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    9例卵泡膜纖維瘤超聲誤診探討

    2024-05-14 08:36:26施玉霞
    黑龍江醫(yī)藥 2024年8期
    關(guān)鍵詞:漿膜實性腹水

    施玉霞

    福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院東二環(huán)院區(qū)超聲科,福建 福州 350001

    卵泡膜纖維瘤是一種良性腫瘤,發(fā)病率較低,約占卵巢腫瘤的0.5%~2.0%。該病好發(fā)于絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女,主要來源于卵巢性索間質(zhì)細胞,由間胚組織向卵泡膜細胞分化并合并纖維細胞,兩種成分同時出現(xiàn)于同一腫瘤且互相移行,卵泡膜和成纖維分化的瘤細胞均具有內(nèi)分泌功能,超聲聲像表現(xiàn)不一[1-2],易誤診為惡性腫瘤或子宮漿膜下肌瘤,因此探究卵泡膜纖維瘤的超聲診斷方法顯得十分必要?;诖?,本研究回顧性分析2014 年1 月1 日—2022 年10 月30 日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院誤診的9 例卵巢膜纖維瘤患者的超聲聲像特征,旨在提高診斷準(zhǔn)確率,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    收集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2014 年1 月1日—2022 年10 月30 日經(jīng)手術(shù)病理證實為卵泡膜纖維瘤患者的臨床資料,篩選出經(jīng)超聲檢查誤診為其他腫物的患者9 例。所有患者年齡26~64 歲,平均年齡(55.11±15.66)歲;育齡期患者1 例,絕經(jīng)后患者8 例;臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血2 例,腹部脹痛5 例,無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫物2 例,CA125 升高3 例(參考值35 U/mL),均為單側(cè)發(fā)病,合并腹水1例。

    1.2 儀器與方法

    使用PHILIPS EPIQ7、GE LOGIQ E9 等彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)腹探頭頻率3.5~5.0 MHz,陰道超聲探頭6~8 MHz?;颊卟扇∑脚P位,適度充盈膀胱,經(jīng)腹部超聲檢查子宮雙附件區(qū),臀部鋪婦檢墊,采取膀胱截石位,探頭套上探頭套,經(jīng)陰道超聲檢查,觀察包塊部位、大小、邊界、形狀、內(nèi)部回聲、血流Adler 分級[3]及血流阻力指數(shù)(RI)等,根據(jù)橢圓體積公式(V=4/3πabc)計算混合回聲包塊及包塊內(nèi)囊性部分體積,計算實性部分占比,并觀察有無合并腹水等其他征象。

    2 結(jié)果

    2.1 病理及超聲檢查結(jié)果

    9 例卵泡膜纖維瘤病理呈灰白色腫物,包膜完整,切面灰白色,質(zhì)韌編織狀或旋渦狀,見高密度的梭形細胞,其中6例內(nèi)見局部梗死,囊性變(66.7%),見圖1。3例超聲誤診為子宮漿膜下肌瘤(33.3%);6 例超聲誤診為卵巢癌(66.7%)。

    圖1 病理及超聲圖像

    2.2 超聲聲像圖特征

    病變以單發(fā)為主(100%)。其大小不一,最小約1.6 cm×0.6 cm,最 大 約17.0 cm×10.0 cm,平 均 大 ?。?.76±4.89)cm×(6.32±3.30)cm。邊界清晰,形態(tài)呈類圓形、類橢圓形,較大者呈分葉狀。內(nèi)部呈囊實性混合回聲包塊6 例(66.7%),實性占比在80%~97%之間;內(nèi)部全部呈實性包塊3 例(33.3%),其中1 例回聲均勻(11.1%),1 例回聲不均勻(11.1%);9 例中4 例后方出現(xiàn)回聲稍增強(44.4%),1 例出現(xiàn)后方回聲衰減(11.1%)。RI 為0.40~0.59,平均RI(0.46±0.06)。Adler 血流分級Ⅰ級6 例(66.7%)、Ⅱ級2 例(22.2%)、Ⅲ級1 例(11.1%),伴腹水1例(11.1%)。見表1、圖2。

    表1 9例卵泡膜纖維瘤聲像圖表現(xiàn)

