單、雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)對老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效對比

郭永生 鄭豐裕 鄭圣安 韓建華

（北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 102209）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是由于老年群體的骨量減低、骨強(qiáng)度下降以及骨脆性增加等原因，導(dǎo)致在日常生活中即使受到較輕的損傷，也可發(fā)生脆性骨折，故該病在老年群體中具有較高的發(fā)生率[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折與單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折相比，常合并諸多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，且癥狀表現(xiàn)相對嚴(yán)重，故盡早進(jìn)行手術(shù)治療對改善預(yù)后具有重要意義[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是目前臨床公認(rèn)的多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療方法，該術(shù)式具有操作簡單、微創(chuàng)等優(yōu)勢，可最大程度恢復(fù)椎體的高度，增加穩(wěn)定性，減少椎體內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激，緩解疼痛程度[3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)可通過單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺入路，其中單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對較短，手術(shù)造成的傷害相對較小，但仍存在骨水泥在椎體兩側(cè)分布不均勻，遠(yuǎn)期手術(shù)療效不理想等不足之處[4～5]。目前，臨床針對經(jīng)皮椎體成形術(shù)的手術(shù)入路方式方案尚未完全統(tǒng)一。鑒于此，本探究將分析單、雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)對照原則將2020 年5 月至2022 年5 月北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的180例老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者分為A 組與B 組各90 例。A 組男41 例，女49 例；年齡60～85 歲，平均（73.82±6.23）歲；病程2～21 d，平均（7.94±1.28）d；骨折部位：胸椎46 例，腰椎44 例。B組男40 例，女50 例；年齡60～83 歲，平均（73.64±6.18）歲；病程2～20 d，平均（7.63±1.57）d；骨折部位：胸椎42 例，腰椎48 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05）。本研究已獲北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：倫理字2020004015 號）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，且符合手術(shù)適應(yīng)證；新鮮骨折；患者與家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段椎體壓縮性骨折者；椎體原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤者；合并凝血功能障礙者；合并多臟器功能衰竭者；椎體壓縮＞3/4 無法放置骨水泥或?qū)п樥摺?/p>

1.3 治療方法 兩組均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，患者取俯臥位，將腹部懸空，局麻下手術(shù)，C 臂機(jī)透視確認(rèn)病變椎體，調(diào)整C 臂機(jī)球管位置使棘突居中，雙側(cè)椎弓根顯示對稱等大，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。A 組行單側(cè)入路，穿刺軸與矢狀面的角度為20°～30°，穿刺針刺入骨質(zhì)少許并穩(wěn)定后正位像針尖位于椎弓根投影2 點(diǎn)或11 點(diǎn)位，側(cè)位像上穿刺針尖位于椎弓根上半部；再進(jìn)針至椎弓根約1/2 處，正側(cè)位像上穿刺針尖位于椎弓根內(nèi)；繼續(xù)進(jìn)針達(dá)椎體后緣與椎弓根結(jié)合處，正側(cè)位像上穿刺針尖位于椎弓根內(nèi)；繼續(xù)進(jìn)針位于傷椎體前、中1/3 處，正位像上針尖達(dá)到的部位盡可能靠近椎體中心線。于透視下將拉絲期的骨水泥注入，并觀察擴(kuò)散的方向，在彌散、填充滿意后將穿刺針與套管旋轉(zhuǎn)拔除，使用無菌敷料對切口進(jìn)行覆蓋，術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征變化情況。B 組行雙側(cè)入路，手術(shù)操作方式與A 組一致，骨水泥從兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行緩慢注射，在骨水泥溢出椎體范圍或稍有滲漏時(shí)則立即停止。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)、住院天數(shù)。（2）傷椎前緣、中間高度及椎體前緣高度壓縮率。于手術(shù)前后對比兩組傷椎前緣、中間高度及椎體前緣高度壓縮率。傷椎椎體高度壓縮率=（傷椎椎體高度/傷椎上下椎體高度的平均值）×100%。（3）疼痛程度。采用視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評估，總分為0～10 分，得分與疼痛程度呈正比。（4）腰椎功能。借助Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估，共10 項(xiàng)內(nèi)容，以0～6 級評分，得分與腰椎功能恢復(fù)呈反比。（5）自理能力。參照日常生活自理能力評定表（ADL）進(jìn)行評估，總分為0～100 分，得分與生活質(zhì)量呈正比。（6）并發(fā)癥。記錄兩組尿路感染、深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，圍術(shù)期指標(biāo)、傷椎前緣及椎體前緣高度壓縮率、VAS及ODI 評分等計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；用%表示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 A 組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量、骨水泥注入量及術(shù)中透視次數(shù)均比B組更少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）骨水泥注入量（mL）術(shù)中透視次數(shù)（次）住院天數(shù)（d）A 組B 組90 90 tP 50.48±14.23 61.58±15.47 5.010 0.000 13.52±6.18 20.85±5.62 8.325 0.000 3.75±1.92 6.58±1.83 10.122 0.000 15.43±4.68 27.62±5.87 15.404 0.000 4.76±0.58 4.71±0.62 0.559 0.577

2.2 兩組傷椎前緣與中間高度、前緣高度壓縮率及Cobb 角對比 手術(shù)前后兩組的傷椎前緣與中間高度、前緣高度壓縮率及Cobb 角對比相當(dāng)（P＞0.05）；但兩組術(shù)后傷椎前緣及中間高度相對術(shù)前均提高，前緣高度壓縮率、Cobb 角相對術(shù)前均降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣與中間高度、前緣高度壓縮率及Cobb 角對比（）

