DRGs 系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量評價中的應(yīng)用

朱冬晴

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

從我國的實際情況來看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集中程度呈現(xiàn)出越來越高的趨勢，人們所能夠接受到的醫(yī)療質(zhì)量成為全社會廣泛關(guān)注的問題。為了充分地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，采取疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）系統(tǒng)成為比較可靠的手段之一，通過這種方法可以讓醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理更為精細(xì)和合理，有利于提升決策的制度化和流程化水平，確保醫(yī)院的管理決策透明、精準(zhǔn)和有效。

1 DRGs 的概念分析

DRGs 是基于相關(guān)患者的年齡、性別、住院時間、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和是否合并并發(fā)癥等因素將患者分入相應(yīng)診斷相關(guān)組，然后在此基礎(chǔ)上決定應(yīng)該給醫(yī)院多少費用補償?shù)南到y(tǒng)。在當(dāng)前的社會背景下，該方法是一種先進程度較高的支付方式，其在應(yīng)用過程中的指導(dǎo)思想就是通過對相關(guān)疾病的診斷分類支付標(biāo)準(zhǔn)進行高度統(tǒng)一，從而來確保各項醫(yī)療資源最終得以標(biāo)準(zhǔn)化進行使用，通過優(yōu)化改進最終能夠起到鼓勵醫(yī)院不斷強化自身醫(yī)療質(zhì)量管理和縮減成本的效果。而對于患者來說，這種管理措施則能夠有效地縮短患者的住院時間，避免患者在治療過程中因為過度醫(yī)療而產(chǎn)生不合理的治療費用，最終能夠促進患者的康復(fù)過程。DRGs在醫(yī)療費用支付方面的基本原則是：醫(yī)療保險的支付方不是按照患者在治療過程中實際花費的資金來進行支付，而是從患者的年齡、疾病、治療方法等影響因素綜合考慮，對患者進行相應(yīng)的付賬[1]。整體而言，DRGs 在應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)的時候，能夠?qū)⒒颊叩牟∏榕c醫(yī)療資源的消耗狀況統(tǒng)一成為一個整體，最終來達到解決居民看病的各項問題。

2 DRGs 系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量評價信息化管理中的應(yīng)用及實踐

2.1 在醫(yī)療質(zhì)量評價信息化管理中的應(yīng)用

依托對DRGs 系統(tǒng)的應(yīng)用，相關(guān)單位可以實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的信息化管理，其主要實現(xiàn)方式是通過對不同科室的醫(yī)療水平、醫(yī)療效率進行量化評估、定期反饋，從而為醫(yī)院隨時統(tǒng)籌與科室建設(shè)等形成數(shù)據(jù)支撐。同時，在DRGs 系統(tǒng)信息化管理過程中，相關(guān)單位和人員還可以通過績效評價體系，針對特定的病種、醫(yī)療小組在不同階段的工作狀況進行掌握、評估與考核，實現(xiàn)促進醫(yī)院在對應(yīng)領(lǐng)域競爭力不斷提升的效果，見圖1。從既往的實踐中可以了解到，DRGs 對于完善自身的DRGs 分類目錄也具有重要的價值，根據(jù)DRGs 病組目錄和科室目錄等信息，醫(yī)院管理層可以實現(xiàn)對各專業(yè)疾病的診療狀況進行全面分析的目的。

圖1 DRGs 績效評價體系圖

此外，DRGs 系統(tǒng)也可以對相應(yīng)的單位和考核目標(biāo)，以不同階段的方式進行報告信息的反饋，客觀反映各科室在對應(yīng)時間階段中的實際情況，為醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展決策提供資料。在應(yīng)用DRGs 系統(tǒng)實施信息化管理的過程中，相關(guān)單位和人員有必要強化對各個科室在工作開展階段的危重病癥資料的分析與整理，并將之應(yīng)用于當(dāng)前科室的建設(shè)過程中。當(dāng)然，采取DRGs 系統(tǒng)進行信息化管理，也可以將CMI 指標(biāo)和總權(quán)重并入到各個科室的綜合考核目標(biāo)之中，通過這種方式，將可以實現(xiàn)對對應(yīng)科室的各項工作開展進行更為直觀地反映，通過對這些數(shù)據(jù)進行參考，最終可以為相應(yīng)科室的發(fā)展規(guī)劃，構(gòu)建起更為科學(xué)的考核目標(biāo)。

在未來長期的工作中，相關(guān)單位在信息化管理建設(shè)的時候有必要進一步強化以DRGs 績效考核機制為核心，從而實現(xiàn)對臨床工作人員積極性的充分調(diào)動。同時，基于此可以以學(xué)科和專業(yè)人才梯隊建設(shè)為重點，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平和醫(yī)院的品牌價值。

2.2 DRGs 系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理信息化中的實踐

2.2.1 在醫(yī)療水平、效率及安全方面的評估實踐

在當(dāng)前技術(shù)環(huán)境下，進行醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量評估與管理的標(biāo)準(zhǔn)較為多樣化，在傳統(tǒng)的評價過程中，關(guān)鍵性的指標(biāo)包括安全指標(biāo)、感染指標(biāo)、合理用藥指標(biāo)等，但這些指標(biāo)均只能夠在部分角度對醫(yī)院的真實醫(yī)療水平進行反映。而DRGs 系統(tǒng)指標(biāo)則能夠從當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全3 個層面進行綜合性的反映，從而幫助醫(yī)院正確評估自身的醫(yī)療工作水平，有助于提升醫(yī)療質(zhì)量的管理效果[2]。從指標(biāo)方面來看，在醫(yī)療水平層面的DRGs 指標(biāo)為DRGs 組數(shù)、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI），DRGs 組數(shù)所指的是當(dāng)前醫(yī)院接收病例中，所涵蓋的疾病類型數(shù)量，而CMI 則表示相關(guān)病例進行治療過程中的具體難度。從醫(yī)療效率的角度來看，評估的主要指標(biāo)包括治療的時間消耗指數(shù)，即進行同類疾病治療的時候所需要消耗的時間長短，以及費用消耗指數(shù)，即進行相關(guān)疾病治療的時候所需要花費的具體費用[3]。而在醫(yī)療安全的層面上看，則主要包括低風(fēng)險死亡率和高風(fēng)險死亡率兩個指標(biāo)。