    圖2 不同患者超聲征象情況

    3 討論

    卵泡膜纖維瘤臨床上多見于絕經(jīng)期及更年期中老年女性,青春期女性罕見,發(fā)病率低,占卵巢良性腫瘤的2%[2]。本研究中,患者平均年齡(55.11±15.66)歲,僅有1例26歲患者,均為單側(cè)發(fā)病。該腫瘤起源于卵巢性索間質(zhì)的特殊間胚葉組織,腫瘤內(nèi)含有纖維母細胞及黃體變性的卵泡膜細胞,因兩者成分所占比不同及纖維結(jié)構(gòu)含量不同而分為卵泡膜細胞瘤、卵泡膜纖維瘤、纖維瘤,腫瘤好發(fā)于單側(cè)卵巢,雙側(cè)少見。絕大部分為良性,預(yù)后較好,惡變率約1%~5%[4]。臨床表現(xiàn)與腫瘤大小及其分泌雌激素的多少有關(guān),部分患者可無癥狀,往往經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)[5]。當(dāng)腫瘤細胞分泌雌激素較多時,患者可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)紊亂等內(nèi)分泌癥狀,部分患者還可伴有子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤等雌激素相關(guān)性疾病,本研究中有2 例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血。當(dāng)腫瘤較大鄰近器官收到壓迫時,患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀,婦檢時可觸及附件區(qū)包塊,上述臨床表現(xiàn)與本組病例基本相同。有報道[6]顯示,約1%的患者可出現(xiàn)不明原因的腹水、胸水或胸腹水,即Meigs 綜合征,手術(shù)切除腫瘤后胸腹水可自行消失。不少患者還合并血清CA125增高,可能與腫瘤持續(xù)刺激導(dǎo)致腹膜間皮細胞分泌增多有關(guān)[2],本研究中3 例患者呈CA125 陽性,1 例伴有腹水。肉眼觀察病理,可見大部分呈類圓形、類橢圓或分葉狀,包膜完整,切面呈灰白色或灰褐色,質(zhì)韌或中等硬,體積較大時可發(fā)生梗死、囊性變。鏡下觀察可見梭形或卵圓形腫瘤細胞呈旋渦狀或編織狀排列,細胞密度高、胞漿富含脂質(zhì),周圍見大量膠原纖維環(huán)繞,核分裂象細胞少。

    病理特點決定超聲表現(xiàn)特征。典型的卵泡膜纖維瘤超聲特征以附件區(qū)類圓形、橢圓形或類分葉狀腫物,邊界清、包膜完整的實性低回聲包塊為主;肥胖短梭形的卵泡膜細胞呈旋渦狀、編織狀排列,細胞內(nèi)胞漿因富含脂質(zhì)而呈空泡狀,纖維結(jié)蹄組織將細胞束分隔。當(dāng)腫瘤內(nèi)以卵泡膜細胞成分為主時,腫瘤切面以偏黃色多見,超聲表現(xiàn)為實性低回聲,可伴有后方回聲稍增強。腫瘤內(nèi)纖維組織主要由成纖維細胞束和交叉排列的膠原纖維組織帶構(gòu)成,梭形瘤細胞呈編織狀排列,內(nèi)含大量膠原纖維。因此以纖維組織為主時,腫瘤切面以灰白色多見,超聲表現(xiàn)為實性低回聲腫塊,后方可伴有不同程度聲衰減,而且含纖維成分多腫瘤質(zhì)地較堅韌。卵巢門及周圍淋巴管和血管在腫瘤較大時因受到壓迫致回流受阻,腹膜間皮細胞因腹膜受到刺激而分泌增多產(chǎn)生腹水,合并腹水者手術(shù)后腹水可消失[7]。當(dāng)腫瘤內(nèi)血供較差發(fā)生機化時可出現(xiàn)鈣化,聲像圖上可見不規(guī)則強回聲的鈣化灶。體積較大腫瘤出現(xiàn)梗死囊性變時,超聲聲像圖以囊實性混合回聲為特征。本研究結(jié)果顯示,彩色多普勒血流可見包塊內(nèi)部及周邊點條狀血流,血流分級以Ⅰ級、Ⅱ級為主,也可見血流較豐富者;以0.4<RI<0.5 為主,血流情況顯示除了與腫瘤自身血供情況有關(guān)外,還與儀器血流敏感度及操作者手法有關(guān)。

    卵泡膜纖維瘤易誤診為漿膜下或闊韌帶肌瘤,本研究3 例患者誤診為漿膜下子宮肌瘤,占33.3%,因此對漿膜下臨床及超聲診斷要點的掌握至關(guān)重要。(1)漿膜下子宮肌瘤與卵泡膜纖維瘤的臨床鑒別點:①發(fā)病年齡,前者多在30~50 歲,而后者好發(fā)于絕經(jīng)后;②發(fā)病部位,前者為子宮壁,部分或全部凸向漿膜外,后者為卵巢內(nèi)性索間質(zhì);③病理組成,前者內(nèi)為平滑肌纖維相互交叉形成旋渦狀,內(nèi)可含有不等量纖維結(jié)蹄組織,而后者內(nèi)可見被纖維結(jié)締組織分割的卵泡膜細胞束及梭狀細胞;④血供來源,前者由子宮壁動脈供血,環(huán)繞瘤體并向內(nèi)延伸,而后者來源于卵巢內(nèi),與子宮壁動脈無聯(lián)系;⑤RI,前者為0.5 左右,后者約為0.4~0.5。(2)漿膜下子宮肌瘤與卵泡膜纖維瘤相同點如下:①前者完全外突時其部位與后者相似;②兩個邊界均清晰,內(nèi)為實性團塊,當(dāng)前者發(fā)生囊性變或玻璃樣變時,瘤內(nèi)見大小不等不規(guī)則無回聲區(qū),而后者內(nèi)出現(xiàn)出血壞死,瘤內(nèi)也可見界清晰的液性區(qū);③兩者發(fā)生鈣化時瘤體內(nèi)均可出現(xiàn)強回聲斑。(3)超聲鑒別診斷要點:①子宮漿膜下肌瘤為子宮壁局部凸起或與子宮壁緊貼的腫塊,其包膜與子宮漿膜層連續(xù),按壓時與子宮壁呈同向運動,彩色多普勒可顯示來自子宮壁的供血血管,而卵泡膜纖維瘤腫塊在按壓時可與子宮壁分離,呈反向運動趨勢,與子宮漿膜層無連續(xù),彩色多普勒顯示與子宮壁無血流相通,瘤體內(nèi)部可顯示散在分布的較微弱的血流信號;②子宮漿膜下肌瘤時雙側(cè)卵巢存在,而卵泡膜纖維瘤腫塊同側(cè)卵巢不顯示。此外,闊韌帶肌瘤同側(cè)卵巢存在是與卵泡膜纖維瘤鑒別要點。

