超聲乳化與小切口手法碎核白內(nèi)障摘除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的療效

侯紅云

（河南省澠池縣人民醫(yī)院 澠池 472400）

白內(nèi)障為中老年群體多發(fā)眼科疾病，且發(fā)病率呈優(yōu)勢流行趨勢。該病具有疾病進(jìn)展緩慢特點(diǎn)，發(fā)病早期對(duì)視力無明顯影響，隨著病情進(jìn)展，患者視力逐漸模糊。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國盲人中因該病致盲的人數(shù)占50%以上，已成為導(dǎo)致失明的重要因素之一[1]。臨床參照Emery 分級(jí)將白內(nèi)障患者核硬度分為5 級(jí)，其中Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者稱為硬核白內(nèi)障，該類患者病情相對(duì)嚴(yán)重，若未得到有效治療，會(huì)嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)階段，手術(shù)已成為臨床治療該病的常用方案，超聲乳化與小切口手法碎核白內(nèi)障摘除術(shù)（SIMNCE）均為臨床主流術(shù)式。其中超聲乳化具有術(shù)中切口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，備受眼科醫(yī)師青睞。但其不是治療硬核白內(nèi)障的首選手術(shù)方式，主要原因?yàn)樾g(shù)中超聲能量高，且作用時(shí)間久，可能會(huì)在一定程度上損傷角膜內(nèi)皮，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，影響恢復(fù)[3]。而SIMNCE 與超聲乳化相比具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，在治療硬核白內(nèi)障患者中也得到臨床的廣泛認(rèn)可[4]。但相比于超聲乳化而言，SIMNCE 治療的優(yōu)勢具體如何，臨床鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究對(duì)110 例硬核白內(nèi)障患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以觀察其療效，為臨床后續(xù)治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河南省澠池縣人民醫(yī)院眼科2021 年3 月至2023 年3 月接收的硬核白內(nèi)障患者共110 例臨床資料，依據(jù)治療方式不同將行超聲乳化治療的55 例患者納入對(duì)照組，將行SIMNCE 治療的55 例患者納入觀察組。對(duì)照組男26 例，女29 例；年齡56～82 歲，平均（68.75±4.23）歲；患病時(shí)長2～5 年，平均（3.14±1.11）年；患處：左眼24 例，右眼31 例；晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅳ級(jí)36 例，Ⅴ級(jí)19 例。觀察組男28 例，女27 例；年齡55～83 歲，平均（68.94±4.03）歲；患病時(shí)長2～5 年，平均（3.28±1.08）年；患處：左眼21 例，右眼34 例；晶狀體和硬度分級(jí)：Ⅳ級(jí)32 例，Ⅴ級(jí)23 例。兩組一般資料比較，均衡性較高（P＞0.05）。本研究已獲河南省澠池縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：倫理字2023004012 號(hào)）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查存在暗影、渾濁等表現(xiàn)；符合手術(shù)適應(yīng)證；凝血功能正常；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼部疾??；先天性視力下降；以往有眼部手術(shù)史；視網(wǎng)膜、玻璃體病變；肝、腎功能不全。

1.3 治療方法 兩組術(shù)前2 d 均予以左氧氟沙星滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20203092）滴患眼，6 次/d；術(shù)前0.5 h 進(jìn)行散瞳，應(yīng)用相同的麻醉藥物與麻醉方式。對(duì)照組予以超聲乳化治療：使用3 mm 穿刺刀取鞏膜隧道切口，在前房注射粘彈劑，在3 點(diǎn)方向角膜緣取輔助側(cè)方切口，依據(jù)患者具體情況，設(shè)置超聲乳化能量為40%～70%，應(yīng)用攔截劈核法乳化吸出晶體核，吸凈皮質(zhì)，再次向前房注射粘彈劑，囊袋內(nèi)置入人工晶體。觀察組予以SIMNCE 治療：自角膜緣后方2 mm 處作反眉弓形鞏膜切口，切入鞏膜一半位置，弦長約4 mm，進(jìn)入角膜1.5 mm 位置，保持外口＜內(nèi)口，使手術(shù)切口形成“梯”字形。使用15°刀自2 點(diǎn)方向進(jìn)行輔助，注射粘彈劑，然后使用穿刺刀穿刺，確保內(nèi)口直徑＞5 mm，持續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后增加直徑至6～7 mm，隨后在前方內(nèi)紡織晶體核，再次注射粘彈劑。根據(jù)患者眼部具體形態(tài)選取碎核器進(jìn)入前方，將核后面作為墊板，再實(shí)施碎核，使用圈匙取出碎核，吸出皮質(zhì)。前房應(yīng)用粘彈劑填充，囊袋內(nèi)放入人工晶體，水密切口。兩組術(shù)后均常規(guī)換藥。

