曼月樂對宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術患者的影響研究

李霞 姜玲 胡曉靈

（河南省永城市人民醫(yī)院 永城 476600）

子宮內(nèi)膜息肉為孕齡期婦女常見的良性病變，受炎癥刺激或雌孕激素分泌紊亂影響，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)局部過度增生，表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)紊亂等癥狀，患者生活質(zhì)量與身心健康受到影響[1]。常規(guī)藥物保守治療副作用較大，不適于長期使用，伴隨著宮腔鏡技術的逐漸成熟，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術已成為治療子宮內(nèi)膜息肉的有效術式，其操作簡單，手術創(chuàng)傷輕，可實現(xiàn)徹底切除息肉蒂部，治療效果佳[2]。但息肉切除術后復發(fā)率可達13%～15%[3]，子宮內(nèi)膜息肉反復發(fā)作會帶來癌變風險，尋求有效治療方案以降低復發(fā)風險具有重要意義。曼月樂環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）為宮內(nèi)節(jié)育裝置，其于宮腔內(nèi)持續(xù)恒定釋放左炔諾孕酮以改變宮腔內(nèi)環(huán)境，可促進間質(zhì)蛻膜樣改變、腺體萎縮，進而有效抑制內(nèi)膜增生，其在治療預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)、子宮肌瘤等病變中均發(fā)揮顯著療效[4]?；诖?，本研究探討宮腔內(nèi)放置曼月樂對宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術患者宮腔灌洗液中細胞因子的影響效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022 年1～12 月醫(yī)院收治的68 例行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術患者。納入標準：符合臨床診斷標準[5]，經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡及病理學檢查確診；無手術或曼月樂相關禁忌證；對研究藥物不過敏；近6 個月未服用其他激素類藥物；知情同意。排除標準：伴有急性生殖道感染；心、肝、腎等重要臟器功能障礙或凝血功能異常；伴有子宮內(nèi)膜復雜性增生、子宮肌瘤或內(nèi)膜癌等病變；精神障礙或認知功能異常。依據(jù)術后治療方式不同分為避孕藥組（采用口服屈螺酮炔雌醇片治療，31 例）和曼月樂組（采用宮腔內(nèi)放置曼月樂治療，37 例）。避孕藥組年齡為20～42 歲，平均（31.48±5.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為23～29 kg/m2，平均（26.21±2.57）kg/m2，息肉數(shù)目：單發(fā)17 例，多發(fā)14 例。曼月樂組患者年齡為20～42 歲，平均（31.13±5.29）歲；BMI 指數(shù)為23～29 kg/m2，平均（26.59±2.41）kg/m2，息肉數(shù)目：單發(fā)21 例，多發(fā)16 例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），均衡可比。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（倫理編號：2021103）。

1.2 治療方法 兩組患者均于月經(jīng)干凈后第3～7 天接受宮腔鏡下子宮息肉切除術。術前常規(guī)陰道宮頸準備，患者取膀胱截石位，全身靜脈麻醉，嚴格消毒外陰、陰道，并擴張宮頸至10 號擴條寬度，確保充分暴露宮頸口，置入宮腔電切鏡探查，使用環(huán)狀電極切除子宮內(nèi)膜基底部與蒂部息肉組織，將切除組織送至病理檢查，術后3 d 予以常規(guī)抗生素治療。避孕藥組：于術后月經(jīng)來潮第1 天，采用屈螺酮炔雌醇片（注冊證號HJ20170316）口服治療，1 片/d，連續(xù)服用21 d 后停藥7 d，連續(xù)治療6 個月。曼月樂組：于術后月經(jīng)來潮第3～5 天，于子宮底部放置曼月樂環(huán)（注冊證號HJ20140237）治療，放置后進行超聲檢查，確定位置無移位。