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣與中間高度、前緣高度壓縮率及Cobb 角對比（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別n傷椎前緣高度（mm）術(shù)前術(shù)后Cobb 角（°）術(shù)前術(shù)后A 組B 組傷椎中間高度（mm）術(shù)前術(shù)后前緣高度壓縮率（%）術(shù)前術(shù)后90 90 tP 17.26±4.38 17.45±4.41 0.290 0.772 20.26±3.57*20.68±3.42*0.806 0.421 37.26±10.58 37.11±10.75 0.094 0.925 63.26±17.64*63.61±16.58*0.137 0.891 31.58±6.42 31.75±5.63 0.189 0.850 14.27±4.06*14.58±4.03*0.514 0.608 15.34±2.05 15.57±2.18 0.729 0.467 9.24±3.57*9.37±2.79*0.272 0.786

2.3 兩組VAS、ODI 及ADL 評分對比 兩組手術(shù)前后的VAS、ODI 及ADL 評分相當(dāng)（P＞0.05）；但術(shù)后兩組VAS、ODI 評分均比術(shù)前降低，ADL 評分比術(shù)前升高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前后VAS、ODI 及ADL 評分對比（分，）

表3 兩組術(shù)前后VAS、ODI 及ADL 評分對比（分，）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別nVAS術(shù)前術(shù)后ADL術(shù)前術(shù)后A 組B 組ODI術(shù)前術(shù)后90 90 tP 6.72±1.13 6.85±1.08 0.789 0.431 2.89±0.72*2.76±0.75*1.186 0.237 30.56±1.26 30.74±1.35 0.925 0.356 12.46±1.58 12.71±1.62 1.048 0.296 56.84±8.48 57.21±8.65 0.290 0.772 64.27±8.26*65.52±8.67*0.990 0.323

2.4 兩組并發(fā)癥對比 B 組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）與A 組（5.56%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[例（%）]

3 討論

老年患者的年齡相對較大，身體功能降低，在發(fā)生骨折后負(fù)重中心會前移引起脊柱活動功能受限，增加了摔倒受傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來，隨著人口老齡化加劇，老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患病人數(shù)不斷增多，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床表現(xiàn)相對復(fù)雜多樣，以腰背疼痛為主要表現(xiàn)，可伴隨后凸畸形、腰背部肌肉痙攣與抽搐等，嚴(yán)重影響正常的生活。

以往臨床針對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療多采取開放性手術(shù)為主，但由于多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的手術(shù)難度相對較大，存在較高的內(nèi)固定失敗率，且合并骨質(zhì)疏松增加了手術(shù)的失敗率，無法成為臨床首選方案[8]。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，椎體成形術(shù)在該病的治療中可有效緩解患者的疼痛程度，在該病的治療中被廣大醫(yī)患所接受，但入路的選擇仍無統(tǒng)一定論[9～10]。本研究結(jié)果顯示，A 組手術(shù)時(shí)間較對B 組短，術(shù)中出血量、骨水泥注入量較B 組少，且術(shù)中透視次數(shù)較B 組少（P＜0.05）。提示單側(cè)入路可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量與骨水泥注入量。顧越等[11]對134 例胸腰椎新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用單側(cè)與雙側(cè)入路對比研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及照射次數(shù)均少于雙側(cè)組，與本研究結(jié)果相似。目前關(guān)于單側(cè)與雙側(cè)入路的研究結(jié)果與結(jié)論仍存在諸多爭議，部分學(xué)者認(rèn)為骨水泥通過釋放聚合過程中的熱量，對椎體內(nèi)神經(jīng)末梢及炎癥因子等起到一定作用，可起到鎮(zhèn)痛的效果，注入后可產(chǎn)生彌散作用，達(dá)到穩(wěn)定傷椎的作用[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后傷椎前緣、中間高度比術(shù)前升高，前緣高度壓縮率、Cobb 角比術(shù)前降低，且兩組術(shù)后VAS 評分、ODI 評分比術(shù)前降低，ADL評分比術(shù)前升高（P＜0.05），但組間上述指標(biāo)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明兩種入路方式均可有效恢復(fù)傷椎高度，緩解疼痛并提高生活自理能力。究其原因，可能是雙側(cè)入路雖利于骨水泥的分布更加均勻，在骨小梁結(jié)構(gòu)中充斥，可平衡椎體的力學(xué)性能，保證傷椎獲得足夠的生物強(qiáng)度，利于預(yù)后的恢復(fù)。單側(cè)入路的形式雖可能造成骨水泥的分布不勻，但通過手術(shù)操作將穿刺針置于椎體的合適位置，也可獲得滿意度的止痛效果，利于恢復(fù)[13]。He 等[14]研究亦發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根外經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折安全有效，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中X線暴露少，骨水泥量少，滲漏率低。Chen 等[15]亦發(fā)現(xiàn)單側(cè)與雙側(cè)入路均可有效控制疼痛從而改善生活質(zhì)量，但單側(cè)入路益處更多，推薦在臨床實(shí)踐中用于老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療。本研究結(jié)果還顯示，B 組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）與A 組（5.56%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩種入路方式并發(fā)癥均處于較低水平，有利于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，單側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間相比雙側(cè)入路更短，且出血量與骨水泥注入量更少，但兩種入路方式的恢復(fù)效果相當(dāng)。