多學(xué)科協(xié)作手術(shù)治療頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通型腫瘤的臨床分析

蔣濤 石爽 辛運(yùn) 李林峰 王星宇 吳越 夏海堅(jiān) 唐文淵 孫曉川 鐘東

【摘要】目的總結(jié)分析多學(xué)科協(xié)作手術(shù)切除頸靜脈孔區(qū)啞鈴型腫瘤的臨床療效。方法回顧性分析2011年4月—2023年7月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科后顱底腦干組收治的5例多學(xué)科協(xié)作手術(shù)治療的頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通型腫瘤患者的臨床資料。采集信息包括一般情況、臨床表現(xiàn)、專科檢查、輔助檢查、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥、病理及隨訪結(jié)果。結(jié)果所有病例均由神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、頜面外科行MDT討論并采用MDT手術(shù)治療方案，其中2例行顳下窩Fisch A型聯(lián)合頸部入路，3例行顱頸聯(lián)合入路。5例患者中次全切除4例，部分切除1例。術(shù)后病理結(jié)果提示腦膜瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，副神經(jīng)節(jié)瘤1例，脊索瘤1例。術(shù)后后組顱神經(jīng)損傷3例，面癱３例，聽力下降2例，腦脊液漏2例，顱內(nèi)感染3例。平均隨訪時(shí)間51.8個(gè)月（8～150個(gè)月）；平均隨訪卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）90分（80～100分）。結(jié)論多學(xué)科協(xié)作手術(shù)不僅增加了頸靜脈孔區(qū)啞鈴型腫瘤的切除程度，而且提高了頸靜脈孔區(qū)啞鈴型腫瘤的手術(shù)安全性。當(dāng)全切除較為困難或可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，次全切除后輔助放療也是一種較好的治療方案。

【關(guān)鍵詞】頸靜脈孔區(qū)啞鈴型腫瘤；多學(xué)科協(xié)作手術(shù)；顯微外科手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R739.41【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】16727770（2024）02012606

Clinical analysis on multidisciplinary surgical treatment for intracranial and extracranial communicating tumors in jugular foramen area JIANG Tao， SHI Shuang， XIN Yun， et al. Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

Corresponding ?author： ZHONG Dong

Abstract： ObjectiveTo summarize and analyze the clinical efficacy of multidisciplinary surgery for the treatment of dumbbellshaped jugular foramen tumors. MethodsThe clinical data of 5 patients with dumbbellshaped jugular foramen tumors treated with multidisciplinary surgery at the Posterior Skull Base Brainstem Group of the Department of Neurosurgery， The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from April 2011 to July 2023 were analyzed retrospectively. The general conditions， clinical manifestations， specialist examinations， auxiliary examinations， surgical methods， postoperative complications， pathology and followup results were extracted. ResultsAll cases were discussed and treated in multidisciplinary treatment（MDT） by neurosurgery， otolaryngology， and maxillofacial surgery. Fisch A type combined cervical approach was performed in 2 cases， and combined craniocervical approach was performed in 3 cases. Four patients（4/5） achieved subtotal resection and one partial resection. Postoperative pathological results showed 2 cases of meningiomas， 1 of schwannoma， 1 of paraganglioma and 1 of chordoma. After surgery， 3 patients presented low cranial nerves palsies， 3 with facial palsies， 2 with hearing loss. There were also 2 cases of cerebrospinal fluid leakage， and 3 cases of intracranial infection. The ?average followup time was 51.8 months（8150 months）. The average followup Karnofsky performance scale was 90 points（80100 points）. ConclusionsMultidisciplinary surgery not only increases the degree of resection of dumbbellshaped jugular foramen tumors but also improves the surgical safety. When total resection is difficult or may lead to serious complications， subtotal resection with adjuvant radiotherapy may be a better treatment option.

