MRI預(yù)測乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal分型的臨床價值*

許 東，陳代輝，斯光晏，劉 勇，王歐成，郭 銳

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000；2.瀘縣第二人民醫(yī)院，四川 瀘州 646100

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居女性惡性腫瘤第一位［1-2］，并呈逐年上升趨勢。乳腺癌有不同的分子分型［3］（表1），三陰型（triplenegative subtype，TN）的乳腺癌具有不同的生物特性，Luminal A、Luminal B 的統(tǒng)稱為Luminal 型，HER-2（+）、TN 統(tǒng)稱為非Luminal 型，它們在臨床治療效果及預(yù)后上存在明顯不同［4］。近年來，利用磁共振（MR）影像特征預(yù)測乳腺癌的分子分型和療效，已成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)之一［5-7］。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）能夠反映人體內(nèi)水分子的擴(kuò)散情況，通過測量表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），可以定量、無創(chuàng)地評估不同分子分型乳腺癌的影像特征［8］，這些影像特征可能與不同分子分型乳腺癌的惡性程度存在潛在相關(guān)性。本研究旨在通過MR 的影像特征預(yù)測乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal分型的MR表現(xiàn)，以期為更加精準(zhǔn)地對其治療提供幫助。

表1 分子亞型的判定規(guī)則

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回 顧 性 分 析2018 年10 月8 日—2021 年12 月1 日 經(jīng) 樣本醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)為乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌的119例女性患者的臨床及影像學(xué)資料。所有患者年齡28～72歲，平均（51.2±9.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI 掃描前未進(jìn)行穿刺活檢、手術(shù)或放化療等診療措施，并于MRI檢查后進(jìn)行手術(shù)或穿刺活檢并病理結(jié)果確診為乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌；（2）病灶直徑＞1.0 cm。［對于＜1.0 cm 的患者，由于表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值測量困難，不納入本次研究］。所有患者在檢查前簽署知情同意書，且本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（倫理編號：YJKY2020044）。

1.2 檢查方法

使用Siemens Magnetom Skyra 3.0T MR 成像儀和4通道乳腺專用線圈?；颊邟呙钑r取俯臥位，雙乳自然下垂于線圈 內(nèi)。掃 描 參 數(shù)：T1WI （TR 5.41 ms，TE 2.46 ms）、T2WI（TR 5 500 ms，TE 79 ms）及脂肪抑制序列T2WI（TR 3 920 ms，TE 66 ms），層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，視野340 mm×340 mm，矩陣269×384，激勵次數(shù)2；DWI掃描：采用單次激發(fā)SE-EPI 結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，TR 5 900 ms，TE 69 ms，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，視野360 mm×212.2 mm，矩陣112×190；DCE-MRI 掃描：采用三維容積插值屏息掃描（Three-dimensional volumetric interpolated breeath-hold examination，3D-VIBE）技術(shù)，TR 5.47 ms，TE 2.46 ms，視野360 mm×360 mm，矩陣358×416，層厚1.0 mm，層間距0.2 mm，對比劑采用Gd-DTPA，流率2.0 mL/s，劑量0.2 mL/kg，然后以相同流率注射0.9% Nacl注射液20 mL沖洗。

圖1 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal型的MRI特征表現(xiàn)

圖2 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌非Luminal型圖像特征

1.3 圖像分析合數(shù)據(jù)處理

將MRI圖像傳入西門子后處理工作站syngo MR E11對DWI 進(jìn)行后處理，DWI 生成ADC 圖，在ADC 圖上選取病灶最大層面選取3 個感興趣區(qū)，ROI 面積48.20～246.7 mm2，最終結(jié)果取平均值和最小值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，計(jì)量資料用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，4 組計(jì)數(shù)資料用單因素方差分析，兩組計(jì)數(shù)資料和分類資料數(shù)據(jù)若為正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，若為非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型和非Luminal型患者臨床特征

119 例乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌患者中，Luminal 型72 例，非Luminal 型47 例?；颊吣挲g、腫瘤的最大徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Luminal型患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率明顯小于非Luminal型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型和非Luminal型患者M(jìn)RI特征

乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型和非Luminal 型的最小ADC 值與平均ADC 值的ROC 曲線及乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型的MRI 特征表現(xiàn)見圖1、圖2。Luminal 型和非Luminal 型患者最小ADC 值、平均ADC 值、腫瘤形態(tài)及時間-信號強(qiáng)度（time-signal intensity curve，TIC）曲線情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal型和非Luminal型患者M(jìn)RI特征

2.3 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型和非Luminal型的最小ADC值與平均ADC值的ROC曲線

