老年維持性血液透析患者腎性貧血發(fā)生率及危險因素分析

陳可寶

（江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 南昌 330100）

維持性血液透析（MHD）是腎性疾病的主要治療方式，其利用半透膜原理實現(xiàn)物質交換來部分代替腎臟發(fā)揮清除代謝廢物，調節(jié)水、電解質和酸堿平衡等作用，可有效延緩疾病進展，延長患者的生存時間[1]。近年來，老年MHD 患者不斷增加，雖然經(jīng)MHD 治療能取得一定的治療效果，但其仍會引發(fā)較多的并發(fā)癥，其中腎性貧血（MD）是老年MHD 患者最為常見的并發(fā)癥之一。且有研究顯示，MD 已成為老年MHD 患者急診入院率、心血管疾病高發(fā)病率及高死亡率的主要誘因，與預后不良密切相關[2～3]。因此，探尋老年終末期腎臟病MHD 患者發(fā)生MD的影響因素，并及時制訂針對性措施進行預防尤為重要。本研究對80 例于醫(yī)院開展MHD 治療的老年患者的臨床資料進行回顧性分析，分析引發(fā)MD 的影響因素，旨在及早實施相應的干預措施以降低MD 的發(fā)生風險。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018 年1 月至2023 年1 月80例于江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開展MHD 治療的老年患者的臨床資料進行回顧性分析。本研究經(jīng)江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并批準，倫理批號：（2023）倫審第（02）號。

1.2 入選標準 （1）納入標準。經(jīng)臨床確診需要實施MHD 治療；臨床資料完整；均使用MHD 治療＞6 個月；認知功能、溝通能力與視聽覺正常；心臟、肝臟功能正常；MD 診斷符合《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》[4]中相關標準。（2）排除標準。近期（6 個月內(nèi)）有免疫抑制劑或影響骨髓造血功能藥物服用史；合并凝血功能異常、造血功能障礙、溶血性疾??；近3 個月接受過輸血治療或有手術或創(chuàng)傷史；合并免疫功能障礙；合并未經(jīng)控制的傳染性、感染性疾?。痪駹顟B(tài)異常無法參與研究；處于貧血狀態(tài)；自行退出研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 隨訪 自入組后定期對患者進行隨訪，方式為門診復診，頻率為1 次/月，隨訪至2023 年9 月。按MHD 治療及隨訪期間是否發(fā)生MD 分為發(fā)生組、未發(fā)生組。

1.3.2 患者人口學因素 包括年齡、性別（男、女）、體質量指數(shù)（≥24 kg/m2、＜24 kg/m2）、吸煙史（吸煙指數(shù)≥400）（有、無）、腎臟原發(fā)病（高血壓腎損害、糖尿病腎病、原發(fā)性腎病綜合征、慢性腎小球腎炎）、合并高血壓（是、否）、合并糖尿?。ㄊ?、否）等資料。

1.3.3 收集患者MHD 治療數(shù)據(jù) 包括透析時間、透析頻率、透析通路方式（內(nèi)瘺、長期性導管）、促紅細胞生成素（EPO）使用情況（使用、未使用）。

1.3.4 測定患者實驗室指標 于MHD 治療前采集患者空腹3～5 mL 靜脈血，離心得血清液。（1）血細胞分析指標。利用HT-100 全自動血流變分析儀測定紅細胞壓積（HCT）、血小板分布寬度（PDW）、紅細胞（RBC）水平，利用全自動生化儀測定白細胞（WBC）計數(shù)。（2）鈣磷代謝功能指標。使用7060 型全自動生化分析儀檢測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。（3）炎癥因子。以免疫比濁法檢測C反應蛋白（CRP）水平。（4）肝腎功能。利用全自動生化分析儀測定丙氨酸轉氨酶（ALT）、血膽紅素（TBil）、天冬氨酸轉氨酶（AST）水平；借助全自動生化分析儀對血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）指標進行測定。（5）營養(yǎng)指標。以免疫透射比濁法測定前白蛋白（pre-ALB）水平。

