腰麻和硬膜外麻醉對老年患者骨科手術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響對比

翁洪亮 李玉見 陳本法 馬玉峰 李興達(dá)

【摘要】 目的：對比腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）對老年患者骨科手術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2019年2月—2021年2月于臨沂市中心醫(yī)院行骨科手術(shù)的100例老年患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為SA組50例和EA組50例，比較兩組手術(shù)前后簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分；術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生情況；血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平；收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。結(jié)果：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3、12、24 h的MMSE評(píng)分均降低，EA組術(shù)后3、12、24 h的MMSE評(píng)分均顯著低于SA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與EA組POCD發(fā)生率（20.00%）比較，SA組（6.00%）顯著低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后兩組AngⅡ、Cor、ACTH水平均顯著升高，SA組均顯著低于EA組（P<0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后兩組SBP、DBP、HR均顯著降低（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相較于EA，SA不僅對老年患者骨科手術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能影響更小，而且還可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，兩者對血流動(dòng)力學(xué)影響相當(dāng)，值得臨床參考。

【關(guān)鍵詞】 腰麻 硬膜外麻醉 老年患者 骨科手術(shù) 認(rèn)知功能 應(yīng)激反應(yīng)

Comparative Study on the Effect of Spinal Anesthesia and Epidural Anesthesia on Short Term Cognitive Function and Stress Response in the Elderly Patients after Orthopedic Surgery/WENG Hongliang， LI Yujian， CHEN Benfa， MA Yufeng， LI Xingda. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 00-005

[Abstract] Objective： To compare the influence of spinal anesthesia （SA） and epidural anesthesia （EA） on short term cognitive function and stress response of the elderly patients after orthopedic surgery. Method： From February 2019 to February 2021， 100 elderly patients who underwent orthopedic surgery in Linyi Central Hospital were divided into the group SA （n=50） and the group EA （n=50） according to the random number table method. The mini mental state examination （MMSE） scores before and after operation， the occurrence of post-operative cognitive dysfunction （POCD）， the levels of angiotensin Ⅱ （AngⅡ）， cortisol （Cor）， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR） in two groups were compared. Result： Compared with the preoperative， the MMSE scores of the two groups decreased at 3， 12， 24 hours after operation， MMSE scores at 3， 12 and 24 hours after operation in group EA were significantly lower than those in group SA （P<0.05）; compared with group EA （20.00%）， the incidence of POCD in group SA （6.00%） was significantly lower （P<0.05）; compared with the preoperative， the levels of AngⅡ， Cor and ACTH in the two groups were significantly increased after operation， and those in the group SA were significantly lower than those in the group EA （P<0.05）; compared with the preoperative， SBP， DBP and HR of the two groups after operation were significantly lower， the differences were statistically significant （P<0.05）， but the differences between the two groups were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with EA， SA has less effect on short term cognitive function after orthopedic surgery in elderly patients， but also can reduce the stress response of surgery， both of them have a similar effect on hemodynamics， which is worth clinical reference.

[Key words] Spinal anesthesia Epidural anesthesia Elderly patients Orthopedic surgery Cognitive function Stress response

First-author's address： Department of Anesthesiology， Linyi Central Hospital， Yishui 276400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.001

外科手術(shù)作為治療骨科疾病的首選方法，其雖療效顯著，但創(chuàng)傷較大，特別是對于老年人群，其耐受能力較弱，再加上可能伴有骨質(zhì)疏松，骨科手術(shù)可引起較為強(qiáng)烈的應(yīng)激刺激，進(jìn)而并發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）[1]。POCD作為手術(shù)后發(fā)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，主要表現(xiàn)為記憶受損、人格改變、焦慮、精神錯(cuò)亂等，可引起認(rèn)知能力、社交能力、人格的改變[2]。POCD不僅不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，而且還可能長期存在，隨著病情的發(fā)展逐漸進(jìn)展為持續(xù)性或慢性癡呆癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，應(yīng)引起臨床的高度重視[3]。近年來大量研究表明，麻醉方式是引發(fā)POCD重要原因之一[4-5]，因此選擇何種麻醉方式在臨床中顯得尤為重要。腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉，目前其區(qū)別在于麻醉部位和注射藥物的不同，是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的兩種麻醉方式[6-7]。目前已有研究證實(shí)，椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體認(rèn)知功能的損傷明顯較全身麻醉小[8]，但很少有探究SA和EA對認(rèn)知功能損傷的對比研究，值得深入研究。因此本研究主要是對比SA和EA對老年患者骨科手術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月于臨沂市中心醫(yī)院行骨科手術(shù)的100例老年患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨科手術(shù)適應(yīng)證；（2）年齡≥60歲；（3）手術(shù)前認(rèn)知功能及精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓、糖尿病等心血管疾病及影響認(rèn)知功能疾??；（2）術(shù)前服用過影響認(rèn)知功能藥物；（3）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為SA組50例和EA組50例。本研究經(jīng)臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前與患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min患者均肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）和0.1 g注射用苯巴比妥鈉（生產(chǎn)廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31020501，規(guī)格：0.1 g），進(jìn)入手術(shù)室即將其上肢的靜脈通道開放，通過復(fù)方氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H37020778，規(guī)格：500 mL）對切口的蒸發(fā)量和失量進(jìn)行補(bǔ)充，輸入速度控制在8～15 mL/（kg·h），同時(shí)監(jiān)測患者血氧飽和度、脈搏、心電圖等，必要時(shí)還可快速滴注400～600 mL羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：B.Braun Medsungen AG，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊證號(hào)H20160668，規(guī)格：500 mL︰30 g︰4.5 g），采用等量異體血對術(shù)中失血量進(jìn)行補(bǔ)充。

