超聲引導下髂筋膜間隙阻滯麻醉結合氣管插管下全麻對老年髖關節(jié)置換患者的影響

曹文珺

（河南省信陽市中心醫(yī)院 信陽 46400）

髖關節(jié)置換術是指應用人工髖關節(jié)進行部分或是全部代替髖關節(jié)以重建機體髖關節(jié)功能的一種修復性術式，是現階段臨床上治療髖部骨折、髖關節(jié)炎、股骨頭壞死等傷病或疾病的有效手段，然而行此手術的患者通常為老年人群，常伴基礎疾病，身體機能較差，對手術操作的耐受性下降，因此為患者選擇適宜的麻醉方法很有必要。椎管內麻醉是既往髖關節(jié)置換術中的常用麻醉方案，但其無法解決轉換體位時的疼痛問題，加之老年患者存在韌帶老化、腰椎間隙欠清晰等問題，導致穿刺難度較高，近年來在老年髖關節(jié)置換術中的應用有所受限[1]。氣管插管下全麻是近年來髖關節(jié)置換術中常用的一種全麻方案，但術中鎮(zhèn)痛藥物使用量較大，影響其術后蘇醒期質量及認知功能恢復[2～3]。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯（FICB）具有操作簡單、定位清晰等特點，可通過阻斷腰叢部位的三根神經來發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，近年來在髖關節(jié)置換術的應用較多[4～5]。但目前為止臨床上鮮有超聲引導下FICB 麻醉結合氣管插管下全麻對老年髖關節(jié)置換患者蘇醒期質量影響的相關報道。鑒于此，本研究納入醫(yī)院收治的90 例老年髖關節(jié)置換患者，重點對上述問題展開探討?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年1 月至2023 年4 月醫(yī)院診治的90 例老年髖關節(jié)置換患者按雙色球法進行分組，對照組45 例，男24 例，女21 例；年齡選取范圍：62～77 歲，平均（69.20±6.55）歲；疾病類型：髖部骨折23 例，髖關節(jié)炎13 例，股骨頭壞死9 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級29 例，Ⅲ級16 例；體質量指數：16～30 kg/m2，平均（23.14±3.07）kg/m2。研究組45 例，男26 例，女19 例；年齡選取范圍：61～78 歲，平均（69.27±7.12）歲；疾病類型：髖部骨折21 例，髖關節(jié)炎14 例，股骨頭壞死10 例；ASA分級：Ⅱ級27 例，Ⅲ級18 例；體質量指數：17～31kg/m2，平均（23.17±2.89）kg/m2。兩組性別、年齡、疾病類型、ASA 分級及體質量指數相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲河南省信陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：倫理字2021001006號）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：有髖關節(jié)置換術指征；年齡≥60 歲；精神和意識狀態(tài)無異常，配合度良好；ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級；知情同意。（2）排除標準：對局麻類藥物有過敏史者；有嚴重器質性疾病者；有吸毒史者；阻滯部位皮膚出現感染癥狀者；長期應用鎮(zhèn)痛藥者。

