應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶后床突切除垂體移位經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路切除三腦室型顱咽管瘤的手術(shù)經(jīng)驗

謝濤 張曉彪 劉騰飛 楊亮亮 李澤陽 陳品 楊翰濤 謝強 唐一帆

【摘要】目的探討內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶后床突切除垂體移位經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路切除三腦室型顱咽管瘤的手術(shù)治療效果。方法回顧性分析2022年7月于復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科就診并行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶后床突切除垂體移位經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路切除的1例三腦室型顱咽管瘤患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻進行復(fù)習。結(jié)果內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶后床突切除垂體移位可充分暴露三腦室底灰結(jié)節(jié)區(qū)域，打開灰結(jié)節(jié)能進入三腦室內(nèi)全切除腫瘤。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪半年未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶后床突切除垂體移位經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路為三腦室型顱咽管瘤提供了一種新的入路。此入路能較好地由下而上暴露三腦室內(nèi)前部病變，避免了視交叉的牽拉損傷。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡；經(jīng)鼻蝶入路；灰結(jié)節(jié)；三腦室；顱咽管瘤

【中圖分類號】R739.41；R651【文獻標志碼】A【文章編號】16727770（2024）02012105

Surgical experience of endoscopic endonasal pituitary transposition transtubercinereum approach for resection of third ventricle craniopharyngioma XIE Tao， ZHANG Xiaobiao， LIU Tengfei， et al. Department of Neurosurgery， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 212001， China

Corresponding author： ZHANG Xiaobiao

Abstract： ObjectiveTo explore the treatment of endoscopic endonasal pituitary transposition transtubercinereum approach（EEPTTCA） for resection of the third ventricle craniopharyngioma. MethodsThe clinical data of a patient underwent third ventricle craniopharyngioma resection by EEPTTCA at the Department of Neurosurgery， Zhongshan Hospital， Fudan University in July 2022 were analyzed retrospectively. The relevant literature were also reviewed. ResultsEEPTTCA could expose tuber cinereum clearly and transtubercinereum approach could totally resect the tumor originated from the third ventricle. There were no postoperative complication. No tumor recurrence was observed during sixmonth followup. ConclusionsEEPTTCA is an alternative route for this special type of craniopharyngioma.This approach can effectively expose the anterior lesions of the third ventricles from bottom to top， avoiding traction damage to the optic chiasm.

Key words： endoscope； endoscopic endonasal approach; tuber cinereum; third ventricular； craniopharyngioma

基金項目：上海市科技計劃項目（21ZR1413100）；上海市科委生物醫(yī)藥項目（22S31902500）；復(fù)旦大學醫(yī)工結(jié)合項目（yg202233）

顱咽管瘤是顱底外科中最具挑戰(zhàn)性的腫瘤之一，雖然組織學上是良性的，但具有局部侵襲性［1］。手術(shù)方法的發(fā)展經(jīng)歷了兩個階段，既往經(jīng)典的經(jīng)顱入路和新近的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路（endoscopic endonasal approach，EEA）［2］。近年來隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路臨床病例和手術(shù)技術(shù)的積累，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生嘗試使用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除三腦室型顱咽管瘤，并取得了良好的效果［34］。本研究前期最早報道了內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶經(jīng)終板入路切除三腦室型顱咽管瘤［5］。然而，通過經(jīng)鼻入路開放視交叉上終板的手術(shù)視角可以直接暴露三腦室的前上部、后上部和后下部，而三腦室的前下部（漏斗結(jié)節(jié)部）同時也是三腦室型顱咽管瘤的起源部的暴露受限，向下牽拉視交叉能改善暴露，但增加了視神經(jīng)損傷的風險。在經(jīng)鼻蝶至三腦室的解剖研究中，另一種安全可行打開三腦室的手術(shù)通道是打開三腦室底的灰結(jié)節(jié)部［6］。這個由外向內(nèi)打開三腦室的位置相當于反向的三腦室底造瘺術(shù)的造瘺口位置，臨床上由內(nèi)向外的三腦室底打開此區(qū)域是安全的，并發(fā)癥較少。本研究回顧性分析復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科2022年7月收治的1例行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶后床突切除垂體移位經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路切除三腦室型顱咽管瘤患者，詳細描述了此種手術(shù)技術(shù)。