1.4 觀察指標(biāo) （1）最佳矯正視力（BCVA）及角膜散光度：分別比較兩組術(shù)前與術(shù)后7 d 的BCVA（應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量）及角膜散光度（使用角膜曲率計(jì)測量）水平。（2）角膜內(nèi)皮細(xì)胞：術(shù)前與術(shù)后7 d，分別應(yīng)用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定六角形細(xì)胞比率與細(xì)胞密度。（3）淚膜狀況：術(shù)前與術(shù)后7 d，分別使用抗生素滴液濕潤熒光素試紙，貼敷在眼瞼邊緣，患者連續(xù)眨眼5 次，確保眼表粘到熒光素，使用YZ5FI型裂隙燈照射，記錄淚膜破裂時(shí)間（BUT）。（4）房水細(xì)胞因子水平：兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 各抽取0.2 mL房水，常規(guī)分離后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定堿性成纖維生長因子（bFGF）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平。（5）并發(fā)癥：記錄兩組角膜水腫、囊膜破裂、前方積水發(fā)生狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜內(nèi)皮細(xì)胞及BUT 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后7 d 六角形細(xì)胞比率、細(xì)胞密度均降低，但觀察組相比對(duì)照組高（P＜0.05）；兩組術(shù)后7 d 的BUT 較術(shù)前均延長，且觀察組相比對(duì)照組更長（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞及BUT 對(duì)比（）

表1 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞及BUT 對(duì)比（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別n六角形細(xì)胞比率（%）術(shù)前術(shù)后7 d BUT（s）術(shù)前術(shù)后7 d對(duì)照組觀察組細(xì)胞密度（個(gè)/mm2）術(shù)前術(shù)后7 d 55 55 tP 57.49±4.82 57.96±4.20 0.545 0.587 43.68±5.01*47.89±4.31*4.724 0.000 2 780.36±132.25 2 781.06±132.81 0.028 0.978 1 563.25±201.15*2 258.34±243.17*16.335 0.000 8.11±1.15 8.05±1.20 0.268 0.789 9.78±2.20*11.51±3.08*3.390 0.001

2.2 房水細(xì)胞因子水平 術(shù)前兩組房水細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d 的bFGF、IGF-1、IL-6 水平均比術(shù)前低，且觀察組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組房水細(xì)胞因子水平對(duì)比（ng/L，）

表2 兩組房水細(xì)胞因子水平對(duì)比（ng/L，）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別nbFGF術(shù)前術(shù)后7 d IL-6術(shù)前術(shù)后7 d對(duì)照組觀察組IGF-1術(shù)前術(shù)后7 d 55 55 tP 7.65±0.40 7.59±0.43 0.758 0.450 5.26±0.36*3.10±0.25*36.549 0.001 7.89±0.48 7.86±0.45 0.338 0.736 5.61±0.38*3.20±0.30*36.916 0.001 58.35±5.26 58.89±5.37 0.533 0.595 53.18±4.81*45.56±3.05*9.922 0.001

2.3 BCVA 及角膜散光度 兩組術(shù)后7 d 的BCVA比術(shù)前高，角膜散光度比術(shù)前低，且觀察組變化更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組BCVA 及角膜散光度對(duì)比（）

表3 兩組BCVA 及角膜散光度對(duì)比（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別nBCVA術(shù)前術(shù)后7 d角膜三光度（D）術(shù)前術(shù)后7 d對(duì)照組觀察組55 55 tP 0.45±0.12 0.46±0.10 0.475 0.636 0.98±0.52*1.30±0.20*4.260 0.000 0.85±0.25 0.84±0.22 0.223 0.824 0.77±0.09*0.63±0.10*7.717 0.000