1.3 治療方法 對照組進行氣管插管下全麻：先靜注0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（國藥準字H32022379）、0.3 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054256）、0.02 mg/kg 咪達唑侖注射液（國藥準字H20153019）及0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（國藥準字H20183042）實施麻醉誘導，視患者情況插入合適尺寸的單腔氣管導管進行機械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。研究組在氣管插管下全麻后進行超聲引導下FICB 麻醉：把超聲探頭順腹股溝褶皺處垂直安放，明確闊筋膜、髂筋膜后，將腹股溝韌帶中線向外約1/3 處且向下10 cm 左右作為穿刺點，在超聲引導下通過平面內技術保持45°角進針，待回抽未見回血，確定穿刺針到達髂筋膜、髂腰肌間后注入30 mL 0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20173193），如果定位準度欠佳，需于超聲引導下對進針點進行重新調整，在局麻藥物注射后持續(xù)監(jiān)測患者各項生命體征。兩組術中均通過靜脈持續(xù)泵注5 μg/kg 舒芬太尼、2.5 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20163405），同時間斷性靜滴0.03 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨，術中將患者的平均動脈壓、心率變化幅度控制在20%以內，將腦電雙頻指數控制為40～60，根據患者實際需求給予輸血、補液等。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況。包括舒芬太尼、丙泊酚。（2）對比兩組術后疼痛情況。分別在術后3 h、6 h、12 h 及24 h 時借助視覺模擬評分法（VAS）評估兩組靜息、運動時的疼痛程度，分值低疼痛輕。（3）對比兩組手術前后認知功能。分別于術前及術后1 d、3 d、5 d 時借助簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）進行評估，總評分為30 分，分值≤24 分代表存在認知障礙，且分值越低認知障礙越嚴重。（4）對比兩組蘇醒期質量。分別使用Aldrete 蘇醒評分量表、Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分量表進行評估，前者涵蓋血壓、活動及呼吸等5 個維度，總評分為10 分，分值越高蘇醒期質量越好；后者評分介于1～7 分，分值越高躁動越嚴重。（5）對比兩組不良反應。包括咽痛、呼吸抑制及惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛程度比較 研究組術后各時間點不同狀態(tài)下的VAS 評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后不同狀態(tài)下VAS 評分比較（分，）

表1 兩組術后不同狀態(tài)下VAS 評分比較（分，）

運動3 h6 h12 h24 h對照組研究組組別n靜息3 h6 h12 h24 h 45 45 tP 3.77±0.73 2.34±0.65 9.814 0.000 3.60±0.60 2.41±0.55 9.808 0.000 3.42±0.57 2.26±0.50 10.263 0.000 3.02±0.50 2.23±0.40 8.276 0.000 5.17±0.98 2.93±0.60 13.077 0.000 4.68±0.87 2.98±0.75 9.928 0.000 4.60±0.83 2.91±0.72 10.318 0.000 4.13±0.83 2.42±0.70 10.565 0.000

2.2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 研究組舒芬太尼、丙泊酚使用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（）

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（）

組別n舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg）對照組研究組45 45 tP 55.12±13.04 14.87±5.66 18.994 0.000 325.20±57.44 187.35±24.55 14.804 0.000

2.3 兩組認知功能比較 兩組術后不同時間點的MMSE 評分均低于術前，但研究組較同期對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后MMSE 評分比較（分，）

表3 兩組手術前后MMSE 評分比較（分，）

注：和術前比，*P＜0.05。

組別n術前術后1 d術后3 d術后5 d對照組研究組45 45 tP 27.90±1.45 27.77±1.66 0.396 0.693 25.18±1.36*26.20±1.33*3.597 0.001 25.92±1.13*26.70±1.33*2.998 0.004 26.60±1.02*27.10±1.14*2.193 0.031

2.4 兩組蘇醒期質量比較 研究組Aldrete 蘇醒評分較對照組高，Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組蘇醒期質量比較（分，）

表4 兩組蘇醒期質量比較（分，）

組別nAldrete 蘇醒評分Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分對照組研究組45 45 tP 9.32±0.23 9.61±0.25 5.727 0.000 4.22±0.34 3.97±0.32 3.592 0.001

2.5 兩組不良反應比較 兩組不良反應率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

近年來，受人口老齡化進程加快的影響，我國臨床上髖關節(jié)置換術應用率不斷升高。老年人群作為髖關節(jié)置換術的主要群體，常伴高血壓、高脂血癥、冠心病及糖尿病等慢性基礎疾病且身體機能有所減退，導致手術和麻醉風險處于較高水平，而有效的神經阻滯技術有助于降低其死亡風險[6～7]。氣管插管下全麻是現階段骨科手術中常用的麻醉方式，雖麻醉效果良好，但受術中鎮(zhèn)痛藥物使用量等因素影響，部分患者術后蘇醒期質量不高，且認知功能恢復效果也不盡如人意[8～9]。因此，如何進一步提升患者術后蘇醒期質量，促進認知功能恢復成為臨床研究的一大熱點。