1.4 觀察指標 （1）MD 發(fā)生率。計算老年MHD 患者中MD 的發(fā)生情況。（2）基礎資料比較。對比老年MHD 患者中發(fā)生MD 與未發(fā)生MD 患者的人口學因素、MHD 治療數(shù)據(jù)、實驗室指標。（3）相關性分析。采用Spearman 等級相關性或Kendall's 的tau-b 檢驗基礎資料分析結果中有統(tǒng)計學意義的指標與老年MHD 患者發(fā)生MD 的相關性。（4）影響因素分析。采用Logistic 回歸分析引發(fā)老年MHD 患者MD 的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學方法 借助SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗，用（）描述符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、各項實驗室指標），方差齊時，組間對比開展獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比開展配對樣本t檢驗，方差不齊時用校正t檢驗（t'檢驗）；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）與四分位間距（QR）描述，采用非參數(shù)檢驗；用%表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗；相關性分析采用Spearman 等級相關性或Kendall1's 的tau-b 檢驗，然后將P＜0.05 的資料納入Logistic 回歸分析，對引發(fā)老年MHD 患者MD 的影響因素進行檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年MHD 患者MD 發(fā)生率 老年MHD 患者MD 發(fā)生率為75.00%（60/80）。

2.2 兩組人口學因素對比 兩組年齡、性別、體質量指數(shù)、吸煙史、腎臟原發(fā)病、合并高血壓、合并糖尿病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組人口學因素對比（）

表1 兩組人口學因素對比（）

人口學因素發(fā)生組（n=60）未發(fā)生組（n=20）t/χ2P年齡（歲）體質量指數(shù)≥24 kg/m2＜24 kg/m2 0.684 0.884 0.496 0.347性別1.2700.260吸煙史3.3090.069合并高血壓男女有無合并1.8470.174合并糖尿病3.2680.071腎臟原發(fā)病未合并合并未合并糖尿病腎病高血壓腎損害腎病綜合征慢性腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征66.55±5.50 20（33.33）40（66.67）40（66.67）20（33.33）8（13.33）52（86.67）8（13.33）52（86.67）6（10.00）54（90.00）15（25.00）16（26.67）20（33.33）9（15.00）67.52±5.48 9（45.00）11（55.00）16（80.00）4（20.00）7（35.00）13（65.00）6（30.00）14（70.00）6（30.00）14（70.00）5（25.00）6（30.00）7（35.00）2（10.00）0.3460.951

2.3 兩組MHD 治療數(shù)據(jù)對比 兩組透析時間、透析頻率、透析通路方式、EPO 使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組MHD 治療數(shù)據(jù)對比（）

表2 兩組MHD 治療數(shù)據(jù)對比（）

MDH 治療數(shù)據(jù)發(fā)生組（n=60）未發(fā)生組（n=20）t/χ2P透析時間（月）透析頻率（次/周）透析血管通路內(nèi)瘺長期導管EPO 使用情況 使用未使用10.24±0.23 2.33±0.12 32（53.33）28（46.67）48（80.00）12（20.00）10.25±0.21 2.35±0.13 8（40.00）12（60.00）17（85.00）3（15.00）0.172 0.632 1.067 0.864 0.529 0.302 0.0270.869

2.4 兩組實驗室指標對比 發(fā)生組血清鈣、磷、iPTH、CRP、pre-ALB 水平與未發(fā)生組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間其他實驗室指標相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組實驗室指標對比（）

表3 兩組實驗室指標對比（）

實驗室指標發(fā)生組（n=60）未發(fā)生組（n=20）tP HCT（%）PDW（fL）RBC（×1012/L）WBC（×109/L）鈣（mmol/L）磷（mmol/L）iPTH（pg/mL）CRP（mg/L）ALT（IU/L）AST（IU/L）TBil（μmol/L）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）pre-ALB（mg/L）29.96±1.47 13.43±0.21 3.19±0.03 3.92±0.28 2.05±0.03 1.05±0.12 120.65±10.33 18.23±3.26 141.32±6.52 75.35±4.22 49.80±2.80 84.53±3.42 10.70±1.36 301.95±10.23 30.06±1.25 13.48±0.33 3.18±0.02 3.86±0.27 2.26±0.05 1.61±0.13 70.35±6.22 5.26±1.24 139.25±5.25 74.36±4.50 48.78±2.39 84.39±3.35 10.59±1.35 345.92±10.20 0.273 0.791 1.388 0.837 22.647 17.704 20.519 17.318 1.286 0.894 1.460 0.159 0.314 16.659 0.786 0.431 0.169 0.405 0.000 0.000 0.000 0.000 0.202 0.374 0.148 0.874 0.755 0.000