Key words： dumbbellshaped jugular foramen tumors; multidisciplinary collaborative surgery; microsurgery

頸靜脈孔區(qū)是由枕骨、顳骨巖部、乳突、顳下頜關(guān)節(jié)、下頜支、寰椎等骨性結(jié)構(gòu)圍成的腔隙，解剖位置深在，神經(jīng)、血管和毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括前方的頸內(nèi)動(dòng)脈，外側(cè)的面神經(jīng)，內(nèi)側(cè)的舌下神經(jīng)和后方的椎動(dòng)脈等。頸靜脈孔區(qū)腫瘤較為少見，約占顱內(nèi)腫瘤的0.2%［1］，但該區(qū)腫瘤類型多樣，其中以副神經(jīng)節(jié)瘤、腦膜瘤最為常見，其他少見的腫瘤類型包括脊索瘤、軟骨肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。獨(dú)特的解剖位置導(dǎo)致該區(qū)域腫瘤可能發(fā)展為顱內(nèi)外溝通型腫瘤，即Samii分型D型的啞鈴型腫瘤，此類腫瘤顱內(nèi)、顱外均有生長，侵及范圍廣，對顱底破壞嚴(yán)重，手術(shù)切除難度大。隨著臨床技術(shù)及多學(xué)科診療模式的發(fā)展，國內(nèi)已有臨床中心開展了神經(jīng)外科、耳鼻喉頭頸外科等多學(xué)科聯(lián)合切除頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通型腫瘤的多學(xué)科協(xié)助治療（multidisciplinary treatment，MDT）手術(shù)模式，且取得了較好的療效，但目前國內(nèi)關(guān)于頸靜脈孔區(qū)啞鈴型腫瘤多學(xué)科手術(shù)治療的報(bào)道仍較少（國內(nèi)僅有3篇文獻(xiàn)）［24］。本研究旨在總結(jié)2011年4月—2023年7月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科后顱底腦干組收治的5例多學(xué)科協(xié)作手術(shù)治療的頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通型腫瘤患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期該類患者在今后的診療過程中獲得更好的個(gè)體化治療策略。

1資料與方法

1.1一般資料共5例患者，其中男1例，女4例；年齡38～56歲，平均發(fā)病年齡為45.4歲；均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)2例，右側(cè)3例。病例5在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科行腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，再次來院復(fù)診在多學(xué)科協(xié)作下進(jìn)行手術(shù)治療，其余4例均為初次手術(shù)治療。臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為聽力下降5例，伸舌偏斜2例，聲音嘶啞1例，下頜部腫塊1例，耳周腫塊1例，頭痛1例，頭暈1例，嘔吐1例（表1）。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）骨窗顯示所有病例均有不同程度的頸靜脈孔區(qū)擴(kuò)大。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃顯示腫瘤信號(hào)多變，但增強(qiáng)掃描均有不同程度的強(qiáng)化。本組所有病例均顯示腫瘤呈啞鈴形，同時(shí)向顱內(nèi)顱外拓展，平均顱內(nèi)段腫瘤大小為4.1 cm×3.1 cm×2.3 cm，平均顱外段腫瘤大小為4.5 cm×2.9 cm×2.1 cm。4例腫瘤侵入內(nèi)聽道，3例壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈，1例包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，5例乙狀竇均未顯影，考慮腫瘤壓迫所致，其中病例2充滿頸內(nèi)靜脈全程，其在MRI上有特征性的“胡椒鹽征”。術(shù)前4例行數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）全腦血管造影，病例2血供極其豐富，咽升動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈供血，予以介入栓塞（表2）。

1.2.2手術(shù)方法本研究所有病例入院后均由神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、頜面外科行MDT討論及MDT手術(shù)治療方案，包括顳下窩Fisch A型聯(lián)合頸部入路、顱頸聯(lián)合入路以及分期手術(shù)。