1資料與方法

1.1一般資料患者男，45歲，因“頭痛嘔吐1周”于2022年7月28日入院。查體示，雙側(cè)視力視野正常；內(nèi)分泌激素檢查示，輕度垂體功能低下；頭顱計算機斷層掃描（computer tomography，CT）檢查示，鞍上三腦室區(qū)域內(nèi)有巨大低密度的占位，并造成輕度的腦積水（圖1A、B）；頭顱增強核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示，完全三腦室內(nèi)的囊性邊緣強化的占位性病變（圖1CH），蝶鞍內(nèi)無腫瘤組織，視交叉位于腫瘤的前下方（圖1C、G），有明顯梗阻性腦積水。完善檢查后，采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體移位經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路全切腫瘤。

1.2方法

1.2.1內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶擴大入路顯露內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶經(jīng)鞍結(jié)節(jié)入路在既往文獻中已詳細敘述［3，5］。

1.2.2硬膜外后床突及鞍背切除上述內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶經(jīng)鞍結(jié)節(jié)入路完成后，需進一步擴大磨除上斜坡骨質(zhì)及雙側(cè)斜坡旁段頸內(nèi)動脈管骨質(zhì)。然后從中線處磨除鞍背骨質(zhì)，使得兩側(cè)后床突骨質(zhì)基底部游離，以防止分離一側(cè)附著在后床突上的韌帶時牽動另一側(cè)。將殘余的后床突向內(nèi)側(cè)和下方移動，使用剝離子向外側(cè)及上方分離附著在尖部的床突間韌帶，以及后巖床韌帶。最后將兩側(cè)的后床突徹底移除。在磨除或分離后床突過程中，會有部分患者的海綿竇和（或）基底竇有小的破損致靜脈性出血，這時流體明膠（愛惜康，強生）的注入會有良好的止血效果。工字型的鞍結(jié)節(jié)及鞍底硬膜的切開過程中，海綿間竇的出血可直接電凝或注入流體明膠（圖2A、B）。

1.2.3垂體側(cè)方移位切開硬膜后分離垂體表面的兩側(cè)硬膜結(jié)構(gòu)，沿著垂體包膜將垂體及包膜從鞍膈、鞍背及海綿竇內(nèi)側(cè)壁的硬膜面向側(cè)方分離后，切開鞍膈及鞍背的硬膜組織，將垂體及垂體柄向側(cè)方移位。具體的移位側(cè)別取決于垂體柄及與顱咽管瘤的位置關(guān)系（圖2C、D）。

1.2.4打開灰結(jié)節(jié)在垂體及垂體柄側(cè)方移位之后，膨隆的三腦室底（漏斗、灰結(jié)節(jié)、乳頭體）可充分顯露。介于漏斗與乳頭體之間的灰結(jié)節(jié)部被打開（圖2E、F）。

1.2.5分離腫瘤在釋放顱咽管瘤囊性液體或?qū)嶓w瘤分塊減瘤以使得三腦室底及側(cè)壁松弛后，沿著腫瘤囊壁或邊緣從三腦室側(cè)壁及底面分離，盡可能整塊切除腫瘤。切除腫瘤后，除灰結(jié)節(jié)部的造瘺口外，三腦室內(nèi)、腳間池內(nèi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及垂體柄垂體均無損傷（圖2GK）。

