血清乳酸脫氫酶對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的臨床意義

冀亞賽，李彥格，毛彥娜，劉 煒

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院血液腫瘤科，河南 鄭州 45000

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童中最常見的顱外實(shí)體惡性腫瘤，可以起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意神經(jīng)嵴部位，占所有兒童惡性腫瘤的8%～10%，但神經(jīng)母細(xì)胞瘤占兒童相關(guān)惡性腫瘤死亡率的10%～15%。常見發(fā)生部位為腹腔、縱隔、頸部等。目前，神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療方法包括化學(xué)療法、放射療法、手術(shù)切除、造血干細(xì)胞移植、免疫療法及維持治療，但患兒5年生存率仍不到50%［1］。目前，臨床中主要依據(jù)國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床分期（INSS）、年齡、組織學(xué)類型、腫瘤分化程度、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（N-MYC）、11q缺失、1p缺失、DNA倍性等對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，依據(jù)此類結(jié)果判斷其預(yù)后，然而許多患兒在確診時(shí)已存在轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)行術(shù)前化療，難以獲得腫瘤活檢組織而無法及時(shí)鑒定出遺傳異常，此外，患兒接受化療后可導(dǎo)致基因異常，使得結(jié)果可能不準(zhǔn)確，故需要尋找新的預(yù)后指標(biāo)來判斷其預(yù)后。

腫瘤細(xì)胞通常在豐富氧供應(yīng)情況下提高葡萄糖的攝取和乳酸的生成同時(shí)減弱氧化磷酸化反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱為有氧糖酵解或Warburg 效應(yīng)［2］。這種葡萄糖代謝類型產(chǎn)生大量的核苷酸、蛋白質(zhì)和脂肪以供腫瘤細(xì)胞的快速增長和分裂［3］。乳酸脫氫酶是這種高效糖酵解類型的關(guān)鍵酶，也是無氧糖酵解的最后一步，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［4］。因乳酸脫氫酶是腫瘤維持中所必須的關(guān)鍵酶，故研究者認(rèn)為，可將乳酸脫氫酶作為監(jiān)測腫瘤負(fù)荷和侵襲性的指標(biāo)。有研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，血清乳酸脫氫酶在許多腫瘤中均升高，且與患者的預(yù)后密切相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)實(shí)體腫瘤患者的meta分析結(jié)果顯示，在腎細(xì)胞癌、前列腺癌、胃癌、黑色素瘤、鼻咽癌和肺癌等實(shí)體腫瘤患者中，血清乳酸脫氫酶升高患者的總生存期較低，說明乳酸脫氫酶可作為此類實(shí)體瘤的預(yù)后指標(biāo)［7］。一項(xiàng)針對(duì)鼻咽癌患者的meta分析結(jié)果顯示，治療前血清乳酸脫氫酶升高患者的總生存期、無病生存期及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期均較低，提示治療前血清乳酸脫氫酶可作為中國鼻咽癌患者的預(yù)后指標(biāo)［8］。Li 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在尤文氏肉瘤患者中，治療前血清乳酸脫氫酶升高者總生存率及5 年生存率均降低。然而血清乳酸脫氫酶對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的影響暫不清楚，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月—2017 年12月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的47例確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的臨床資料，所有患者均根據(jù)INSS 系統(tǒng)進(jìn)行診斷［10］，所有病例具有完整的病史及體格檢查記錄，包括性別、年齡、INSS、危險(xiǎn)度分層、影像學(xué)資料、N-MYC、血清乳酸脫氫酶和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等，臨床病理特點(diǎn)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理診斷確定為原發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤。（2）患者均接受規(guī)范化療、手術(shù)及放療等綜合治療。（3）無并發(fā)其他腫瘤。（4）有完整的臨床病理及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷后未行或未在醫(yī)院行規(guī)范治療。（2）失訪者及資料不完善。

表1 47例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的臨床病理特點(diǎn)