2.4 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

3 討論

白內(nèi)障發(fā)病原因可能與遺傳、眼部組織老化、營養(yǎng)缺失等因素存在一定關(guān)聯(lián)，多種因素共同導(dǎo)致晶狀體代謝異常。因此，發(fā)病后視線會(huì)因晶狀體渾濁，導(dǎo)致光線無法直接投射在視網(wǎng)膜表面，主要癥狀為視線模糊。大部分白內(nèi)障患者在就診時(shí)，核硬度已達(dá)到Ⅳ級(jí)，臨床將其稱為硬核白內(nèi)障，晶狀體多呈深黃色或深棕褐色，已嚴(yán)重影響視力[5]?，F(xiàn)階段，臨床主要采用手術(shù)治療該病，但對(duì)于選取何種手術(shù)方式治療更為有效、安全尚存在一定爭議。

超聲乳化治療的優(yōu)勢主要為時(shí)間短、散光小、切口小等，但其對(duì)硬核度具有一定限制，在治療Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者時(shí)，術(shù)中需加大碎核能量，極易損傷眼球內(nèi)組織，影響眼部功能恢復(fù)[6]。且隨著能量增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性也隨之增高，不利于術(shù)后恢復(fù)，且治療費(fèi)用較高。而SIMNCE 實(shí)施不受硬核度限制，可通過擴(kuò)大切口、核碎裂方式處理各種硬度，臨床應(yīng)用較為廣泛[7]。SIMNCE 中應(yīng)用“梯”字形切口，保持囊外手術(shù)，術(shù)中通過持續(xù)環(huán)形撕囊手法，使用圈套器取出碎核，可有效減輕對(duì)角膜組織、前房、玻璃體等組織的損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d 的BCVA 比對(duì)照組高，角膜散光度比對(duì)照組低，證實(shí)SIMNCE 治療硬核白內(nèi)障患者在改善視力方面療效更佳。并且，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，表明硬核白內(nèi)障患者應(yīng)用SIMNCE 治療安全性較高，這一結(jié)果與楊陽等[9]研究結(jié)果一致。究其原因，手術(shù)屬于入侵性治療，會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一定影響，角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損會(huì)增加角膜厚度，擴(kuò)大面積，影響疾病預(yù)后[10]。本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后7 d 六角形細(xì)胞比率、細(xì)胞密度均較術(shù)前低，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示SIMNCE治療對(duì)硬核白內(nèi)障患者與超聲乳化相比對(duì)角膜內(nèi)皮損傷較小，究其原因可能為：超聲乳化術(shù)中劈核、碎核等操作產(chǎn)生的震蕩，加之能量轉(zhuǎn)換灼熱等因素會(huì)直接影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞；而SIMNCE 治療多在囊袋內(nèi)操作，可有效避開角膜內(nèi)皮層，進(jìn)而減小接觸損傷[11]。此外，由于淚膜自身的穩(wěn)定性較低，眨眼后能夠遍布在眼膜表面，為眼部神經(jīng)提供營養(yǎng)，而白內(nèi)障患者采用手術(shù)治療可能會(huì)在一定程度上損傷淚膜，進(jìn)而引起眼部不適癥狀[12]。本研究對(duì)此進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后7 d 的BUT 較術(shù)前均延長，且觀察組相比對(duì)照組更長，提示SIMNCE 治療該病患者在穩(wěn)定淚膜方面效果更明顯，利于改善預(yù)后。

硬核白內(nèi)障發(fā)病是一種復(fù)雜的階段，伴隨多種細(xì)胞因子改變。白內(nèi)障手術(shù)后晶狀體上皮細(xì)胞會(huì)在一定程度上受損，殘留的細(xì)胞會(huì)自主修復(fù)，導(dǎo)致bFGF 釋放、合成；IGF-1 為IGF 重要組成部分，主要存在房水細(xì)胞中，能夠與其受體結(jié)合發(fā)生生物學(xué)作用，組織細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)會(huì)快速分泌；IL-6 屬于促炎因子，主要由角質(zhì)細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞分泌，可加重應(yīng)激反應(yīng)[13～14]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后7 d 的bFGF、IGF-1、IL-6 水平均較術(shù)前低，且觀察組更低，提示SIMNCE 治療硬核白內(nèi)障患者可有效降低房水細(xì)胞因子水平。分析其原因主要與SIMNCE 創(chuàng)傷性較小有關(guān)，可有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，因此，術(shù)后房水細(xì)胞因子呈低表達(dá)水平[15]。

綜上所述，相比超聲乳化，SIMNCE 治療硬核白內(nèi)障患者療效更佳，可有效提高視力，保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，改善淚膜狀況，降低房水細(xì)胞因子水平，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較少，是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療方法，值得推廣。