FICB 可有效阻斷腰叢部位的股神經、股外側皮神經和閉孔神經，從而改善術區(qū)血流動力學狀態(tài)及氧供，緩解機體炎癥應激反應，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[10]。相關報道指出，在髖關節(jié)置換術中應用超聲引導下FICB 可有效鎮(zhèn)痛，且安全性較高，證實其屬于一種安全、高效的神經阻滯手段[11]。本研究結果顯示，研究組舒芬太尼、丙泊酚使用量均少于對照組，且術后3 h、6 h、12 h 及24 h 時靜息、運動時的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。提示該聯(lián)合麻醉手段的應用及鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純氣管插管下全麻。這與孫鵬等[12]研究結果較為相似。究其原因在于，超聲引導下FICB 可有效提高局部神經走行及周邊組織的清晰度，方便了解進針狀態(tài)，改善麻醉藥物于髂筋膜間隙的分布效果，進而確保局部神經阻滯效果，實現良好鎮(zhèn)痛[13]。

麻醉后認知功能障礙屬于骨科手術后較常見的一種功能障礙，以記憶障礙、定向障礙、社會活動減少等為主要表現，有進展成癡呆的風險[14]。MMSE 是臨床上篩查認知功能障礙的常用量表，可全面、準確、迅速地反映患者的智力狀態(tài)和認知功能缺損情況，為臨床心理學診治和神經心理學研究提供參考。馮騰塵等[15]研究指出，超聲引導下內側入路FICB 可有效減少患者術后MMSE 評分的下降幅度。本研究結果顯示，研究組術后1 d、3 d、5 d 時的MMSE 評分均高于同期對照組（P＜0.05）。提示該聯(lián)合麻醉手段的應用對患者術后認知功能恢復具有一定促進作用。究其原因可能在于，氣管插管下全麻對患者機體的影響較大，可引起嚴重應激反應，且鎮(zhèn)痛藥物使用劑量較大，嚴重影響患者機體血流動力學狀態(tài)的穩(wěn)定性，不利于患者術后認知功能恢復，而超聲引導下FICB 麻醉可充分彌補氣管插管下全麻的不足之處，且可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于減輕神經損傷，進而在一定程度上減輕對術后認知功能恢復的負面影響。

Aldrete 蘇醒評分是根據患者的意識狀態(tài)、呼吸、循環(huán)等指標來評估其蘇醒程度的一種評分系統(tǒng)，而Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分是常用于評估患者鎮(zhèn)靜和躁動狀態(tài)的一種評分系統(tǒng)，二者均為臨床上反映患者蘇醒期質量的有效工具。本研究結果還顯示，研究組Aldrete 蘇醒評分、Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示該聯(lián)合麻醉手段的應用有助于提升患者的蘇醒期質量。其原因主要是由于氣管插管下全麻會造成患者機體血流動力學出現劇烈波動，甚至可能引起呼吸抑制，影響術后蘇醒期質量，而結合超聲引導下FICB 麻醉可避免大劑量鎮(zhèn)痛藥物的應用，從而有效促進患者大腦神經元的復原及修整，促進蘇醒期質量提升。本研究還對兩組麻醉安全性進行了對比，結果顯示，研究組不良反應總發(fā)生率（6.67%）與對照組（4.44%）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示在氣管插管下全麻基礎上增加超聲引導下FICB麻醉并不會對麻醉安全性造成明顯影響。

綜上所述，對老年髖關節(jié)置換患者進行超聲引導下FICB 麻醉結合氣管插管下全麻可明顯減少相關鎮(zhèn)痛藥物用量，減輕術后疼痛，促進認知功能恢復及蘇醒期質量提升，且不會明顯影響麻醉安全性。