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    行腹腔鏡下膀胱根治性切除術患者術后發(fā)生腸梗阻的危險因素及護理干預措施研究

    2024-05-14 08:36:28盧少芬吳燕萍
    黑龍江醫(yī)藥 2024年8期
    關鍵詞:活動量腸梗阻盆腔

    盧少芬,吳燕萍

    福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,福建 福州 350004

    膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一,腹腔鏡下膀胱根治性切除術(LRC)是治療膀胱癌的金標準,在國內(nèi)廣泛開展,但因盆腔解剖結構復雜,手術操作空間有限,導致手術時間延長,術后并發(fā)癥高發(fā),患者的圍手術期死亡風險較高[1-2]。腸梗阻是LRC 術后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為4%~19%,給患者造成極大的心理及生理壓力[3]。本研究旨在探討LRC術后發(fā)生腸梗阻的危險因素及護理干預措施,為臨床護理提供依據(jù)。現(xiàn)將結果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2020 年5 月—2022 年5 月福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的70 例行LRC 患者作為研究對象,將其中術后發(fā)生腸梗阻的19例患者分為觀察組,術后未發(fā)生腸梗阻的51 例患者分為對照組。70 例患者中男53 例,女17 例;年齡33~78 歲,平均年齡(64.12±8.30)歲;身體質量指數(shù)(BMI)18.34~32.65 kg/m2,平 均BMI(24.72±2.66)kg/m2;TNM 分期為Ⅰ期13例,Ⅱ期38例,Ⅲ期11例,Ⅳ期8例;手術時間164~498 min,平均手術時間(337.82±29.60)min。納入標準:(1)經(jīng)組織病理學檢查確診,符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中膀胱癌的診斷標準;(2)經(jīng)影像學檢查病灶無遠處轉移;(3)接受LRC 治療,由同一組經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)生完成。排除標準:(1)伴其他部位惡性腫瘤,(2)術后腫瘤轉移或復發(fā),(3)伴嚴重軀體疾病致活動受限,(4)伴其他嚴重威脅生命的疾病,(5)其他疾病引起的腸梗阻。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

    1.2 手術方法

    術前1 d 予以患者復發(fā)聚乙二醇電解質散腸道準備,行氣管插管全麻,麻醉成功后取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,于臍部做2 cm 切口,穿刺建立氣腹,于臍下3 cm 兩側腹直肌旁穿刺套管針,取頭低足高位,切開盆腔腹膜,解剖出輸尿管,清掃閉孔、髂內(nèi)、髂外及盆腔淋巴結,取出裝入標本袋,橫向切開膀胱直腸間腹膜,超聲刀切開盆底筋膜,完成切除后使用可吸收線縫合血管,剪斷尿道,切除膀胱及前列腺后行尿流改道術。

    1.3 觀察指標

    (1)比較兩組患者LRC 術后發(fā)生腸梗阻的危險因素。(2)根據(jù)LRC術后發(fā)生腸梗阻的多因素logistic回歸分析結果,確定LRC 術后發(fā)生腸梗阻的獨立危險因素,制定護理干預措施。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。LRC 術后發(fā)生腸梗阻的多因素采用logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 LRC術后發(fā)生腸梗阻單因素分析

    LRC 術后發(fā)生腸梗阻的單因素分析結果顯示,兩組患者的年齡、BMI、術后24 h 盆腔引流量、術后盆腔引流管留置時間、術后平均每日活動量、住院時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    表1 LRC術后發(fā)生腸梗阻的單因素分析結果

    2.2 LRC術后發(fā)生腸梗阻多因素logistic回歸分析

    多因素logistic 回歸分析結果顯示,年齡、BMI、術后24 h 盆腔引流量、術后盆腔引流管留置時間、術后平均每日活動量是LRC 術后發(fā)生腸梗阻的獨立危險因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 LRC術后發(fā)生腸梗阻的多因素logistic回歸分析結果