以某院的DRGs 指標(biāo)為例，其當(dāng)前的重癥醫(yī)學(xué)科整體的標(biāo)準(zhǔn)化CMI 指數(shù)最高，這種現(xiàn)象說明該院的此類疾病治療難度較大，同時DRGs 組數(shù)較多，說明該院治療病例之中，覆蓋疾病類型的數(shù)量也比較多，提示該院的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療水平較高，同時急診科及睡眠障礙科水平也比較突出，在未來的建設(shè)過程中需進一步加強對這些科室的關(guān)注，以促進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升，見表1。

表1 某醫(yī)院DRGs 指標(biāo)

當(dāng)然，在進行醫(yī)療效率評估的過程中同樣可以采取這一方法，通過對比不同醫(yī)院在治療同類疾病的時候，其所產(chǎn)生的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)的方法，來明確醫(yī)院對對應(yīng)疾病治療的具體效率。當(dāng)相關(guān)醫(yī)院的時間消耗指數(shù)較高的情況下，說明治療此類疾病的時候，整體的時間消耗較長，而如果費用消耗指數(shù)較高，則說明患者在治療過程中需要支付更多的費用。

最后，進行醫(yī)療工作安全性評估的時候，所采取的主要方法是對低風(fēng)險和高風(fēng)險病例的臨床死亡率進行對比，這種方法最終可以比較客觀地反映出相關(guān)醫(yī)院在治療工作開展階段的整體安全性[4]。

2.2.2 DRGs 系統(tǒng)應(yīng)用于科室內(nèi)部質(zhì)量評價的實踐

從相關(guān)醫(yī)院的科室內(nèi)部進行對醫(yī)療質(zhì)量的評價，對于醫(yī)院后續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量改進也具有重要的現(xiàn)實意義，在既往的工作中對科室內(nèi)部質(zhì)量的評價通常難以做到全面和客觀，這是由于相關(guān)評價過程中對具體指標(biāo)的確定和量化難以實現(xiàn)所導(dǎo)致[5]。在采取DRGs 評估機制，則可以從實際情況出發(fā)，對科室的綜合醫(yī)療水平、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全等指標(biāo)進行準(zhǔn)確評估，最終合理地反映出當(dāng)前科室的建設(shè)狀況。在實際的評價過程中，相關(guān)工作仍然是主要圍繞DRGs 組數(shù)、CMI、死亡率、費用和時間指數(shù)等來展開。

首先，從對不同科室的醫(yī)療質(zhì)量評價來看，在實際評估活動中可以將相關(guān)指標(biāo)劃分為醫(yī)療水平指標(biāo)、醫(yī)療效率指標(biāo)和醫(yī)療安全指標(biāo)3 個主要層次，在此前提下對各個科室的相關(guān)指標(biāo)進行量化，最終可以達到評價效果。以某醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、睡眠障礙科、心身疾病科、神經(jīng)外科為例，其在2022 年度各科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)見表2。

表2 某醫(yī)院2022 年度各科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)

從表2 中可以了解到當(dāng)前該醫(yī)院內(nèi)部各個科室的醫(yī)療質(zhì)量狀況，其中重癥醫(yī)學(xué)科的CMI 指數(shù)處于相對較高的情況下，提示該科室收治的患者整體治療難度較大，這種情況可能導(dǎo)致了患者的整體治療時間消耗和費用消耗較高的現(xiàn)象。

其次，按照這種評估方法，相關(guān)醫(yī)院可以將其應(yīng)用于科室內(nèi)部的醫(yī)療質(zhì)量評估之中，例如通過統(tǒng)計同一科室之中不同醫(yī)療組、主診醫(yī)師的工作質(zhì)量，從而來反映不同工作人員在進行治療階段所取得的最終工作效果和質(zhì)量。在實施評估的時候，相關(guān)單位和人員仍然可以采取統(tǒng)計DRGs 指數(shù)、CMI指標(biāo)、費用指數(shù)、時間指數(shù)等方法，分析相關(guān)工作組的實際工作效果，也能夠準(zhǔn)確地反映出對應(yīng)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平和治療過程中的風(fēng)險性。

最后，在充分明確當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量存在的各類問題之后，相關(guān)單位和人員可以按照實際情況對現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行合理優(yōu)化，如加強對醫(yī)療材料費用的控制，以降低醫(yī)院醫(yī)療工作開展的整體成本。對當(dāng)前的醫(yī)療工作人員管理方法進行合理改革，確保相關(guān)工作人員的整體工作狀態(tài)良好，提高工作效率和降低人力資源成本。對藥品使用觀念進行優(yōu)化，采取具有相同療效，但價格更低的藥品，來縮減患者的治療費用等，以全面提升當(dāng)前的醫(yī)療工作整體質(zhì)量。

3 結(jié)束語

DRGs 系統(tǒng)在當(dāng)前我國的醫(yī)療質(zhì)量管理中具有重要的作用，通過該系統(tǒng)可以充分地明確當(dāng)前我國醫(yī)院質(zhì)量管理之中的不足之處，并幫助相關(guān)人員采取合理的方式對現(xiàn)有的管理模式進行優(yōu)化，為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。