Fisch A型聯(lián)合頸部入路：患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，作耳后聯(lián)合頸部大“C”形切口，前上起自耳廓后上方，向后向下沿胸鎖乳突肌后緣止于下頜角下方2 cm，根據(jù)腫瘤上下極情況適當(dāng)延長切口長度。逐層切開皮膚、皮下、顳肌、頸闊肌，皮瓣翻轉(zhuǎn)向前外，神經(jīng)外科做乙狀竇前小骨瓣，輪廓化乙狀竇全程及頸靜脈球；耳鼻喉科封閉外耳道，在電生理監(jiān)測下輪廓化面神經(jīng)管，再做面神經(jīng)移位、固定；頜面外科在頸動(dòng)脈三角區(qū)胸鎖乳突肌前緣分離出頸動(dòng)脈鞘，解剖保護(hù)舌咽、迷走、副神經(jīng)；循頸動(dòng)脈鞘逆行至顱底逐步游離，適當(dāng)分大塊切除頸靜脈孔外部腫瘤，顯露咽旁間隙，切除頸部腫瘤；耳鼻喉科完成巖骨次全切除，分塊切除巖骨內(nèi)腫瘤；最后，神經(jīng)外科經(jīng)乙狀竇后骨瓣開顱，切除顱內(nèi)及頸靜脈孔內(nèi)腫瘤（侵入內(nèi)聽道的部分腫瘤在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下予以切除）。顱頸聯(lián)合入路由神經(jīng)外科及頜面外科聯(lián)合進(jìn)行，不做面神經(jīng)移位，僅在電生理監(jiān)測下輪廓化面神經(jīng)管，做面神經(jīng)橋，不直接暴露面神經(jīng)。術(shù)后取大腿脂肪，修剪成脂肪條進(jìn)行顱底修補(bǔ)、重建，還納、固定骨瓣。所有5例病例術(shù)中均行全程神經(jīng)電生理監(jiān)測（監(jiān)測團(tuán)隊(duì)常規(guī)行腦干聽覺誘發(fā)電位、面神經(jīng)監(jiān)測、后組顱神經(jīng)監(jiān)測）。

1.3腫瘤的切除程度及復(fù)發(fā)根據(jù)手術(shù)記錄、術(shù)后早期MRI增強(qiáng)綜合判斷腫瘤切除程度，分為（1）全切除（gross total resection，GTR）；（2）次全切除（subtotal resection，STR），切除腫瘤體積為90%～99%；（3）部分切除（partial resection，PR），切除腫瘤體積小于90%。通過門診及電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance scale，KPS）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果等。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果由神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、頜面外科協(xié)作行顳下窩Fisch A型聯(lián)合頸部入路2例，由神經(jīng)外科、頜面外科協(xié)作行顱頸聯(lián)合入路2例。另有1例（病例5）為分期手術(shù)，先由神經(jīng)外科行乙狀竇后入路切除顱內(nèi)腫瘤，6年后患者身體恢復(fù)良好后由神經(jīng)外科、頜面外科聯(lián)合行顱頸聯(lián)合入路切除頸靜脈孔內(nèi)及顱外腫瘤。本組5例患者中，STR 4例，PR 1例。平均手術(shù)時(shí)間718 min（590～910 min），平均術(shù)中出血量610 mL（50～1 000 mL）。病例1、2、5均殘留少許與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連緊密的腫瘤，病例3在切除腫瘤時(shí)出現(xiàn)心率降低，故僅行STR，病例4殘留部分巖骨前及咽旁間隙內(nèi)的腫瘤。術(shù)后病理結(jié)果提示腦膜瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，副神經(jīng)節(jié)瘤1例，脊索瘤1例（表3）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果病例1術(shù)后出現(xiàn)左眼閉合不全（HB Ⅳ級(jí)），左眼外展不到位，但在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常；術(shù)后聽力同術(shù)前；另術(shù)后合并顱內(nèi)感染，予以抗感染治療后痊愈；術(shù)后行放射治療，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)。病例2術(shù)后出現(xiàn)左眼閉合不全（HB Ⅳ級(jí)），在術(shù)后第20天出院時(shí)面神經(jīng)功能已恢復(fù)至HB Ⅲ級(jí)，末次隨訪時(shí)面神經(jīng)功能HB Ⅱ級(jí)；術(shù)后左耳聽力喪失；術(shù)后未行放射治療，未規(guī)律隨訪。病例3術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)功能障礙，咳嗽反射差，術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)；術(shù)后面、聽神經(jīng)功能同術(shù)前；術(shù)后合并腦脊液漏，頸部皮下積液，予以腰池引流、皮下積液穿刺引流后痊愈；術(shù)后行放射治療，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)。病例4術(shù)后自主呼吸功能不佳，后組顱神經(jīng)功能障礙，聲音嘶啞，吞咽嗆咳，行氣管切開，予以鼻胃管飲食，后組顱神經(jīng)功能于術(shù)后12個(gè)月改善；術(shù)后右眼閉合不全（HB Ⅳ級(jí)，術(shù)后6個(gè)月改善至II級(jí)）；術(shù)后右耳聽力喪失；術(shù)后未行放射治療，未規(guī)律隨訪。病例5術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)功能障礙，聲音嘶啞，吞咽嗆咳，予以鼻胃管飲食，后組顱神經(jīng)功能于術(shù)后4個(gè)月改善；術(shù)后面、聽神經(jīng)功能同術(shù)前；術(shù)后合并腦脊液漏，頸部皮下積液，顱內(nèi)感染，予以頸部皮下積液引流，腰池引流及抗感染治療后痊愈；術(shù)后暫未行放射治療，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖1）。本組無失訪病例，所有患者仍在隨訪中，沒有死亡病例。平均隨訪時(shí)間51.8個(gè)月（8～150月）；平均隨訪KPS評(píng)分90分（80～100分）。術(shù)后顱神經(jīng)功能變化情況、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果見表4。

