許 東,陳代輝,斯光晏,劉 勇,王歐成,郭 銳
1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院放射科,四川 瀘州 646000;2.瀘縣第二人民醫(yī)院,四川 瀘州 646100
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,發(fā)病率居女性惡性腫瘤第一位[1-2],并呈逐年上升趨勢。乳腺癌有不同的分子分型[3](表1),三陰型(triplenegative subtype,TN)的乳腺癌具有不同的生物特性,Luminal A、Luminal B 的統(tǒng)稱為Luminal 型,HER-2(+)、TN 統(tǒng)稱為非Luminal 型,它們在臨床治療效果及預(yù)后上存在明顯不同[4]。近年來,利用磁共振(MR)影像特征預(yù)測乳腺癌的分子分型和療效,已成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)之一[5-7]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)能夠反映人體內(nèi)水分子的擴(kuò)散情況,通過測量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC),可以定量、無創(chuàng)地評估不同分子分型乳腺癌的影像特征[8],這些影像特征可能與不同分子分型乳腺癌的惡性程度存在潛在相關(guān)性。本研究旨在通過MR 的影像特征預(yù)測乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal分型的MR表現(xiàn),以期為更加精準(zhǔn)地對其治療提供幫助。
表1 分子亞型的判定規(guī)則
回 顧 性 分 析2018 年10 月8 日—2021 年12 月1 日 經(jīng) 樣本醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)為乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌的119例女性患者的臨床及影像學(xué)資料。所有患者年齡28~72歲,平均(51.2±9.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI 掃描前未進(jìn)行穿刺活檢、手術(shù)或放化療等診療措施,并于MRI檢查后進(jìn)行手術(shù)或穿刺活檢并病理結(jié)果確診為乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌;(2)病灶直徑>1.0 cm。[對于<1.0 cm 的患者,由于表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值測量困難,不納入本次研究]。所有患者在檢查前簽署知情同意書,且本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(倫理編號:YJKY2020044)。
使用Siemens Magnetom Skyra 3.0T MR 成像儀和4通道乳腺專用線圈?;颊邟呙钑r取俯臥位,雙乳自然下垂于線圈 內(nèi)。掃 描 參 數(shù):T1WI (TR 5.41 ms,TE 2.46 ms)、T2WI(TR 5 500 ms,TE 79 ms)及脂肪抑制序列T2WI(TR 3 920 ms,TE 66 ms),層厚4.0 mm,層間距0.4 mm,視野340 mm×340 mm,矩陣269×384,激勵次數(shù)2;DWI掃描:采用單次激發(fā)SE-EPI 結(jié)合脂肪抑制技術(shù),TR 5 900 ms,TE 69 ms,層厚4.0 mm,層間距0.4 mm,視野360 mm×212.2 mm,矩陣112×190;DCE-MRI 掃描:采用三維容積插值屏息掃描(Three-dimensional volumetric interpolated breeath-hold examination,3D-VIBE)技術(shù),TR 5.47 ms,TE 2.46 ms,視野360 mm×360 mm,矩陣358×416,層厚1.0 mm,層間距0.2 mm,對比劑采用Gd-DTPA,流率2.0 mL/s,劑量0.2 mL/kg,然后以相同流率注射0.9% Nacl注射液20 mL沖洗。
圖1 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal型的MRI特征表現(xiàn)
圖2 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌非Luminal型圖像特征
將MRI圖像傳入西門子后處理工作站syngo MR E11對DWI 進(jìn)行后處理,DWI 生成ADC 圖,在ADC 圖上選取病灶最大層面選取3 個感興趣區(qū),ROI 面積48.20~246.7 mm2,最終結(jié)果取平均值和最小值。
采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示,計(jì)量資料用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,4 組計(jì)數(shù)資料用單因素方差分析,兩組計(jì)數(shù)資料和分類資料數(shù)據(jù)若為正態(tài)分布,采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn),若為非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估診斷效能。
119 例乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌患者中,Luminal 型72 例,非Luminal 型47 例?;颊吣挲g、腫瘤的最大徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Luminal型患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率明顯小于非Luminal型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型和非Luminal 型的最小ADC 值與平均ADC 值的ROC 曲線及乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型的MRI 特征表現(xiàn)見圖1、圖2。Luminal 型和非Luminal 型患者最小ADC 值、平均ADC 值、腫瘤形態(tài)及時間-信號強(qiáng)度(time-signal intensity curve,TIC)曲線情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal型和非Luminal型患者M(jìn)RI特征