    當(dāng)腫瘤出血壞死呈現(xiàn)混合回聲包塊時易誤診為卵巢惡性腫瘤,本研究中6 例患者被誤診為卵巢癌,占66.7%,因此找到兩者的鑒別點對臨床診療方案選擇具有價值。(1)卵巢惡性腫瘤與卵泡膜纖維瘤的臨床鑒別點如下:①發(fā)病年齡,前者常見于兒童及青年婦女,后者絕經(jīng)后多見;②臨床表現(xiàn),前者病程短、進展快、食欲下降,易較快出現(xiàn)消瘦、貧血等惡病質(zhì)貌,主要表現(xiàn)為下腹脹、腹痛、月經(jīng)不調(diào)或絕經(jīng)后陰道出血等,后者病程長、進展緩慢,一般情況良好,偶因體檢發(fā)現(xiàn),當(dāng)卵泡膜纖維瘤增大到中等大小時也可表現(xiàn)為下腹部脹痛,因卵泡膜細胞有分泌雌激素功能,部分患者可有內(nèi)分泌紊亂或絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血表現(xiàn);③伴隨癥狀,前者多伴有腹水,而少部分卵泡膜纖維患者伴有麥格綜合征時可有胸、腹水;④腹水消失速度,前者一般在手術(shù)或放化療后3~4 個月腹水減少消退,而后者術(shù)后胸腹水迅速消失,且CA125 下降。(2)卵巢惡性腫瘤與卵泡膜纖維瘤共同點:均發(fā)生與卵巢,均可伴有CA125增高。(3)卵巢惡性腫瘤與卵泡膜纖維瘤超聲鑒別點如下[8]:①卵巢惡性腫瘤超聲表現(xiàn)多樣,主要表現(xiàn)為實體瘤,形態(tài)欠規(guī)則,未見完整包膜,常累及周邊組織與周邊組織分界不清,在實性腫塊可見不規(guī)則液性區(qū),伴隨著盆腹腔積液,而后者呈圓形、類圓形或分葉狀,包膜完整,腫瘤內(nèi)出血壞死時,內(nèi)見少許邊界較清的液性暗區(qū);②卵巢惡性腫瘤血流多為內(nèi)部及周邊存在不規(guī)則點狀、條狀血流,較豐富,呈枯樹枝樣分布,RI≤0.4,而卵泡膜纖維瘤血流不豐富,0.4<RI<0.5;③卵巢惡性腫瘤腹腔內(nèi)常伴有游離積液,腹膜可見不規(guī)則增厚及其他臟器轉(zhuǎn)移聲像,而卵泡膜纖維瘤較少伴有腹腔游離積液,腹膜光滑,其他臟器無轉(zhuǎn)移灶。

    此外,還應(yīng)與盆腔其他腫塊,如畸胎瘤、小腸間質(zhì)瘤及骶尾部神經(jīng)纖維瘤等混合回聲或?qū)嵭曰芈暈橹鞯哪[塊,相區(qū)別,畸胎瘤一般以囊實性為主,好發(fā)于年輕女性,大部分可表現(xiàn)為脂液分層、面團征或瀑布征等,聲像較容易鑒別,而小腸間質(zhì)瘤及骶尾部神經(jīng)纖維瘤以實性腫塊為主,但是雙側(cè)卵巢聲像無異??梢澡b別[9-11]。

    綜上所述,卵泡膜纖維瘤聲像圖以實性及以實性為主的囊實包塊為主,有一定特點,但缺乏特異性,易誤診,其發(fā)病部位、內(nèi)部回聲、邊界等特征有助于超聲診斷與鑒別,為臨床診治提供更為客觀的超聲影像學(xué)依據(jù)。

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