    3 護理干預措施

    3.1 術前護理干預

    (1)加強健康教育。LRC 是大型手術,操作時間長,會對患者造成較大的手術創(chuàng)傷,患者在圍手術期會出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等負性情緒,特別是高齡患者,缺乏對疾病及手術的相關認知,更易出現(xiàn)心理問題。因此,在術前,護士需積極與患者溝通交流,了解患者存在的心理問題,利用宣傳手冊、視頻對患者進行健康教育,講解膀胱癌發(fā)病機制、臨床癥狀、嚴重后果、LRC、圍手術期注意事項等,提高患者對疾病及手術相關知識的認知水平,并為患者介紹手術成功病例,或讓恢復良好的患者分享經(jīng)驗,消除患者恐懼、緊張心理,予以患者心理支持及安慰。(2)完善術前準備。術前由醫(yī)生評估患者的用藥史,調(diào)整患者用藥方案,術前長期應用抗凝血藥物的患者,需停藥1 周或改用其他藥物,必要時輸注成份血。糖尿病患者術前使用胰島素控制血糖,高血壓患者應服用降壓藥穩(wěn)定血壓水平,術前2 h禁飲,術前6 h禁食固體食物,術前2 h 口服400 mL 葡萄糖溶液,減輕其饑餓、口渴等不適癥狀,術前1 d 晚上對患者進行清潔灌腸,手術日早晨再次清潔灌腸。(3)加強營養(yǎng)支持。部分患者年齡較大,機體免疫能力較低,可能導致其營養(yǎng)狀況變差,由此造成的體重減輕會降低肌肉功能,影響患者腸道功能的恢復。因此,在行LRC 前需加強營養(yǎng)支持,改善其營養(yǎng)狀況,增強機體免疫能力,有利于促進手術順利進行,減少術后腸梗阻的發(fā)生。

    3.2 術后康復干預

    (1)病情觀察。術后護士需加強巡視,密切觀察患者引流液的量、顏色、性質等,并做好記錄,若患者術后引流量突然增多,顏色為淡黃色,生化檢驗結果顯示為腹膜滲出液時,需警惕早期炎性腸梗阻發(fā)生。術后護士需密切觀察患者腹部癥狀及體征變化,嚴密監(jiān)測患者的血清白蛋白水平,若出現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)生進行對癥處理。(2)加強引流有效性管理。術后患者引流不充分,會導致盆腔積液,引起腸粘連、腸梗阻發(fā)生。護士在患者麻醉清醒后,應抬高床頭30~45°,指導患者每2 h 改變體位,進行左右翻身活動,并在床上開展踝泵運動,同時需正確固定引流管,定時擠捏盆腔引流管,避免血塊、腸黏膜堵塞引流管,保持引流通暢,在床頭粘貼管道脫落警示標識,協(xié)助患者翻身時避免引起非計劃拔管。(3)促進腸蠕動護理。在患者臥床期間,需定時協(xié)助其翻身、拍背,指導患者及家屬按摩患者腹部,一手按切口,一手順時針或逆時針交替按摩切口對側腹部,并可按摩足三里穴促進腸蠕動,20 min/次,按摩7 d;術后使用紅外線理療儀器對腹部照射或腹部熱敷,30 min/次,2 次/d,一個療程為7~10 d,以促使腸管發(fā)熱,加速局部血液循環(huán),減少血管內(nèi)皮生長因子分泌,減輕腸管缺氧,預防腸梗阻的發(fā)生。(4)增加患者術后活動量。由于術后腸梗阻患者普遍存在年齡較大、營養(yǎng)狀況較差等情況,對下床活動存在畏懼心理,或不耐受下床活動,護士需綜合評估患者的身體情況,指導患者分階段循序漸進開展術后鍛煉。術后患者清醒且生命體征平穩(wěn)后,可指導患者開展深呼吸運動,5 min/次,3 次/d;指導患者在病床上開展上肢運動,包括上肢伸展、屈曲、上舉、下垂、握拳等,10 min/次,3 次/d;指導患者在病床上開展下肢運動,包括下肢伸展、屈曲、內(nèi)收、外展、蹬腿等,15 min/次,3 次/d;遵循“下床四部曲”原則,協(xié)助患者下床活動,即床頭抬高60°、靜坐15 min 協(xié)助下床、床邊靜坐15 min、床邊站立3 min 后離床過道行走,幫助患者早日下床活動,并根據(jù)快速康復理念,量化活動量目標值,循序漸進地增加患者的每日活動量,在患者身體耐受情況下盡量增加患者的每日活動量。(5)疼痛管理。術后實施有效鎮(zhèn)痛,可促使患者術后早期下床活動,有利于促進機體功能恢復。護士在患者術畢返回病房后,可遵醫(yī)囑用藥進行提前鎮(zhèn)痛,每4 h 動態(tài)評估1 次患者的疼痛程度,當患者的視覺疼痛評分(VAS)≥4 分時,需遵醫(yī)囑進行相應的疼痛護理,并可使用針灸、穴位按摩等緩解疼痛。(6)營養(yǎng)支持。術后患者禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓,會減少營養(yǎng)攝入量,護士遵醫(yī)囑對患者進行深靜脈腸外營養(yǎng)支持,24 h 勻速輸入,巡視時搖勻靜脈營養(yǎng)袋,患者胃腸功能恢復后停用,給予少量流質飲食,禁止食用豆?jié){、牛奶等可產(chǎn)氣的食物,逐漸從流質飲食過渡到正常飲食。