通過測量腫瘤的最小ADC 值和平均ADC 值繪制ROC曲線,計(jì)算出腫瘤的最小ADC 值和平均ADC 值的截?cái)帱c(diǎn)(最 小ADC 值 和 平 均ADC 值 分 別 為0.851×10-3mm2/s、0.849×10-3mm2/s),其特異度和敏感度分別為0.553、0.806和0.681、0.750,ROC 曲線下面積分別為0.745、0.761,見圖3。
圖3 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal型和非Luminal型的最小ADC值與平均ADC值的ROC曲線
乳腺癌在女性惡性腫瘤中發(fā)病率很高,致死率逐年上升,因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對降低乳腺癌的死亡率有重要意義。不同分子分型的乳腺癌患者,臨床對其治療方案也存在差異。這是由于不同分子分型的乳腺癌在組織病理學(xué)和生物學(xué)行為上存在異質(zhì)性,其腫瘤中ER 和PR 為具有特定功能的蛋白質(zhì),分化高或差其功能亦高或差,ER 和PR 陽性(即Luminal 型患者)說明癌細(xì)胞分化好、惡性程度低、預(yù)后好;反之ER 和PR 陰性(即非Luminal型患者)癌細(xì)胞分化差、惡性程度高、預(yù)后差。既往研究表明,它們對內(nèi)分泌治療的敏感程度不同。乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型患者接受內(nèi)分泌治療的療效優(yōu)于非Luminal 型患者,預(yù)后較好[9]。乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌非Luminal 型患者,由于病理分期晚、浸潤性強(qiáng),更容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,常常采用靶向治療和化療,而不采用內(nèi)分泌治療,且乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌非Luminal型患者預(yù)后很差[10]。本研究結(jié)果顯示,Luminal型惡性程度低于非Luminal型,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4,9]。
由于乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 分型對臨床選擇治療方案及預(yù)測預(yù)后具有重要意義,所以臨床上常用腫瘤生物標(biāo)記物進(jìn)行分子分型,通過有創(chuàng)的取材方法來獲取標(biāo)本,易受取材干擾和主觀因素影響,導(dǎo)致結(jié)果存在誤差。MRI-DWI 能夠反映人體內(nèi)水分子的擴(kuò)散情況,同時是目前唯一能無創(chuàng)的檢測活體內(nèi)水分子微觀運(yùn)動的成像技術(shù),可間接反映乳腺癌患者的細(xì)胞微觀生理病理情況,通過測量其表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC值可以定量、無創(chuàng)地評估不同分子分型乳腺癌的影像特征。本研究結(jié)果表明,乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal型、非Luminal型患者最小ADC值和平均ADC值對它們之間的鑒別診斷具有一定的價值和重要意義。Luminal 型患者的最小ADC 值及平均ADC 值均小于非Luminal 型,這可能與非Luminal 型患者腫瘤惡性程度高,腫瘤中心部分易發(fā)生出血、壞死、囊變有關(guān),與Kuroki 等[11]研究一致。由此可見,ADC 值在乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌患者之間存在顯著差異,對乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal分型具有重要的臨床價值。
本研究結(jié)果顯示,在Luminal 型患者中,腫瘤形態(tài)呈圓形或類圓形比例高,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較非Luminal 型患者低,表明其惡性程度較低;而非Luminal 型患者腫瘤形態(tài)多呈不規(guī)則形,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,其惡性程度高。TIC 曲線對判定腫瘤的良惡性有重要意義,TIC 曲線其平臺型和流出型提示惡性腫瘤出現(xiàn)的幾率高。本研究發(fā)現(xiàn)Luminal型的平臺型和流出型所占比率為75.0%,非Luminal 型為87.2%,與TIC曲線判斷腫瘤良惡性出現(xiàn)幾率相符。
本研究還存在一些不足之處,如樣本量較小,為單中心研究,僅對既往獲得的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查資料進(jìn)行研究,其結(jié)果可能存在偏倚,還需要多中心以及更多的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證本次研究的結(jié)果。此外,由于基礎(chǔ)代謝率、細(xì)胞通透性、微循環(huán)灌注等生理因素對個體組織的水分子擴(kuò)散運(yùn)動會產(chǎn)生影響,個體的ADC值存在一定的差異性[5,10],本研究通過多次測量以求盡量減小誤差。對于<1 cm 的乳腺癌患者,由于病灶小、ADC 值測量的困難并沒有納入本次研究中,存在一定的選擇偏倚。
綜上所述,分析MRI影像特征可以提高對乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 分型的診斷效能,其ADC 值可作為預(yù)測其臨床及預(yù)后的重要指標(biāo),為臨床制定更合理的治療方案提供重要的依據(jù),更有利于臨床對其更精準(zhǔn)的治療。