3討論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通型腫瘤，手術(shù)治療是首選的治療方案［59］，除非患者預(yù)期壽命較短（高齡，合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾?。┗蚧颊唠y以耐受麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。放射治療適用于手術(shù)后存在殘余腫瘤的輔助治療或因其他原因不能接受手術(shù)治療的患者。有研究顯示，GTR患者與STR術(shù)后輔助放射治療患者的腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差別，但腫瘤全切患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷更顯著［9］。值得注意的是，對于存在腦干壓迫的患者，放射治療可能導(dǎo)致病變進(jìn)一步腫脹，腦干受壓惡化，并使后續(xù)手術(shù)治療更加困難［10］，對該類患者應(yīng)先行減瘤手術(shù)再輔以放療。手術(shù)治療的主要目標(biāo)是在保證安全的情況下進(jìn)行最大程度的腫瘤切除［46，1113］。

對于腫瘤切除程度的預(yù)判，應(yīng)綜合考慮患者本人的意愿、自身的基礎(chǔ)情況，腫瘤的特點(diǎn)以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平［1415］。即使術(shù)前已進(jìn)行了完備的評(píng)估，術(shù)中發(fā)生的情況也可能改變治療決策。完全切除頸靜脈孔區(qū)啞鈴型腫瘤而不發(fā)生醫(yī)源性相關(guān)神經(jīng)損傷幾乎難以實(shí)現(xiàn)［11］。手術(shù)并發(fā)癥和死亡率通常與后組顱神經(jīng)損傷有關(guān)，術(shù)后后組顱神經(jīng)功能缺損與腫瘤對神經(jīng)及硬腦膜的浸潤程度相關(guān)［14，16］。對于老年患者，尤其是術(shù)前神經(jīng)功能正常的患者，本研究傾向于STR，以保障術(shù)后的神經(jīng)功能。因?yàn)槟贻p患者和長期術(shù)前后組顱神經(jīng)損傷的患者通常術(shù)后可良好代償，而老年患者常難以代償突然的醫(yī)源性神經(jīng)損傷［14，17］。此外，對受腫瘤浸潤的重要神經(jīng)、血管的處理是影響腫瘤切除程度與術(shù)后神經(jīng)功能的最大因素。一些學(xué)者認(rèn)為面神經(jīng)移位技術(shù)對于暴露腫瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈至關(guān)重要［8］，但任何程度的移位都可能與面神經(jīng)麻痹相關(guān)［17］。與另一些研究相似［6，17］，本研究傾向于面神經(jīng)橋技術(shù)，只有當(dāng)腫瘤侵犯面神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，才考慮做面神經(jīng)移位。有研究指出，12.5%～33%的患者在頸內(nèi)動(dòng)脈切除術(shù)后可發(fā)生嚴(yán)重甚至危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［18］，即使球囊閉塞試驗(yàn)（BOT試驗(yàn)）可耐受，仍有3.7%的患者在頸內(nèi)動(dòng)脈切除后出現(xiàn)遲發(fā)性缺血并發(fā)癥［19］。因此，本研究建議盡可能保留頸內(nèi)動(dòng)脈；如果腫瘤侵蝕嚴(yán)重，則應(yīng)及時(shí)行頸內(nèi)動(dòng)脈血運(yùn)重建。本研究只有在對側(cè)靜脈回流通暢的情況下才考慮對患側(cè)受腫瘤侵犯的乙狀竇、頸內(nèi)靜脈進(jìn)行結(jié)扎。側(cè)支靜脈引流不足時(shí)考慮采用保留乙狀竇的保守治療策略，或者可嘗試對發(fā)育不良的靜脈竇進(jìn)行支架輔助血管成形術(shù)以降低顱內(nèi)靜脈壓［17］。