1.2 研究方法

收集患者治療前實(shí)驗(yàn)室檢查血清乳酸脫氫酶水平，研究中所有血清乳酸脫氫酶水平均為本醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測，正常參考值范圍為80～245 U/L，依據(jù)血清乳酸脫氫酶水平將所有患者分為三組，低水平血清乳酸脫氫酶組（＜490 U/L），中水平血清乳酸脫氫酶組（490～999 U/L），高水平血清乳酸脫氫酶組（≥1 000 U/L），所有患者經(jīng)過常規(guī)治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和隨訪，隨訪方式采用門診、住院或電話隨訪，末次隨訪時(shí)間為2020年12月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier 生存曲線，log-rank 檢驗(yàn)。應(yīng)用COX 回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床病理特點(diǎn)與治療前血清乳酸脫氫酶間的關(guān)系

血清乳酸脫氫酶水平與年齡、NSE、N-MYC、INSS和危險(xiǎn)度相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血清乳酸脫氫酶與神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床病理間的關(guān)系，見表2。

表2 血清乳酸脫氫酶與神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床病理特點(diǎn)間的關(guān)系 例（%）

2.2 47名患者生存情況

47 名患者的3 年總生存率為59.6%，隨訪期間19 名患者死亡。Kaplan-Meier 生存曲線log-rank 檢驗(yàn)提示治療前血清乳酸脫氫酶較低的患者生存時(shí)間相對(duì)較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者血清乳酸脫氫酶水平相關(guān)生存曲線

分析結(jié)果顯示，各組乳酸脫氫酶患者3 年總生存率分別為：低水平血清乳酸脫氫酶組總生存率為85.0%，中水平血清乳酸脫氫酶組總生存率為50.0%，高水平血清乳酸脫氫酶組總生存率為30.8%；進(jìn)行兩組患者間的比較，其中低水平血清乳酸脫氫酶組和中水平血清乳酸脫氫酶組相比，兩者總生存率之間存在明顯的差異；低水平血清乳酸脫氫酶組和高水平血清乳酸脫氫酶組相比，兩者總生存率之間存在明顯的差異；但中水平血清乳酸脫氫酶組和高水平血清乳酸脫氫酶組相比，兩者總生存率之間無明顯差異。

47名患者的3年無事件生存率為51.1%。Kaplan-Meier生存曲線log-rank 檢驗(yàn)提示治療前血清乳酸脫氫酶較低的患者無事件生存時(shí)間相對(duì)較長。然后進(jìn)行兩組間的比較，結(jié)果與總生存率相似。即低水平血清乳酸脫氫酶組與中水平、高水平血清乳酸脫氫酶組相比，無事件生存率間存在差異；中水平血清乳酸脫氫酶組和高水平乳酸脫氫酶組相比，無事件生存率間無明顯差異。

研究者應(yīng)用COX回歸模型對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床參數(shù)進(jìn)行多因素分析，見表3。結(jié)果顯示，僅有N-MYC 可作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），NSE、血清乳酸脫氫酶及年齡均不能作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者總生存和無事件生存多因素分析結(jié)果

3 討論

乳酸脫氫酶是糖酵解的關(guān)鍵酶之一，可將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸。功能性乳酸脫氫酶包括4 個(gè)亞基，由2 個(gè)亞型：M（乳酸脫氫酶A 的基因產(chǎn)物）和H（乳酸脫氫酶B 的基因產(chǎn)物）組成。乳酸脫氫酶存在5 種同工酶，分別為：LDH1 （H4）、LDH2 （MH3）、LDH3 （M2H2）、LDH4（M3H）和LDH5（M4）。乳酸脫氫酶存在于細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)細(xì)胞受損傷時(shí)，乳酸脫氫酶釋放至血液中導(dǎo)致血中乳酸脫氫酶濃度升高［11］。在臨床中，血清乳酸脫氫酶檢測主要應(yīng)用于高度懷疑存在器官損傷或功能障礙患者，例如心肌梗死、急性肝炎和溶血性貧血。隨著腫瘤細(xì)胞中糖酵解活性增加的報(bào)道出現(xiàn)，研究人員開始關(guān)注乳酸脫氫酶在腫瘤中的預(yù)后作用。