1.2.6顱底重建在腫瘤切除后，側(cè)方移位的垂體復(fù)位使得顱底缺損面積減少，有利于顱底的多層重建。一層人工硬膜（DuraGen， Integra公司）置于硬膜下做內(nèi)層重建，另外一層置于硬膜外及骨質(zhì)下做外層重建。生物蛋白膠封閉固定人工硬膜。帶蒂的鼻中隔黏膜瓣覆蓋顱底骨質(zhì)缺損（圖2L）。碘仿紗條及注水球囊填塞于蝶竇內(nèi)支撐顱底重建。

2結(jié)果

患者術(shù)后頭痛明顯緩解，腦積水消失。術(shù)后有一過性尿崩，出院時恢復(fù)正常。激素替代治療維持3個月，術(shù)后無腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后半年的MRI隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)殘留（圖 3）。術(shù)后半年的激素檢查結(jié)果正常。

3討論

對于三腦室型顱咽管瘤選擇最佳的手術(shù)入路仍然是困難的［4］。選擇經(jīng)顱入路的關(guān)鍵因素是視交叉與腫瘤位置之間的關(guān)系，因此Ya瘙 塂

argil等［7］提出的視交叉前型、視交叉后型等腫瘤分類被經(jīng)顱顱底外科所廣泛接受。而經(jīng)鼻蝶入路則更關(guān)注腫瘤與垂體柄的關(guān)系，Kassam等［8］提出的經(jīng)鼻蝶顱咽管瘤分型包括了垂體柄前型、經(jīng)垂體柄型和垂體柄后型［8］。然而，完全三腦室型顱咽管瘤無論是在經(jīng)顱入路還是經(jīng)鼻入路分類中都是一種困難的亞型［913］。在Kassam分型［8］中認為它不能通過經(jīng)鼻入路來完成［8］?？v裂經(jīng)胼胝體或經(jīng)額中回經(jīng)室間孔脈絡(luò)裂入路能較好地暴露三腦室，同時能快速解決腦積水的問題，但對于視交叉及鞍內(nèi)的顯露不佳。

額顳翼點或額下入路經(jīng)終板能較好地暴露視交叉和鞍區(qū)周圍的血管神經(jīng)，但對于三腦室的后方及上方的暴露是受限的［9］。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶擴大入路通過視交叉下經(jīng)垂體柄通道能在腫瘤生長的長軸方向處理大多數(shù)顱咽管瘤，能較好地暴露腫瘤與垂體柄、三腦室底及下丘腦的關(guān)系。但分離過程有可能損傷到漏斗和垂體柄。

而完全三腦室型的顱咽管瘤并沒有沿著垂體柄漏斗通道生長，三腦室內(nèi)的腫瘤會使得三腦室底膨隆，并進一步縮小視交叉下的手術(shù)通道，在手術(shù)過程中需要向上牽拉視交叉或者劈開正常的垂體來增加視交叉下的手術(shù)操作空間。因此在早期的經(jīng)鼻顱咽管瘤手術(shù)中，完全三腦室型的顱咽管瘤選擇經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路是禁忌的。然而隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路技術(shù)和經(jīng)驗的不斷累積，本研究團隊在2015年最先報道了臨床上運用內(nèi)鏡經(jīng)鼻視交叉上經(jīng)終板入路來處理三腦室型顱咽管瘤［5］。這一入路之后被更多的神經(jīng)外科醫(yī)生所采用，在他們的臨床報道中內(nèi)鏡經(jīng)鼻視交叉上經(jīng)終板或者聯(lián)合視交叉下經(jīng)漏斗入路能安全有效地切除完全三腦室型的顱咽管瘤［1415］。但是也有文獻報道，術(shù)后出現(xiàn)視力視野障礙、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥，術(shù)后腫瘤的殘留或者復(fù)發(fā)大部位于腳間池內(nèi)或者漏斗隱窩處［3］。這些入路相關(guān)的并發(fā)癥有可能與下述原因有關(guān)：（1）從經(jīng)鼻蝶視角去進行終板造瘺有可能會直接損傷視交叉或影響視交叉的供血動脈（三腦室型顱咽管瘤所致的腦積水狀態(tài)有可能增加了終板膜的張力以及縮小了視交叉池或終板池的體積）；（2）經(jīng)鞍結(jié)節(jié)入路或者聯(lián)合經(jīng)蝶骨平臺入路會增加顱底硬膜的缺損從而致使腦脊液漏的發(fā)生率增加；（3）三腦室前下方的顱咽管瘤的起源部（漏斗結(jié)節(jié)部）從前上方向的視交叉上經(jīng)終板入路的視角難以充分暴露，使得腫瘤殘留復(fù)發(fā)的風險增高。