2.5 相關性分析 將基礎資料分析結果中有統(tǒng)計學意義的指標作為檢驗變量，經(jīng)Kendall's 的tau-b檢驗發(fā)現(xiàn)，患者血清鈣、磷、pre-ALB 與老年MHD患者MD 發(fā)生呈負相關（r＜0，P均＜0.05），患者血清iPTH、CRP 與老年MHD 患者MD 發(fā)生呈正相關（r＞0，P均＜0.05）。見表4。

表4 基礎資料與老年MHD 患者發(fā)生MD 的相關性分析

2.6 多因素Logistic 分析 將2.4 中比較有差異的指標作為自變量，老年MHD 患者發(fā)生MD 的情況當作因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic 回歸分析，血清鈣、磷、pre-ALB 水平高是老年MHD 患者MD 發(fā)生的保護因素（OR＜1，P＜0.05），iPTH、CRP 水平高是老年MHD 患者MD 發(fā)生的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表5。

表5 老年MHD 患者MD 發(fā)生的多因素Logistic 分析

3 討論

MD 在老年MHD 患者中發(fā)病率較高，EPO 缺乏是引發(fā)MD 的主要原因。MD 發(fā)生后可不斷加大MHD患者的心排出量及減少血氧利用率，長此以往可導致疲乏、降低食欲、失眠，嚴重者可導致心力衰竭、免疫功能缺陷，進而不斷損害患者的腎功能，不利于患者預后改善[5～6]。因此，早期確定老年MHD易發(fā)生MD 的高危人群，并實施有效措施予以干預，有助于降低MD 的發(fā)生風險。

本研究結果，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，血清鈣、磷、pre-ALB 水平高是老年MHD 患者MD 發(fā)生的保護因素；iPTH、CRP 水平高是老年MHD 患者MD 發(fā)生的危險因素，推測原因與以下幾點相關：（1）低鈣及低磷可導致鈣磷代謝紊亂進而促使iPTH水平升高。iPTH 水平持續(xù)升高會對直接抑制骨髓紅細胞以及內(nèi)源性EPO 的生成；iPTH 水平持續(xù)升高也會降低紅細胞鈣泵活性而加劇細胞滲透脆性，進而破壞紅細胞結構及穩(wěn)定性，促使紅細胞皺縮，縮短血紅蛋白生存時間，導致患者發(fā)生MD[7～9]。因此，臨床要高度關注鈣、磷指標，采取相應措施以糾正鈣磷代謝紊亂情況，以期降低MD 的發(fā)生率。（2）pre-ALB 水平較低的患者提示其處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，在MHD過程中大量葡萄糖會被透析液吸收，患者的食欲會受到相應影響而不斷下降，患者不能充分攝入蛋白質及其他營養(yǎng)物質，pre-ALB 指標持續(xù)降低，營養(yǎng)不良程度會不斷加劇，此時機體不能獲取足夠的合成血紅蛋白的原料，從而引發(fā)MD[10～13]。因此，針對pre-ALB 指標較低的老年MHD患者，應在營養(yǎng)師指導下改變?nèi)粘Ｉ攀?，指導其多食用富含蛋白質的食物，必要時可通過補充醫(yī)用營養(yǎng)劑的方式來對營養(yǎng)不良狀態(tài)予以糾正，預防MD。（3）CRP 指標呈高表達提示機體處于炎癥狀態(tài)，CRP 介導的炎癥反應可激發(fā)單核-吞噬細胞系統(tǒng)迅速清除循環(huán)系統(tǒng)中抗體包裹血紅蛋白的能力，也會對網(wǎng)織紅細胞結構及功能產(chǎn)生破壞作用，不利于血紅蛋白的生成，加大MD 的發(fā)生風險；同時CRP 可不斷降低EPO受體水平，進而對EPO 的活性產(chǎn)生抑制作用，進而引發(fā)MD[14～16]。故臨床應采取有效措施積極糾正機體炎癥狀態(tài)。但本研究仍存在一定缺點，如選取的樣本數(shù)量不多、隨訪時長較短；并且本研究為回顧性分析研究，收集數(shù)據(jù)時存在一定偏差，故未來仍需進一步開展前瞻性、大樣本量的隨機對照研究以分析導致老年MHD 患者MD 發(fā)生的危險因素。綜上所述，鈣、磷、pre-ALB 水平低以及iPTH、CRP 水平高均可能增加老年MHD 患者MD 的發(fā)生風險。