SA組：對患者行常規(guī)消毒鋪巾，選取L2～3或L3～4間隙用針內(nèi)針法，16號(hào)硬膜外穿刺針抵達(dá)硬膜外腔后，取25G筆尖式腰穿針通過硬膜外穿刺針入蛛網(wǎng)膜下腔，注入1.5 mL 0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL︰100 mg），在注藥期間確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，注藥時(shí)間為20 s，注藥結(jié)束再使患者水平仰臥。

EA組：對患者行常規(guī)消毒鋪巾，在L2～3間隙開始硬膜外的穿刺置管，待穿刺完畢即使患者平臥于手術(shù)床，給予3～5 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021868，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）試驗(yàn)量，觀察3～5 min后即對麻醉平面進(jìn)行測量，若未出現(xiàn)腰麻征象則在硬膜外注射5～10 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液，控制T8以下的麻醉平面。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）認(rèn)知功能評(píng)分：采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）分別對術(shù)前和術(shù)后3、12、24 h兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，共包括回憶能力、語言能力、注意力、計(jì)算力、定向力及記憶力，總分為30分，高于26分為認(rèn)知功能正常，否則表示受損[9]。（2）POCD發(fā)生情況：觀察兩組手術(shù)24 h后POCD發(fā)生情況，輕度，MMSE評(píng)分為21～26分；中度，MMSE評(píng)分11～20分；重度，MMSE評(píng)分0～10分。（3）應(yīng)激反應(yīng)：分別于手術(shù)前和手術(shù)24 h后清晨抽取兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，采用放射免疫分析法對血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平進(jìn)行檢測。（4）血流動(dòng)力學(xué)：分別于兩組入室后采用心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)BeneView T8）對收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）進(jìn)行測量，通過持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)了解心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組認(rèn)知功能比較

術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、12、24 h兩組MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低，但EA組術(shù)后3、12、24 h的MMSE評(píng)分均顯著低于SA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組POCD發(fā)生情況比較

EA組POCD發(fā)生率顯著高于SA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.332，P<0.05），見表3。

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組AngⅡ、Cor、ACTH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組AngⅡ、Cor、ACTH水平均顯著升高，SA組均低于EA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組SBP、DBP、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組SBP、DBP、HR均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

骨科手術(shù)因其較大的創(chuàng)傷性很容易引起明顯的應(yīng)激損傷，隨著年齡的增長，老年患者各系統(tǒng)的代償能力、身體素質(zhì)等明顯降低，因而其發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。隨著臨床的不斷研究，發(fā)現(xiàn)POCD的發(fā)生與機(jī)體腎臟功能存在著密切的聯(lián)系，腎臟功能的減退使得其代謝麻醉藥物的能力減弱，進(jìn)而引起大腦代謝異常，這對神經(jīng)細(xì)胞造成了一定的損傷，甚至還可引起神經(jīng)細(xì)胞的死亡，對患者預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅[11]。另外又有研究發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方式可對機(jī)體認(rèn)知功能產(chǎn)生不同程度的影響[12]，因此臨床應(yīng)慎重選擇麻醉方式。SA和EA是臨床常用麻醉方式，但目前關(guān)于兩者對老年患者骨科手術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)影響的對比研究較少。