在2011年內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路和經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路的解剖研究基礎(chǔ)之上［16］，隨著經(jīng)鼻顱咽管瘤手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗的積累，本研究提出了后床突鞍背切除，垂體側(cè)方移位打開灰結(jié)節(jié)部來處理三腦室內(nèi)腫瘤的臨床手術(shù)入路。三腦室底是由漏斗、灰結(jié)節(jié)、乳頭體三部分構(gòu)成的，漏斗和乳頭體的功能是非常清晰的［17］， 但神經(jīng)外科醫(yī)生對于灰結(jié)節(jié)這一區(qū)域的解剖和功能的認識是局限的。本研究從三腦室底造瘺手術(shù)中熟悉了從腦室內(nèi)觀察識別這一區(qū)域，灰結(jié)節(jié)的造瘺術(shù)后一般不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，因此在同一解剖位置從腦室外反向造瘺灰結(jié)節(jié)也不會引起明顯的并發(fā)癥。解剖上，灰結(jié)節(jié)是一個缺乏血管的區(qū)域，主要是由膠質(zhì)細胞組成，其內(nèi)外面分別覆蓋著室管膜細胞和蛛網(wǎng)膜細胞［1719］。最關(guān)鍵的是，三腦室底造瘺術(shù)的整體并發(fā)癥發(fā)生率極低（<1%）［18］。

與其他的內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路處理三腦室型顱咽管瘤相比較，本研究提供的入路由于后床突切除垂體移位后增加了手術(shù)操作空間，可減少鞍結(jié)節(jié)往蝶骨平臺方向的骨質(zhì)和硬膜打開的范圍，垂體復(fù)位后將明顯減少顱底缺損的范圍，從而減少腦脊液漏的發(fā)生。該入路不需要暴露和牽拉視交叉，從而極大減少了視力相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；且能充分暴露結(jié)節(jié)漏斗區(qū)這一三腦室型顱咽管瘤最常見的起源部位，首先暴露和處理此區(qū)域能減少腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。

當然此入路的臨床療效需要更多的臨床病例實踐及長期隨訪。此外垂體移位需要較高的操作分離技術(shù)，既往的文獻報道即使電凝雙側(cè)的垂體下動脈也不會損傷垂體功能，因為垂體有豐富的垂體上下動脈及門脈系統(tǒng)的血管吻合［20］。即使如此，為最大化地保存垂體功能，本研究推薦硬膜外的后床突切除及垂體半側(cè)移位來保證垂體的充足血供。

綜上所述，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶后床突切除垂體移位經(jīng)灰結(jié)節(jié)入路切除三腦室型顱咽管瘤是一種新型可行的手術(shù)入路。此入路可為第三腦室提供不同的手術(shù)視野和手術(shù)通道。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

［1］Pascual JM，Prieto R，Barrios L.Harvey Cushings craniopharyngioma treatment：Part 1.Identification and clinicopathological characterization of this challenging pituitary tumor［J］.J Neurosurg，2018，131（3）：949963.

［2］Henderson F Jr，Schwartz TH.Update on management of craniopharyngiomas［J］.J Neurooncol，2022，156（1）：97108.

