)療資源的浪費。2023年國家發(fā)展改革委等部門發(fā)布的《國家基本公共服務(wù)標準》指出社區(qū)向居民提供體檢、隨訪和生活方式指導(dǎo)等服務(wù)內(nèi)容。研究顯示,社區(qū)對健康體檢、隨訪管理等服務(wù)開展程度較高,但對慢性病患者的分類干預(yù)程度較低,尚未形成規(guī)范的分類標準和干預(yù)規(guī)范[30]。因此,為了進一步推動慢性病防治干預(yù)實施進展,供方有必要加強慢性病防治的配套設(shè)施建設(shè)和隊伍能力建設(shè),精細化慢性病干預(yù)服務(wù)內(nèi)容,形成慢性病干預(yù)的長效工作機制,提高服務(wù)能力,以滿足慢性病防治需求。研究表明,個性化健康教育的干預(yù)可以改善居民對慢性病防治的知信行情況[32],并且有效的宣傳教育方式是提升慢性病干預(yù)實施效果的重要手段[33]。在整個慢性病防治過程中,供方可以向需方提供對個性化、全方位的宣教。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過開展健康講座、健康咨詢等多種形式提高居民對相關(guān)疾病和干預(yù)措施的認知水平。同時,社區(qū)通過慢性病隨訪管理,以家庭為單位向慢性病患者及其家人提供慢性病預(yù)防知識,增強他們的預(yù)防意識,提高他們對干預(yù)手段的認識度和接受度。以“個人-家庭-社會”三位一體的宣傳模式深入廣泛地進行慢性病防治的宣教。

綜上所述,慢性病防治工作的持續(xù)開展可以降低疾病負擔(dān),提高居民健康期望壽命[8],慢性病防治干預(yù)措施的實施情況需引起社會各界的廣泛關(guān)注。從供需兩方面進行文獻統(tǒng)計,需方的知信行因素、個人因素以及供方的服務(wù)水平是影響我國慢性病防治干預(yù)措施實施進展的重要因素。因此,可以針對不同人群和不同需求,開展針對性宣傳教育,提高需方對相關(guān)疾病知識和干預(yù)措施的認識水平。同時,促進“醫(yī)防協(xié)同”的慢性病防治干預(yù)工作機制,進一步提高供方的服務(wù)水平,從而提高慢性病防治干預(yù)措施的參與率。本研究也存在一定的局限性。本研究納入研究慢性病的4項風(fēng)險因素和4大疾病類型的相關(guān)文獻,沒有關(guān)注其他的風(fēng)險因素和疾病類型,如環(huán)境整治、心理和腎臟疾病等。本研究選擇在同行評議的學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的文章作為研究對象,這意味著一些灰色文獻中符合納入標準的研究會被忽視。