單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎滑脫的臨床研究

胡波 陳萍 陸文杰 李思云 李耀華 周湘桂 劉虹 陳華龍 謝非

【摘要】 目的：探究單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）下腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎滑脫（DLS）的臨床價(jià)值。方法：選取2020年3月—2023年1月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例DLS患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即對(duì)照組（n=30）、觀察組（n=30）。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察組接受UBE下腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度[視覺模擬評(píng)分法（VAS）]、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NE）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]；隨訪3個(gè)月，比較椎間融合率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，椎間融合率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)用時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 d、7 d、1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分逐漸下降，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2 d，兩組WBC、NE、CRP水平均有所升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：UBE下腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)用于DLS患者中，可減少出血量，減輕患者術(shù)后疼痛感及炎癥反應(yīng)程度，提高椎間融合率。

【關(guān)鍵詞】 退行性腰椎滑脫 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡 腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù) 疼痛度

Clinical Study of Lumbar Intervertebral Bone Graft Fusion and Internal Fixation under Unilateral Biportal Endoscopic in the Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis/HU Bo， CHEN Ping， LU Wenjie， LI Siyun， LI Yaohua， ZHOU Xianggui， LIU Hong， CHEN Hualong， XIE Fei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of unilateral biportal endoscopic （UBE） lumbar intervertebral bone graft fusion and internal fixation in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS）. Method： A total of 60 DLS patients admitted to Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from March 2020 to January 2023 were selected and divided into two groups according to random number table method， control group （n=30） and observation group （n=30）. The control group received traditional surgery， and the observation group received UBE lumbar intervertebral bone graft fusion and internal fixation. Operation-related indexes， pain degree [visual analogue scale （VAS）]， inflammatory indexes [white blood cell count （WBC）， neutrophil count （NE）， C reactive protein （CRP）] were compared between the two groups， the interbody fusion rate was compared after 3 months of follow-up. Result： The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， and the hospital stay was shorter than that in the control group， and the interbody fusion rate was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. After 3 days， 7 days and 1 month， VAS scores of both groups decreased gradually， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 2 days after surgery， the levels of WBC， NE and CRP in both groups were increased， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of UBE in DLS patients can reduce the bleeding volume， reduce the degree of postoperative pain and inflammation， and improve the rate of interbody fusion.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis Unilateral biportal endoscopic Lumbar intervertebral bone graft fusion and internal fixation Pain degree

First-author's address： Orthopedics and Traumatology Department Second， Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.007

多數(shù)退行性腰椎滑脫（DLS）患者無明顯癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)腰痛或伴下肢痛癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢功能障礙，影響患者正常生活。手術(shù)是治療針對(duì)保守方案無效的DLS患者常用手段，傳統(tǒng)手術(shù)雖然有一定效果，但創(chuàng)傷較大，且出血量多，患者術(shù)后無法早期活動(dòng)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后[1-2]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）手術(shù)是微創(chuàng)的脊柱手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡直徑小，具有創(chuàng)傷小、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)；在UBE下進(jìn)行植骨融合內(nèi)固定術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)椎管減壓、椎間植骨融合等多步驟，對(duì)組織損傷輕，受到患者青睞[3-4]。本研究旨在探究UBE下腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)用于DLS患者中的價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年1月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例DLS患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①DLS符合文獻(xiàn)[5]《外科學(xué)》中的診斷內(nèi)容，且經(jīng)查體、X線、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)指征，進(jìn)行手術(shù)治療；③腰椎滑脫度均≤Ⅱ度；④無精神疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往存在腰椎手術(shù)史；②伴脊柱結(jié)核、腫瘤或畸形；③合并急性感染性疾??；④合并腰椎間盤突出癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即對(duì)照組（n=30）、觀察組（n=30）?；颊呋蚣覍僦橥獗狙芯?，患者簽署知情同意書。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，在全麻下手術(shù)，體位選擇俯臥位，從后路正中做一切口（長8～9 cm），對(duì)組織常規(guī)分離，充分暴露棘突，切開椎旁肌肉，使得雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突充分暴露并切除，并切除病變兩側(cè)增生組織，對(duì)側(cè)隱窩減壓，使得神經(jīng)根暴露，然后進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，并進(jìn)行滑脫椎體復(fù)位。對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，不建議完全滑脫復(fù)位，應(yīng)注重恢復(fù)患者椎間高度及腰椎生理彎曲。并進(jìn)行單純椎間融合術(shù)治療，將神經(jīng)根、硬膜囊牽拉開，顯露椎間隙，切開后縱韌帶、纖維環(huán)，將病變髓核組織摘除，徹底清理纖維環(huán)、終板軟骨，直至終板表面滲血，將棘突植入椎間隙并壓緊，使其充滿椎體前1/4～1/3處，打入椎間融合器，進(jìn)行復(fù)位，滿意后沖洗創(chuàng)面，縫合。