    3.3 術后腸梗阻的護理干預

    密切觀察患者病情,監(jiān)測患者術后血清白蛋白及電解質變化,及時糾正患者的低蛋白血癥、低鉀血癥;術后充分引流腹腔內(nèi)積液、積血,保持引流管通暢;給予患者全腸外營養(yǎng)支持,待患者腸道功能恢復時,指導患者術后進食高蛋白質、高熱量飲食;指導患者咀嚼口香糖刺激腸蠕動,直到肛門排氣可進食為止,促進腸道功能恢復;術后靜脈泵入醋酸奧曲肽注射液,減少膽汁、腸液、胰液等消化液分泌及潴留,維持水、電解質平衡,及時補充人體內(nèi)喪失的液體,保持酸堿平衡及有效血容量;術后正確使用抗生素,預防感染發(fā)生;術后合理使用促動劑,如莫沙必利,促進胃腸功能恢復。

    4 討論

    LRC 是治療膀胱癌的金標準,也是泌尿外科難度最大、最復雜的手術之一,具有手術時間長、術后并發(fā)癥多、住院時間長等問題[5]。腸梗阻是LRC術后常見的一種嚴重并發(fā)癥,不僅會增加患者的不適感,影響患者營養(yǎng)攝入,造成康復進展延遲,必要時還需行二次手術治療,延長住院時間,增加醫(yī)療費用,還加重了家庭的經(jīng)濟負擔[6]。因此,護理人員需了解引起LRC術后腸梗阻的原因及危險因素,早期識別存在危險因素的患者,并加強圍手術期護理,預防術后腸梗阻的發(fā)生。

    本研究中,入組患者LRC 術后腸梗阻發(fā)生率為27.14%,經(jīng)多因素logistic 回歸分析結果顯示,年齡、BMI、術后24 h 盆腔引流量、術后盆腔引流管留置時間、術后平均每日活動量是LRC 術后發(fā)生腸梗阻的獨立危險因素。丁佳蓉等[7]研究顯示,年齡與腸梗阻發(fā)生具有密切相關性,高齡會增加患者術后腸梗阻發(fā)生風險,分析其原因可能是隨著患者年齡增加,胃腸道蠕動會減少,加之機體功能下降,術前基礎體征狀況較差,免疫及防御功能降低,導致患者的手術及麻醉耐受性降低。袁媛等[8]建議,應充分做好高齡患者的圍手術期護理管理,改善患者的術前體質狀況,降低其術后腸梗阻發(fā)生風險。本研究結果顯示,BMI 值偏高與術后腸梗阻發(fā)生有關聯(lián),肥胖患者術后發(fā)生腸梗阻的風險更高。分析其原因可能是肥胖患者的腸道富含腸系膜脂肪,會增加手術操作難度,術中更易對腸道造成損傷,所以對BMI值較高的患者,需在術后予以腸胃減壓護理,遵醫(yī)囑使用醋酸奧曲肽注射液,通過腹部按摩、熱敷等促進腸蠕動,以促進腸道功能恢復[9-10]。術后活動量少也是引起LRC 術后腸梗阻的高危因素,術后活動量較少會減少腸道蠕動,導致腸道功能恢復緩慢[11]。因此,術后需根據(jù)患者病情實施早期活動指導,包括深呼吸運動、上肢及下肢活動、下床活動等,以促進機體新陳代謝,調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,降低交感神經(jīng)興奮性,刺激腸蠕動,從而減少腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。

    綜上所述,高齡、肥胖、術后活動量少是導致LRC 術后發(fā)生腸梗阻的危險因素。臨床需重視術前篩選高?;颊撸龊妙A防性護理干預,從而減少術后腸梗阻的發(fā)生。

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