在過去的幾十年里，血清乳酸脫氫酶在常見腫瘤中的預(yù)后價(jià)值被廣泛研究，例如胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、腎癌、肝癌、肺癌和鼻咽癌等。乳酸脫氫酶是腫瘤細(xì)胞能量產(chǎn)生過程中的關(guān)鍵酶，在缺氧情況下能夠催化丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，因?yàn)槿樗崦摎涿冈跓o氧代謝中存在的這種功能，使得腫瘤細(xì)胞在快速增殖后引起的低氧腫瘤微環(huán)境下仍能夠生長［12］。因此，乳酸脫氫酶在腫瘤進(jìn)展和維持中發(fā)揮重要作用，抑制乳酸脫氫酶活性可抑制腫瘤進(jìn)展，并認(rèn)為是腫瘤能量代謝的治療靶點(diǎn)［13］。在組織損傷或疾病狀態(tài)時(shí)乳酸脫氫酶水平升高，故乳酸脫氫酶也可能是晚期腫瘤患者腫瘤負(fù)荷的指標(biāo)［14］。

在多種類型腫瘤中，較高的乳酸脫氫酶水平與較低的生存期相關(guān)。在小細(xì)胞肺癌患者中，低水平乳酸脫氫酶患者的生存期明顯較長［6］，相同的報(bào)道也出現(xiàn)在乳腺癌［5］、胃癌、前列腺癌、黑色素瘤［7］和鼻咽癌［8］等。研究者在本次回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，治療前乳酸脫氫酶水平與患者年齡、NSE水平、N-MYC、INSS、危險(xiǎn)度均相關(guān)。生存分析顯示，治療前乳酸脫氫酶明顯增高（＞1 000 U/L）患者的3 年總生存期和無事件生存期明顯縮短，其中位生存期和中位無事件生存期分別為23 個(gè)月和15 個(gè)月；隨后研究者進(jìn)行3 年總生存率和3 年無事件生存率分析，結(jié)果顯示，治療前高水平乳酸脫氫酶組患者3 年總生存率和3 年無事件生存率明顯降低。由此認(rèn)為，治療前乳酸脫氫酶可作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后指標(biāo)。隨后進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，僅有N-MYC 可以作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者總生存期和無事件生存期獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，此項(xiàng)結(jié)果與先前報(bào)道的結(jié)果相一致，只有N-MYC 擴(kuò)增是神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者無事件生存期的獨(dú)立預(yù)后因素［15］。

最近，人們發(fā)現(xiàn)高乳酸脫氫酶水平可以預(yù)測抗血管生成藥物的反應(yīng)，如貝伐珠單抗和索拉非尼。Faloppi 等［16］、Scartozzi等［17］研究了這一預(yù)測作用，結(jié)果表明：（1）在血清乳酸脫氫酶高的患者中，貝伐珠單抗可延長轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存時(shí)間。（2）在索拉菲尼治療的肝細(xì)胞癌中，血清乳酸脫氫酶水平可以作為評(píng)估患者總生存期和無事件生存期的指標(biāo)。因乳酸脫氫酶與腫瘤細(xì)胞代謝及腫瘤微環(huán)境的維持相關(guān)，故可作為腫瘤治療的潛在靶點(diǎn)，也許未來可作為腫瘤治療的新方向。

當(dāng)然本研究也有許多不足，因本研究收集到的臨床病例數(shù)偏少，使得結(jié)果可能存在偏差，本研究只分析血清中乳酸脫氫酶對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的影響，未對(duì)乳酸脫氫酶同工酶進(jìn)行進(jìn)一步分析，且未研究腫瘤組織中乳酸脫氫酶的表達(dá)情況，需要進(jìn)行更加深入的研究。