通過測量腫瘤的最小ADC 值和平均ADC 值繪制ROC曲線，計(jì)算出腫瘤的最小ADC 值和平均ADC 值的截?cái)帱c(diǎn)（最 小ADC 值 和 平 均ADC 值 分 別 為0.851×10-3mm2/s、0.849×10-3mm2/s），其特異度和敏感度分別為0.553、0.806和0.681、0.750，ROC 曲線下面積分別為0.745、0.761，見圖3。

圖3 乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal型和非Luminal型的最小ADC值與平均ADC值的ROC曲線

3 討論

乳腺癌在女性惡性腫瘤中發(fā)病率很高，致死率逐年上升，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對降低乳腺癌的死亡率有重要意義。不同分子分型的乳腺癌患者，臨床對其治療方案也存在差異。這是由于不同分子分型的乳腺癌在組織病理學(xué)和生物學(xué)行為上存在異質(zhì)性，其腫瘤中ER 和PR 為具有特定功能的蛋白質(zhì)，分化高或差其功能亦高或差，ER 和PR 陽性（即Luminal 型患者）說明癌細(xì)胞分化好、惡性程度低、預(yù)后好；反之ER 和PR 陰性（即非Luminal型患者）癌細(xì)胞分化差、惡性程度高、預(yù)后差。既往研究表明，它們對內(nèi)分泌治療的敏感程度不同。乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 型患者接受內(nèi)分泌治療的療效優(yōu)于非Luminal 型患者，預(yù)后較好［9］。乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌非Luminal 型患者，由于病理分期晚、浸潤性強(qiáng)，更容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常常采用靶向治療和化療，而不采用內(nèi)分泌治療，且乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌非Luminal型患者預(yù)后很差［10］。本研究結(jié)果顯示，Luminal型惡性程度低于非Luminal型，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［4，9］。

由于乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 分型對臨床選擇治療方案及預(yù)測預(yù)后具有重要意義，所以臨床上常用腫瘤生物標(biāo)記物進(jìn)行分子分型，通過有創(chuàng)的取材方法來獲取標(biāo)本，易受取材干擾和主觀因素影響，導(dǎo)致結(jié)果存在誤差。MRI-DWI 能夠反映人體內(nèi)水分子的擴(kuò)散情況，同時是目前唯一能無創(chuàng)的檢測活體內(nèi)水分子微觀運(yùn)動的成像技術(shù)，可間接反映乳腺癌患者的細(xì)胞微觀生理病理情況，通過測量其表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC值可以定量、無創(chuàng)地評估不同分子分型乳腺癌的影像特征。本研究結(jié)果表明，乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal型、非Luminal型患者最小ADC值和平均ADC值對它們之間的鑒別診斷具有一定的價值和重要意義。Luminal 型患者的最小ADC 值及平均ADC 值均小于非Luminal 型，這可能與非Luminal 型患者腫瘤惡性程度高，腫瘤中心部分易發(fā)生出血、壞死、囊變有關(guān)，與Kuroki 等［11］研究一致。由此可見，ADC 值在乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌患者之間存在顯著差異，對乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal分型具有重要的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，在Luminal 型患者中，腫瘤形態(tài)呈圓形或類圓形比例高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較非Luminal 型患者低，表明其惡性程度較低；而非Luminal 型患者腫瘤形態(tài)多呈不規(guī)則形，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，其惡性程度高。TIC 曲線對判定腫瘤的良惡性有重要意義，TIC 曲線其平臺型和流出型提示惡性腫瘤出現(xiàn)的幾率高。本研究發(fā)現(xiàn)Luminal型的平臺型和流出型所占比率為75.0%，非Luminal 型為87.2%，與TIC曲線判斷腫瘤良惡性出現(xiàn)幾率相符。

本研究還存在一些不足之處，如樣本量較小，為單中心研究，僅對既往獲得的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查資料進(jìn)行研究，其結(jié)果可能存在偏倚，還需要多中心以及更多的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證本次研究的結(jié)果。此外，由于基礎(chǔ)代謝率、細(xì)胞通透性、微循環(huán)灌注等生理因素對個體組織的水分子擴(kuò)散運(yùn)動會產(chǎn)生影響，個體的ADC值存在一定的差異性［5，10］，本研究通過多次測量以求盡量減小誤差。對于＜1 cm 的乳腺癌患者，由于病灶小、ADC 值測量的困難并沒有納入本次研究中，存在一定的選擇偏倚。

綜上所述，分析MRI影像特征可以提高對乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌Luminal 分型的診斷效能，其ADC 值可作為預(yù)測其臨床及預(yù)后的重要指標(biāo)，為臨床制定更合理的治療方案提供重要的依據(jù)，更有利于臨床對其更精準(zhǔn)的治療。