［3］Forbes JA，Ordón～ezRubiano EG，Tomasiewicz HC，et al.Endonasal endoscopic transsphenoidal resection of intrinsic third ventricular craniopharyngioma：surgical results［J］.J Neurosurg，2018：111.

［4］Nishioka H，F(xiàn)ukuhara N，YamaguchiOkada M，et al.Endoscopic endonasal surgery for purely intrathird ventricle craniopharyngioma［J］.World Neurosurg，2016，91：266271.

［5］Gu Y，Zhang XB，Hu F，et al.Suprachiasmatic translamina terminalis corridor used in endoscopic endonasal approach for resecting third ventricular craniopharyngioma［J］.J Neurosurg，2015，122（5）：11661172.

［6］SilveiraBertazzo G，Manjila S，Carrau RL，et al.Expanded endoscopic endonasal approach for extending suprasellar and third ventricular lesions［J］.Acta Neurochir （Wien），2020，162（10）：24032408.

［7］Yaargil MG，Curcic M，Kis M，et al.Total removal of craniopharyngiomas.Approaches and longterm results in 144 patients［J］.J Neurosurg，1990，73（1）：311.

［8］Kassam AB，Gardner PA，Snyderman CH，et al.Expanded endonasal approach，a fully endoscopic transnasal approach for the resection of midline suprasellar craniopharyngiomas：a new classification based on the infundibulum［J］.J Neurosurg，2008，108（4）：715728.

［9］Hardesty DA，Montaser AS，BeerFurlan A，et al.Limits of endoscopic endonasal surgery for III ventricle craniopharyngiomas［J］.J Neurosurg Sci，2018，62（3）：310321.

［10］Prieto R，Barrios L，Pascual JM.Strictly third ventricle craniopharyngiomas：pathological verification，anatomoclinical characterization and surgical results from a comprehensive overview of 245 cases［J］.Neurosurg Rev，2022，45（1）：375394.

［11］Pascual JM，Prieto R.Craniopharyngioma and the third ventricle：this inescapable topographical relationship［J］.Front Oncol，2022，12：872689.

［12］Komotar RJ，Starke RM，Raper DMS，et al.Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and open transcranial resection of craniopharyngiomas［J］.World Neurosurg，2012，77（2）：329341.

［13］Konovalov AN.Third ventricle craniopharyngiomas［J］.World Neurosurg，2014，82（6）：10231025.

［14］Cao L，Wu WT，Kang J，et al.Feasibility of endoscopic endonasal resection of intrinsic third ventricular craniopharyngioma in adults［J］.Neurosurg Rev，2022，45（4）：113.

［15］Shou XF，Shen M，He WQ，et al.Combined preretrochiasmatic resection of third ventricle craniopharyngioma by endoscopic endonasal approach［J］.Acta Neurochir（Wien），2022，164（12）：32973301.

［16］顧曄，張曉彪，李文生，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶入路至鞍上區(qū)和第三腦室的解剖［J］.解剖學報，2011，42（3）：415420.

［17］Aydin S，Yilmazlar S，Aker S，et al.Anatomy of the floor of the third ventricle in relation to endoscopic ventriculostomy［J］.Clin Anat，2009，22（8）：916924.

［18］Tubbs RS，Hattab EM，Loukas M，et al.Histological analysis of the third ventricle floor in hydrocephalic and nonhydrocephalic brains：application to neuroendocrine complications following third ventriculostomy procedures［J］.J Neurosurg Pediatr，2012，9（2）：178181.

［19］Basaldella L，F(xiàn)iorindi A，Sammartino F，et al.Third ventriculostomy site as a neuroreceptorial area［J］.Childs Nerv Syst，2014，30（4）：607611.

［20］Truong HQ，BorgheiRazavi H，Najera E，et al.Bilateral coagulation of inferior hypophyseal artery and pituitary transposition during endoscopic endonasal interdural posterior clinoidectomy：do they affect pituitary function？［J］.J Neurosurg，2018，131（1）：141146.