二級(jí)預(yù)防概念下的預(yù)防管理對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)及抗血小板效果的影響研究

張 娟，張玉英，王記培

河南省胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450008

冠心病是指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死而引發(fā)的疾病，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率居高不下。其中，急性心肌梗死是冠心病最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)是急性心肌梗死十分有效的介入治療手段［1］，但僅僅靠臨床的治療無(wú)法保證患者預(yù)后，還需要對(duì)不良預(yù)后進(jìn)行積極預(yù)防。二級(jí)預(yù)防［2］是指在疾病發(fā)生后，為了避免疾病繼續(xù)進(jìn)展而通過(guò)飲食、用藥等方式進(jìn)行的預(yù)防。心臟疾病是常見(jiàn)的需要二級(jí)預(yù)防的疾病，但我國(guó)對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防起步較晚，多數(shù)針對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者的預(yù)防管理僅僅局限于院內(nèi)指導(dǎo)。隨著PCI 術(shù)在臨床中越來(lái)越成熟，患者對(duì)術(shù)后預(yù)防管理的需求也越來(lái)越迫切［3-4］?；诖?，本研究旨在探究二級(jí)預(yù)防概念下的預(yù)防管理對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)及抗血小板效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年2 月—2022 年1 月河南省胸科醫(yī)院收治的160 例冠心病PCI 術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各80例。其中，試驗(yàn)組：男42 例，女38 例，平均年齡（62.68±5.22）歲，平均病程（2.85±0.68）年，病變血管1 支32 例、2 支30 例、≥3 支18例。對(duì)照組：男45 例，女35 例，平均年齡（63.12±5.14）歲，平均病程（3.15±0.73）年，病變血管1 支33 例、2 支31 例、≥3 支16 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②在樣本醫(yī)院進(jìn)行PCI術(shù)，無(wú)PCI禁忌癥；③首次進(jìn)行PCI術(shù)，介入術(shù)成功；④年齡18～80 歲；⑤預(yù)計(jì)生存期限≥1 年；⑥意識(shí)清楚；⑦病歷資料全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)［6-7］：①存在意識(shí)、精神、語(yǔ)言等溝通交流層面的障礙，無(wú)法與責(zé)任護(hù)士配合；②過(guò)渡沾染；③中間退出；④無(wú)照護(hù)者。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：（1）術(shù)后加強(qiáng)病房管理，減少人員流動(dòng)，每日通風(fēng)2次，保持病室安靜、整潔、舒適。（2）術(shù)后指導(dǎo)患者平臥24 h，穿刺部位的肢體會(huì)制動(dòng)6～12 h，嚴(yán)密觀察穿刺部位出血情況，觀察加壓包扎松緊度是否適宜。（3）術(shù)后24 h加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征的變化和疼痛情況，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。（4）術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，加快造影劑的排出。（5）注意觀察抗凝藥物的使用效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。（6）指導(dǎo)患者清淡飲食，戒煙酒，逐步增強(qiáng)鍛煉。（7）術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，緩解患者焦慮、恐懼情緒，提高患者依從性。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行二級(jí)預(yù)防概念下的預(yù)防管理，以《中國(guó)心肌梗塞康復(fù)程序參考方案》［8］為主要依據(jù)，共提出7 個(gè)預(yù)防管理策略，具體如下：（1）康復(fù)運(yùn)動(dòng)。PCI 術(shù)后主張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)、早期康復(fù)，患者術(shù)后病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)要有序、有度、持之以恒，以行走、慢跑、太極拳、中醫(yī)八段錦、腳踏車(chē)和靜態(tài)運(yùn)動(dòng)等有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)需要家屬全程陪伴。術(shù)后初次運(yùn)動(dòng)以6～10 min 為宜，隨著病情恢復(fù)和心功能改善逐漸增加到30～60 min，運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～5次，可配置運(yùn)動(dòng)手環(huán)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)維持在最大心率的75%～80%。（2）生活方式干預(yù)?；颊呷粘Ｎ缧輹r(shí)間為0.5～1.0 h，晚休時(shí)間為7.0～8.0 h，養(yǎng)成早睡早起的規(guī)律作息，午休避免休息過(guò)度而影響晚睡質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)適當(dāng)休息。