1.3 觀察指標 （1）子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、月經(jīng)量：于治療前、治療6 個月后的月經(jīng)干凈后第3～7 天，采用陰道超聲檢測兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積，子宮體積為（長徑×前后徑×橫徑×π/6）；采用月經(jīng)失血圖（PBAC）[6]評估月經(jīng)量，依據(jù)衛(wèi)生巾血染程度、遺失血塊大小、衛(wèi)生巾數(shù)量予以評分，＜20 分判定為月經(jīng)量過少，＞100 分判定為月經(jīng)量過多。（2）性激素水平：于治療前、治療6 個月后的月經(jīng)來潮第2～4 天，采集空腹靜脈血，靜置離心分離取上清液，采用電化學發(fā)光法，使用電化學發(fā)光儀檢測血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平。（3）宮腔灌洗液中炎癥指標：于治療前、治療6 個月后，使用擴陰器擴展陰道后插入注射液引流管，注入5 mL 無菌生理鹽水反復沖洗，將灌洗液置于無菌離心管內(nèi)，靜置離心取上清液冷藏備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組干擾素-γ（IFN-γ）、白細胞介素-6（IL-6）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平。（4）治療期間的不良反應：記錄兩組治療期間的不良反應（不規(guī)則陰道出血、乳房脹痛、胃腸道不適、頭痛惡心）發(fā)生率。（5）子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)率：治療后持續(xù)隨訪6 個月，記錄兩組子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS24.0 軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間采用LSD-t檢驗，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度、 子宮體積、 月經(jīng)量比較治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、PBAC 評分均明顯降低，且曼月樂組低于避孕藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、月經(jīng)量比較（）

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、月經(jīng)量比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別n子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前治療后PBAC（分）治療前治療后避孕藥組曼月樂組子宮體積（cm3）治療前治療后31 37 tP 11.21±2.34 11.85±2.23 1.153 0.253 6.73±1.32*5.35±1.72*3.654 0.001 171.85±19.12 170.83±19.17 0.219 0.828 115.62±12.11*106.70±11.20*3.152 0.002 123.71±13.57 124.28±13.71 0.172 0.864 67.29±7.28*60.28±7.49*3.893 0.000

2.2 兩組性激素水平比較 治療前，兩組性激素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組E2、FSH、LH 水平均明顯降低，且曼月樂組低于避孕藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后性激素水平比較（）

表2 兩組治療前后性激素水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別nE2（pg/mL）治療前治療后LH（mIU/mL）治療前治療后避孕藥組曼月樂組FSH（mIU/mL）治療前治療后31 37 tP 117.71±12.34 117.25±12.37 0.153 0.879 84.03±9.32*76.35±8.72*3.506 0.001 6.35±1.12 6.43±1.17 0.286 0.776 4.62±1.11*3.54±1.20*3.824 0.000 7.71±1.57 7.28±1.71 1.072 0.288 5.29±1.28*4.08±1.49*3.554 0.001

2.3 兩組宮腔灌洗液中炎癥指標比較 治療后，兩組IFN-γ、IL-6、TGF-β1、IL-1β 水平均明顯降低，且曼月樂組低于避孕藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后宮腔灌洗液中炎癥指標比較（）

表3 兩組治療前后宮腔灌洗液中炎癥指標比較（）

注：與治療前比，*P＜0.05。

IL-1β（pg/mL）治療前治療后避孕藥組曼月樂組組別nIFN-γ（pg/mL）治療前治療后IL-6（pg/mL）治療前治療后TGF-β1（ng/L）治療前治療后31 37 tP 90.27±10.23 91.52±10.15 0.504 0.616 54.58±6.81*48.83±5.24*3.933 0.000 88.07±9.21 86.39±9.17 0.751 0.455 41.04±5.52*35.69±4.73*4.305 0.000 597.57±60.03 594.23±60.28 0.228 0.820 492.27±50.72*438.20±44.69*4.673 0.000、47.57±5.03 48.23±5.28 0.525 0.602 13.27±2.72*10.20±2.69*4.663 0.000

2.4 兩組不良反應比較 治療期間，兩組不良反應比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組用藥期間不良反應比較[例（%）]

2.5 兩組子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)率比較 隨訪期間，曼月樂組子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)率為2.70%（1/37），低于避孕藥組的19.35%（6/31），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制尚未完全明確，多數(shù)學者認為其與內(nèi)分泌紊亂、病原體感染、炎癥刺激、基因突變等因素相關，雌激素分泌過高后子宮內(nèi)膜細胞異常增生，內(nèi)膜厚度與體積增長，帶來異常子宮出血、月經(jīng)紊亂及不孕等[7]。開展清除宮腔內(nèi)息肉，并降低復發(fā)與癌變風險為其主要治療原則。子宮內(nèi)膜息肉切除術為現(xiàn)階段臨床治療該疾病的金標準，可于宮腔鏡下直視并完整切除息肉，相較于傳統(tǒng)診刮術，其對子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷較輕，但仍不可避免根部息肉殘留，導致術后復發(fā)率較高[8]。有研究報道，子宮內(nèi)膜息肉切除術后雌孕激素水平仍保持較高水平，聯(lián)合孕激素治療可拮抗子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，抑制雌激素分泌對內(nèi)膜增生產(chǎn)生的刺激作用，有利于改善月經(jīng)紊亂狀態(tài)，降低復發(fā)風險[9]。