1.2.2 觀察組 接受UBE下腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)檢查，在全麻下手術(shù)，取俯臥位，于后路作兩個(gè)切口（長0.5～1.0 cm）作為觀察孔、操作孔，切口將目標(biāo)椎間隙作為中心，單側(cè)旁開1.0～1.5 cm。利用軟組織擴(kuò)張器分別建立兩個(gè)通道，置入到椎板間隙表面，利用咬除椎板上、下緣骨質(zhì)對(duì)椎板間隙擴(kuò)大，游離并摘除黃韌帶，進(jìn)入椎管將致壓物去除，將突出髓核組織摘除，切開纖維環(huán)、后縱韌帶，內(nèi)窺鏡置入椎間隙，在直視下，利用鉸刀進(jìn)入椎間隙，清理纖維環(huán)及終板軟骨，直至終板表面出現(xiàn)滲血情況，然后取自體髂骨或同種異體骨，將其咬成碎骨塊，經(jīng)通道植入椎間隙并壓緊，使其充滿椎體前1/4～1/3處，經(jīng)通道將cage融合器置入，同時(shí)置入神經(jīng)根拉鉤（L型），牽開行走的神經(jīng)根和硬膜囊，避開出口神經(jīng)根將cage融合器置入。從后路正中旁做4個(gè)小切口（長約5 cm），經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，固定滿意后，沖洗創(chuàng)面，縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）疼痛程度：于術(shù)前和術(shù)后3 d、7 d、1個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）判定疼痛，共計(jì)10分，得分越高，疼痛越重[6]。（3）炎癥指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后2 d，采集患者空腹靜脈血6 mL（裝于2支試管），取其中一支，利用血常規(guī)檢測儀（TEK8560型，南京華仁生物科技）測定外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NE）；取另一支，進(jìn)行離心取血清處理，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）。（4）恢復(fù)情況：隨訪3個(gè)月，比較兩組椎間融合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男8例，女22例；年齡51～77歲，平均（64.25±4.57）歲；多節(jié)段損傷10例，單節(jié)段損傷20例；部位：L4～5 18例、L3～4 6例、L5～S1 6例；病程1～6年，平均（3.24±0.73）年。觀察組男9例，女21例；年齡50～76歲，平均（64.86±4.39）歲；多節(jié)段損傷9例，單節(jié)段損傷21例；部位：L4～5 19例、L3～4 7例、L5～S1 4例；病程1～5年，平均（3.02±0.69）年。兩組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)用時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組疼痛程度比較

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d、7 d、1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前逐漸下降，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組炎癥指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2 d，兩組WBC、NE、CRP水平較術(shù)前均有所升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組椎間融合率比較

兩組患者術(shù)后均復(fù)位，觀察組椎間融合率為96.67%（29/30），高于對(duì)照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.706，P=0.030）。

3 討論

DLS是相鄰椎體出現(xiàn)前/后移位，近年發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，影響中老年群體正常生活及工作。DLS部分患者伴慢性持續(xù)性腰痛、下肢疼痛或間歇性跛行，且患者多伴有關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶增生等病理變化，多需進(jìn)行減壓融合手術(shù)以改善患者癥狀[7-8]。植骨融合術(shù)能夠有效維持腰椎穩(wěn)定，避免術(shù)后椎體移位及內(nèi)固定松動(dòng)等問題，對(duì)減輕患者癥狀具有積極意義[9-10]。但具體何種術(shù)式創(chuàng)傷更小、更利于促進(jìn)患者恢復(fù)仍需進(jìn)一步探究。

傳統(tǒng)開放手術(shù)是治療DLS的經(jīng)典術(shù)式，能夠有效進(jìn)行滑脫復(fù)位，但開放手術(shù)剝離范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，容易損傷脊柱周圍肌肉、韌帶及血管等組織，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗[11-13]。因此，尋求創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體損傷小、利于患者恢復(fù)的有效術(shù)式成為近年關(guān)注重點(diǎn)。UBE下腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)于腰背部建立觀察及操作通道，在椎間板入路下進(jìn)行椎管減壓及融合，兩個(gè)通道之間相互不影響，可提高手術(shù)視野及操作靈活性，且在椎間孔鏡下進(jìn)行手術(shù)，能夠準(zhǔn)確定位內(nèi)固定器，提高手術(shù)安全性及手術(shù)效率[14-15]。研究顯示，UBE下植骨融合術(shù)能夠可提高手術(shù)效果，減輕疼痛度，促進(jìn)患者功能恢復(fù)[16-17]。

手術(shù)屬于應(yīng)激源，對(duì)患者存在一定創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致炎癥應(yīng)激反應(yīng)，釋放炎癥因子，加重患者術(shù)后疼痛感，不利于恢復(fù)。WBC、NE、CRP均是常見炎癥因子，在炎癥反應(yīng)發(fā)生及發(fā)展中占據(jù)重要作用，若其水平異常升高，提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，椎間融合率更高，且觀察組術(shù)后3 d、7 d、1個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，WBC、NE、CRP水平均低于對(duì)照組，結(jié)果提示，UBE下植骨融合術(shù)能夠減少DLS患者術(shù)中出血，減輕疼痛感及炎癥反應(yīng)，提高椎間融合率。分析原因可能為，該術(shù)式利用脊柱內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)對(duì)椎管空間的可視化，能夠減輕神經(jīng)組織損傷，便于醫(yī)師有效摘除椎間盤，準(zhǔn)確定位內(nèi)固定器，確保融合區(qū)穩(wěn)定性，進(jìn)而提高椎間融合率；且切口小，能夠減少術(shù)中出血量，加快患者恢復(fù)[18-19]。此外，該術(shù)式利用關(guān)節(jié)鏡能夠直接識(shí)別終板，在直視下完整去除終板軟骨，在置入cage時(shí)利用神經(jīng)拉鉤可將行走神經(jīng)根、硬膜囊充分牽開，能夠有效避開出口神經(jīng)根，減輕對(duì)神經(jīng)組織損傷，減少對(duì)關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的破壞，患者應(yīng)激反應(yīng)輕，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛感[20-21]。但本研究未觀察該手術(shù)方式并發(fā)癥情況，安全性還需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，UBE下腰椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)用于DLS患者中，可減少出血量，減輕患者術(shù)后疼痛感及炎癥反應(yīng)程度，提高椎間融合率。

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（收稿日期：2023-05-05） （本文編輯：白雅茹）