在早期頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤的手術(shù)治療中，常由側(cè)顱底外科行乳突根治術(shù)或神經(jīng)外科行乙狀竇后開顱術(shù)切除腫瘤，這導(dǎo)致顱內(nèi)或顳骨內(nèi)腫瘤殘留，切除程度較低，腫瘤復(fù)發(fā)率高。為提高腫瘤全切除率，多學(xué)科聯(lián)合的手術(shù)治療方案被提出并運(yùn)用于臨床實(shí)踐［24，6，1617，20］。腫瘤全切除率為31%～88.8%［4，16］，后組顱神經(jīng)損傷率為6.6%～37.9%［6，16］，腦脊液漏發(fā)生率為3.7%～11.1%［4，6］，面神經(jīng)功能及聽力可因不同的手術(shù)方式出現(xiàn)不同程度的障礙。結(jié)合文獻(xiàn)，本研究認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）提高了手術(shù)的安全性。啞鈴型頸靜脈孔區(qū)腫瘤常涉及顱、面、頸三個(gè)部分，神經(jīng)外科對后顱窩開顱及腦、神經(jīng)保護(hù)技術(shù)有豐富的經(jīng)驗(yàn)，但相比于耳鼻喉科對顳骨的解剖，頜面外科對頸部的解剖，尚有一定差距。通過多學(xué)科協(xié)作手術(shù)，臨床醫(yī)生可以最大程度上保護(hù)面神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、后組顱神經(jīng)、椎動(dòng)脈、小腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)，從而提高患者生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后；（2）一期切除顱內(nèi)外腫瘤，避免了分期手術(shù)，減輕了患者的痛苦及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，減少了腫瘤復(fù)發(fā)的概率。

本研究提倡多學(xué)科協(xié)作手術(shù)的診療模式，但并不反對部分患者進(jìn)行分期手術(shù)。一些學(xué)者認(rèn)為，對于巨大的啞鈴型頸靜脈孔區(qū)腫瘤，分期手術(shù)通常有助于實(shí)現(xiàn)腫瘤的近全切除，而不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［7］。分期手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）使年老體弱者更易于接受手術(shù)治療，降低了單次手術(shù)時(shí)間，減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)；（2）避免由于寬頸暴露導(dǎo)致的術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)［21］；（3）一期手術(shù)切除顱外部分，部分或完全切除腫瘤血供，導(dǎo)致二期手術(shù)時(shí)，腫瘤因缺血萎縮，與神經(jīng)、腦干粘連不緊密，易于分離，進(jìn)而有助于保護(hù)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)［8］。因此，本研究建議對以下患者考慮分期手術(shù)：（1）高齡，基礎(chǔ)情況較差者；（2）預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過12 h以上；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤與腦干或者神經(jīng)粘連緊密。在制定分期手術(shù)計(jì)劃時(shí)，除非存在顱內(nèi)高壓、腦干受壓，本研究均建議先行顱外段腫瘤切除，再二期切除顱內(nèi)段腫瘤。