認(rèn)知功能指的是分析和把控事物的能力，隨著年齡的升高，機(jī)體代謝功能逐漸降低，使得代謝麻醉藥物的能力也逐漸減緩，進(jìn)而延長了體內(nèi)麻醉藥物的停留時(shí)間，可對腦細(xì)胞產(chǎn)生不完全可逆性的損傷，最終引起POCD[13]。POCD不僅會(huì)延緩患者康復(fù)進(jìn)程、增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)M(jìn)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的提高，因此降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是目前臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一[14]。MMSE是臨床評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能的權(quán)威量表之一，其評(píng)分越高，患者認(rèn)知功能越好[15]。金勝等[16]研究結(jié)果顯示，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉POCD發(fā)生率為11.25%。夏夏[17]研究顯示，EA可引起MMSE評(píng)分顯著降低。在本研究中，術(shù)后3 h兩組MMSE評(píng)分均降低，術(shù)后12、24 h又逐漸升高，但在該過程中，SA組MMSE評(píng)分始終高于EA組，SA組和EA組POCD發(fā)生率分別為10.00%和20.00%，EA組POCD發(fā)生率較SA組升高，與上述研究結(jié)果部分相符，表明SA和EA均可引起老年患者骨科手術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但SA影響較小。POCD的病機(jī)較為復(fù)雜，可涉及免疫、內(nèi)分泌、中樞神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，通過引起神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂誘發(fā)該病。SA麻醉用量較小，術(shù)后殘留少，進(jìn)而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能影響也較小，因而其對機(jī)體認(rèn)知功能影響較小，POCD發(fā)生率較低；EA是將向機(jī)體外間隙注入適量的局部麻醉藥物，可在一定程度上減輕對大腦損傷。鹽酸羅哌卡因是EA和SA共同用到的麻醉藥物，其副作用較少，而SA組用量明顯較EA組少；利多卡因是EA用到的麻醉藥物，其雖具有較強(qiáng)且持久的局部麻醉作用，但同時(shí)其也具有較強(qiáng)的毒性作用，因此SA對老年患者骨科手術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能的影響較EA小。

外科手術(shù)治療難免會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)受多種因子調(diào)節(jié)，一般通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能變化引起反應(yīng)[18]。應(yīng)激反應(yīng)能產(chǎn)生大量的氧化應(yīng)激因子，對海馬區(qū)神經(jīng)元的功能產(chǎn)生了抑制作用，繼而引起認(rèn)知功能障礙[19]，因此減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)對降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著重要的臨床意義。AngⅡ、Cor、ACTH是臨床反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)，AngⅡ作為體腎素-血管緊張素系統(tǒng)-應(yīng)激激素反應(yīng)系統(tǒng)中重要的一種應(yīng)激激素，其與HPA軸存在著密切的相關(guān)性，機(jī)體一旦發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)即可引起AngⅡ水平的異常升高[20]；ATCH作為應(yīng)激反應(yīng)關(guān)鍵性的調(diào)節(jié)因子之一，其可對應(yīng)激反應(yīng)中行為、免疫、自主神經(jīng)及內(nèi)分泌反應(yīng)氣道協(xié)調(diào)作用，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，其水平升高[21]；Cor是應(yīng)激反應(yīng)合適的生理指標(biāo)，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后下丘腦即可促使激活后的HPA釋放激素，再對垂體前葉發(fā)揮作用，使ATCH釋放入血，在對腎上腺皮質(zhì)發(fā)揮作用，引起Cor的釋放[22]。李懔等[23]研究顯示，SA和EA在一段時(shí)間內(nèi)均可引起ACTH、Cor、AngⅡ水平升高，但應(yīng)用EA患者的上升幅度明顯更大；在本研究中，術(shù)后兩組AngⅡ、Cor、ACTH水平均有不同程度的升高，但EA組升高幅度明顯較SA組大，與上述研究結(jié)果基本一致，表明相較于EA，SA可減輕骨科手術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)。分析其可能原因，EA在理論上雖能夠?qū)κ中g(shù)刺激傳導(dǎo)作用起到阻斷效果，但老年患者因迷走反射、內(nèi)分泌應(yīng)激、心理應(yīng)激等影響削弱了其阻斷效果，因而無法對應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮充分的抑制作用；老年患者的脊髓和神經(jīng)系統(tǒng)大都已出現(xiàn)了退行性的改變，其蛛網(wǎng)膜的絨毛變大，椎旁間隙明顯變窄，神經(jīng)元的數(shù)量有所減少，這對SA麻醉藥物擴(kuò)散起到了促進(jìn)作用，只需很小劑量的麻醉藥物即可達(dá)到滿意麻醉效果[24]。

血流動(dòng)力學(xué)是應(yīng)激反應(yīng)重要的觀察指標(biāo)之一。譚毅等[25]研究結(jié)果顯示，持續(xù)EA可引起HR的異常變化；在本研究中，SA組和EA組SBP、DBP、HR均降低，而兩組間無明顯差異，表明SA和EA對老年骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響相當(dāng)。SA縮小了血管的擴(kuò)張范圍，進(jìn)而有效避免血壓的過大波動(dòng)；EA中副交感神經(jīng)對心血管作用占了主導(dǎo)地位。

綜上所述，相較于EA，SA對老年患者骨科手術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能的影響較小，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，并且對血流動(dòng)力學(xué)影響與EA相當(dāng)，具有較高的臨床參考價(jià)值。

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（收稿日期：2023-05-06） （本文編輯：何玉勤）