向患者強(qiáng)調(diào)煙酒對(duì)冠心病發(fā)展的危害，與患者共同制定戒煙計(jì)劃，告知家屬監(jiān)督患者戒煙。對(duì)于肥胖患者，告知其應(yīng)合理控制體重。（3）飲食干預(yù)。指導(dǎo)患者生活飲食應(yīng)遵循低熱量、低膽固醇、低鹽及高營(yíng)養(yǎng)的原則，適當(dāng)增加鉀和鈣的攝入，每日攝入新鮮蔬菜和水果，增加粗纖維食物的攝入，補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)，減少糖分和脂類(lèi)的攝入，日常主食應(yīng)多樣化，烹飪方式以蒸煮為主，三餐按時(shí)，或少量多餐，以七分飽為宜，避免暴飲暴食。（4）用藥指導(dǎo)。冠心病患者需要終身服藥，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)向患者宣教二級(jí)預(yù)防策略中涉及的預(yù)防用藥策略，并進(jìn)行預(yù)防性用藥指導(dǎo)干預(yù)，包括藥物用法用量、用藥注意事項(xiàng)、藥物配伍禁忌的介紹、用藥監(jiān)督人員的制定及培訓(xùn)指導(dǎo)。指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對(duì)患者用藥的監(jiān)督和記錄，定期陪患者來(lái)醫(yī)院復(fù)查，以便醫(yī)師根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整藥物和用量。（5）健康教育。通過(guò)主題宣教向患者講解冠心病常見(jiàn)的高危因素、臨床用藥、疾病進(jìn)展和預(yù)后、急性發(fā)作誘因等知識(shí)，讓患者對(duì)自身疾病有充分的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，告知患者日常應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行血壓、血糖及心率監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防病情不良進(jìn)展。（6）心理干預(yù)。向患者強(qiáng)調(diào)不良情緒對(duì)疾病的影響，講解常用的身心放松和自我情緒調(diào)節(jié)的方法和技巧。同時(shí)，通過(guò)隨訪動(dòng)態(tài)了解患者出院后心理狀態(tài)的改變，深入與患者交流溝通，了解患者出現(xiàn)何種不良情緒及引發(fā)不良情緒的誘因。（7）社會(huì)和工作回歸。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者出院后積極參與到社會(huì)和工作中。對(duì)于在職患者，發(fā)病前，可向其講解日常工作中需格外注意的事項(xiàng)，幫助患者順利適應(yīng)工作。對(duì)于離退休患者，發(fā)病前，指導(dǎo)其積極參與到社區(qū)活動(dòng)中，與社區(qū)其他老年病友一起進(jìn)行日常鍛煉活動(dòng)和其他娛樂(lè)項(xiàng)目，不斷恢復(fù)和提高社會(huì)功能。以上各項(xiàng)預(yù)防管理策略在患者術(shù)后病情穩(wěn)定后及時(shí)實(shí)施，首先，向患者講解二級(jí)預(yù)防管理策略的重要性，然后，在臨床醫(yī)師建議下，與患者和家屬共同制定二級(jí)預(yù)防計(jì)劃，將每周三定為心臟病二級(jí)預(yù)防主題宣教日，每次將7 個(gè)預(yù)防管理策略中的2～3 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)講解宣教。出院后進(jìn)行延續(xù)性預(yù)防管理指導(dǎo)，通過(guò)電話隨訪（每周1次）、門(mén)診隨訪（門(mén)診時(shí)）、微信隨訪（每2 d 1 次）及上門(mén)隨訪（每月1 次）等方式，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)宣教，每次隨訪時(shí)間控制在30 min 左右。同時(shí)，監(jiān)督反饋患者的二級(jí)預(yù)防管理策略執(zhí)行情況，對(duì)患者管理過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行糾正指導(dǎo)，并持續(xù)追蹤，以督促患者繼續(xù)進(jìn)行自我管理。建議患者寫(xiě)關(guān)于二級(jí)預(yù)防自我管理的日記，為患者建立病友交流群，將每周四定為集體交流日，針對(duì)患者遇到的問(wèn)題進(jìn)行集中討論，也可分享自己在預(yù)防管理中的有效經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心臟康復(fù)。干預(yù)前和干預(yù)4 個(gè)月后，采用彩色多普勒超聲儀測(cè)定患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）水平，LVEF 水平越高，表示患者心臟功能越好；LVEDD 水平越低，表示患者心臟功能越好。采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9］對(duì)患者心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，級(jí)別越高，表示患者心功能越差。（2）抗血小板效果。干預(yù)前和干預(yù)4個(gè)月后，通過(guò)靜脈采取患者空腹血4 mL，采用PL-11血小板聚集分析儀檢測(cè)患者血小板最大聚焦率（MPAR）水平，水平越低，表示患者抗血小板效果越好。采用抗血小板檢測(cè)儀檢測(cè)患者血漿P2Y12 反應(yīng)單位（PRU），水平越低，表示患者抗血小板效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月后心臟康復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況