大部分關(guān)于頸靜脈孔區(qū)多學(xué)科協(xié)作手術(shù)的報(bào)道均強(qiáng)調(diào)了一期切除腫瘤，但對于手術(shù)安全性的討論相對較少。多學(xué)科協(xié)作手術(shù)不僅僅在于增加腫瘤的切除程度，其更重要的意義在于，提高手術(shù)的安全性。即使進(jìn)行分期手術(shù)，也應(yīng)考慮進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作的手術(shù)治療方案，各學(xué)科可以就術(shù)中情況，提出最專業(yè)、最新的處理方案，使患者獲得最佳的治療方案。無論優(yōu)先處理顱內(nèi)或是顱外腫瘤，在第一次手術(shù)時(shí)，均應(yīng)盡可能考慮二期手術(shù)的治療方案，從而為二期手術(shù)創(chuàng)造更好的條件，以利于進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。

結(jié)合實(shí)踐及回顧的文獻(xiàn)，本研究總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：（1）體位：仰臥位，頭偏向健側(cè)，需同時(shí)兼顧多學(xué)科的需求，否則將影響暴露范圍，不利于腫瘤的切除。頜面外科要求下頜適度上仰，但過度上仰將增加顱內(nèi)部分腫瘤的暴露及切除難度。如需耳鼻咽喉科醫(yī)師參加，則不能過度偏向患側(cè)，以免影響耳部的解剖；（2）腫瘤切除順序：除非合并腦積水、顱內(nèi)高壓，否則先從顱外切除腫瘤，再切除顱內(nèi)腫瘤，常常能經(jīng)硬膜外切除突入顱內(nèi)的硬膜，避免切開硬腦膜，減少腦脊液漏［4］；（3）顱神經(jīng)保護(hù)技術(shù)：在神經(jīng)鞘瘤的切除中，與前庭神經(jīng)鞘瘤相仿，應(yīng)用包膜下分離技術(shù)，以保護(hù)神經(jīng)完整性，而不會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)［11］。在頸靜脈球瘤的切除中，應(yīng)用球內(nèi)剝離技術(shù)，通過保留頸靜脈球的前壁和內(nèi)側(cè)壁來進(jìn)行球內(nèi)解剖，以保護(hù)后組顱神經(jīng)［22］；（4）在處理乙狀竇時(shí)，神經(jīng)鞘瘤通常對乙狀竇產(chǎn)生壓迫作用而無浸潤作用，故即使術(shù)前血管造影顯示無血流，也不建議結(jié)扎乙狀竇［16］；（5）針對侵入內(nèi)聽道的部分腫瘤，引入可變角度的神經(jīng)內(nèi)鏡將有利于內(nèi)聽道底部的觀察及腫瘤的切除。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作手術(shù)不僅增加了頸靜脈孔區(qū)啞鈴型腫瘤的切除程度，而且提高了頸靜脈孔區(qū)啞鈴型腫瘤的手術(shù)安全性，有利于保護(hù)重要的神經(jīng)血管。對于進(jìn)行了MDT精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估后認(rèn)為適合的患者進(jìn)行分期手術(shù)也是合理安全的，即使進(jìn)行分期手術(shù)，也應(yīng)使用多學(xué)科協(xié)作的手術(shù)治療方法。當(dāng)GTR較為困難或可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，STR后輔助放療也是一種較好的治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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