本研究結果顯示，治療后曼月樂組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積及PBAC 評分均低于避孕藥組，與梁學梅等[10]研究結果一致。且E2、FSH、LH 改善程度較避孕藥組更優(yōu)，隨訪期間的子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)率更低，提示宮腔內(nèi)放置曼月樂治療在改善子宮內(nèi)膜過度增生、抑制雌激素水平中效果更佳，可降低子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)風險。究其原因，屈螺酮炔雌醇片是由炔雌醇、屈螺酮組成的新型口服避孕藥，具有維持雌孕激素平衡與抑制促性腺激素釋放等效果，可糾正內(nèi)分泌紊亂，規(guī)律月經(jīng)周期，降低子宮內(nèi)膜厚度，經(jīng)口服用藥后宮腔內(nèi)藥物濃度較低，對子宮內(nèi)膜增生抑制效果尚不理想[11]。曼月樂則為含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育裝置，可在5 年有效期內(nèi)實現(xiàn)恒量釋放20 μg/d左炔諾孕酮。相關藥理研究表明，相較于傳統(tǒng)經(jīng)口服用藥途徑，將其放置于宮腔內(nèi)可使局部藥物濃度顯著高于血藥濃度，強化對子宮內(nèi)膜的局部效應[12]；同時保持較低血漿藥物濃度也有助于調(diào)節(jié)雌孕激素受體的敏感性，促進內(nèi)膜變薄與腺體萎縮，在下丘腦-垂體-卵巢軸反饋機制下實現(xiàn)雌孕激素平衡，因而使得其有效抑制子宮內(nèi)膜的異常增生[13]。陳秀琴等[14]研究結果顯示，宮腔鏡電切術聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可糾正機體性激素不平衡狀態(tài)，且改善脂代謝，有效抑制子宮內(nèi)膜增生。

慢性炎癥刺激、子宮內(nèi)膜細胞因子增殖凋亡參與子宮內(nèi)膜息肉組織形成過程，吳曉蕊等[15]研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉等良性病變易引發(fā)宮頸屏障破壞與誘發(fā)局部感染，炎癥因子IL-6、IL-1β 等表達明顯升高，且參與子宮內(nèi)膜癌病變進展。IFN-γ 為CD+T淋巴細胞亞群Th1 分泌的重要免疫調(diào)節(jié)細胞因子，TGF-β1作為TGF-β 家族中活性最佳的成員，其誘導新血管生成，可促進細胞纖維化與平滑肌細胞增殖，抑制上皮細胞、內(nèi)皮細胞及淋巴細胞分化增殖等生理病理過程，在宮頸癌、子宮肌瘤等病變中，子宮內(nèi)膜腺細胞與基質(zhì)細胞中TGF-β1水平會呈現(xiàn)異常表達[16～17]。本研究顯示，曼月樂組治療后的宮腔灌洗液中炎癥指標IFN-γ、IL-6、TGF-β1、IL-1β 水平均較避孕藥組低，提示宮腔內(nèi)放置曼月樂治療可改善宮腔內(nèi)局部炎癥反應。究其原因，這可能因左炔諾孕酮參與抑制宮腔內(nèi)炎癥反應，其可抑制成纖維細胞增殖與酶活性，降低宮頸黏度并形成屏障保護機制，進而有效預防宮頸感染。此外，兩組不良反應比較無顯著差異，證實宮腔內(nèi)放置曼月樂治療較為安全可靠，主要因左炔諾孕酮發(fā)揮單一孕激素活性，對其他臟器無明顯損傷作用，且持續(xù)點滴出血等癥狀可在短期內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。

綜上所述，相較于口服避孕藥，宮腔內(nèi)放置曼月樂對宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術療效更佳，可改善子宮內(nèi)膜異常增生與出血，調(diào)節(jié)宮腔內(nèi)性激素與炎癥因子的表達，降低復發(fā)率，安全可靠。