干預(yù)4 個(gè)月后，試驗(yàn)組患者LVEF 水平高于對(duì)照組患者，LVEDD 水平、NYHA 分級(jí)均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月后心臟康復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月后心臟康復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=80）試驗(yàn)組（n=80）t值P值LVEF（%）干預(yù)前43.25±3.22 42.87±3.15 2.145 0.635干預(yù)4個(gè)月后49.35±3.46 56.37±4.63 8.583 0.014 LVEDD（mm）干預(yù)前58.79±4.36 59.13±4.72 2.241 0.664干預(yù)4個(gè)月后53.22±4.13 47.68±3.68 8.695 0.012 NYHA分級(jí)（%）干預(yù)前1.97±0.23 2.11±0.41 2.264 0.618干預(yù)4個(gè)月后1.75±0.21 1.24±0.16 6.455 0.032

2.2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月后抗血小板效果情況

干預(yù)4 個(gè)月后，試驗(yàn)組患者M(jìn)PAR、PRU 水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月后抗血小板效果情況（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月后抗血小板效果情況（±s）

組別MPAR（%）干預(yù)前干預(yù)4個(gè)月后PRU（U）干預(yù)前干預(yù)4個(gè)月后對(duì)照組（n=80）試驗(yàn)組（n=80）t值P值56.88±4.66 46.52±3.62 211.45±13.45 178.56±9.84 57.31±4.35 2.315 0.613 38.31±3.14 8.573 0.013 209.87±12.78 2.226 0.631 155.74±8.57 8.661 0.012

3 討論

PCI 作為治療冠心病最有效的方法之一，對(duì)挽救患者生命和改善患者病情具有重要意義［10］。但是支架植入后仍然不能完全避免患者冠狀動(dòng)脈再次狹窄或出現(xiàn)其他心血管不良事件，臨床中應(yīng)該更加重視對(duì)患者術(shù)后心臟康復(fù)和再次不良心血管事件的預(yù)防［11］。

本研究結(jié)果表明，基于二級(jí)預(yù)防理念對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防管理，可改善患者心臟康復(fù)水平。研究［12］顯示，冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)應(yīng)該是多方面、多學(xué)科共同合作的。本研究參照臨床相關(guān)指南，共提出了7個(gè)二級(jí)預(yù)防管理策略，指導(dǎo)患者出院后的健康生活，從而避免冠心病不良心血管事件的生活危險(xiǎn)因素。杜小靜等［13］研究指出，通過(guò)治療性生活方式進(jìn)行健康教育，患者出院后的生活質(zhì)量得到了大幅度提升，且降低了急性心血管事件發(fā)生率和再住院率。本研究從多個(gè)方面對(duì)PCI 術(shù)后患者出院后進(jìn)行了二級(jí)預(yù)防管理，消除了各種心血管事件的可控危險(xiǎn)因素，如“三高”、吸煙、飲酒、肥胖、不良飲食等癥狀。在二級(jí)預(yù)防管理策略的作用下，患者對(duì)疾病的認(rèn)知、信念及行為管理等情況均得到了極大改善，進(jìn)而提升了患者心臟康復(fù)的效果［14］。

本研究結(jié)果表明，基于二級(jí)預(yù)防理念對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防管理，能夠有效提高患者抗血小板效果。持續(xù)性追蹤和延續(xù)性干預(yù)能夠不斷提高患者堅(jiān)持用藥的主動(dòng)性，保證其用藥的效果，進(jìn)而促進(jìn)患者抗血小板效果的改善。這提示臨床中醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬都應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到用藥管理的重要性，指導(dǎo)患者長(zhǎng)期按時(shí)按量服藥。

綜上所述，基于二級(jí)預(yù)防理念對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防管理，可有效提高患者抗血小板效果，改善其心臟康復(fù)水平。