外科急診手術患者風險胃發(fā)生的相關因素研究

閆鑫 胡慧聰 李靖 陸雅萍

圍術期胃內容物反流誤吸所致的吸入性肺炎是一種十分嚴重且死亡率極高的并發(fā)癥，由其導致的死亡占麻醉相關死亡的9%[1]。然而目前的禁食指南主要針對按計劃行擇期手術且無重大疾病的患者，對于急診患者并無明確標準[2-3]。急診患者胃排空情況與擇期患者存在差異，急診患者更易發(fā)生圍術期反流誤吸及其相關并發(fā)癥[4-5]，本研究針對擬行急診外科手術患者通過超聲測量胃竇部截面積（cross-sectional area,CSA）計算出單位體重胃容量[胃內容物體積（gastric volume，GV）/體重（weight，W）]篩查風險胃，并探討此類患者風險胃發(fā)生的相關危險因素，指導麻醉醫(yī)師對急診手術患者術前風險胃的識別，早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒓皶r采取干預措施，防止圍術期反流誤吸及其相關并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對象和方法

1.1 對象 前瞻性選擇2022 年3 月至2023 年3 月嘉興市第一醫(yī)院外科急診后擬行急診手術的190 例患者，其中男105 例，女85 例；腹部手術104 例（其中急性闌尾炎52 例，急性膽囊炎19 例，宮外孕破裂11 例，嵌頓疝8 例，黃體破裂7 例，其他7 例），非腹部手術86 例（其中外傷清創(chuàng)縫合38 例，骨折外固定14 例，胸部手術9 例，其他25 例）。納入標準：（1）擬行外科急診手術的患者；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）年齡18～75歲；（4）無胃腸基礎疾??；（5）24 h 內未服用對胃腸功能有影響的藥物；（6）可配合完成45°仰臥位體位。排除標準：（1）病情緊急需搶救者；（2）胃腸道疾病或手術史；（3）其他重要臟器功能障礙未糾正者；（4）超聲圖像采集前已有嘔吐患者；（5）無法配合采取半臥位患者；（6）不能正常言語交流或配合者；（7）24 h 內服用止吐藥物或其他影響胃腸道動力的藥物；（8）孕婦；（9）顱腦損傷昏迷患者；（10）發(fā)病前已禁食超過12 h者。本研究經嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2022-KY-463），所有患者或家屬均簽署知情同意書。本研究已在中國臨床試驗注冊中心完成注冊（ChiCTR2200064895）。

1.2 方法 為避免長時間的等待手術或術前準備時應用胃腸減壓或止痛藥物影響結果，所有患者在外科急診室明確診斷后擬入院行手術治療即進行信息及胃竇部圖像采集。

患者取45°半臥位于就診臺，由1 位具有6 個月以上胃部超聲檢查操作經驗的麻醉醫(yī)師在胃收縮間歇期即胃靜止期對患者胃竇圖像進行采集[5-6]。

1.3 圖像采集 采用B 型超聲診斷儀及探頭LOGIQ超聲波系統(tǒng)（美國GE Healthcare 公司），曲陣探頭5～8 MHz。將腹部超聲探頭放置于45°半臥位患者上腹部劍突下區(qū)域，探頭的標記點指向頭側，在矢狀面從右到左進行圖像選取，最終獲取的胃竇圖像與肝左葉、腸系膜上動脈和腹主動脈的在同一平面。獲取患者胃竇圖像后采取雙徑法（兩直徑TDM 法）分別測量前后徑（anteroposterior diameter，AP）與頭尾徑（coccygeal diameter，CC）[7-8]，見圖1。依據(jù)以下公式計算患者CSA[9]，CSA（cm2）=（AP×CC×π）/4；依據(jù)Bouvet 等[10]在2011 年的一項研究中考慮身高、年齡及體重等因素創(chuàng)建了半臥位GV 的計算公式，GV（mL）=-215 +57×log半臥位CSA（mm2）-0.78×年齡（歲）-0.16×身高（cm）-0.25×體重（kg）-0.80×ASA 分級+16 mL。

圖1 胃竇超聲圖像

1.4 風險胃定義 依據(jù)Perlas等[11]分級標準，認為GV/W＞1.5 mL/kg 為風險胃。

1.5 觀察指標 （1）主要觀察指標：GV/W。（2）次要觀察指標：患者年齡、性別、BMI、禁食時間（fasting time，F(xiàn)T）與風險胃發(fā)生的關系；發(fā)病-進食間隔時長（interval time between onset and eating，IT）與風險胃發(fā)生的關系；有無糖尿病和腹部手術史、發(fā)病部位、末次進食量（≥400 mL、＜400 mL）[12]、末次進食性質（固體、半流質、流質）、末次進食肉類、發(fā)病后有無進食等因素與風險胃發(fā)生的關系。FT 定義為從患者末次進食到就診的時間。IT 定義為從本次就診主要癥狀發(fā)生到末次進食的間隔時間（末次進食在發(fā)病前或發(fā)病時，間隔時間數(shù)值為“≤0 h”；末次進食在發(fā)病后，間隔時間數(shù)值為“＞0 h”）。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；GV/W 與FT 的相關性分析采用Pearson 相關。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 風險胃檢出情況 190 例擬行外科急診手術患者中檢出風險胃51 例，非風險胃患者139 例，風險胃患者占26.8%。

2.2 風險胃與非風險胃患者臨床特征的比較 患者性別、年齡、BMI、發(fā)病部位、有無腹部手術史、末次進食性質、末次進食肉類及FT 等臨床特征與風險胃發(fā)生無關，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而風險胃患者中有糖尿病、IT＞0 h、末次進食量≥400 mL 的占比均高于非風險胃患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 風險胃與非風險胃患者臨床特征的比較[例（%）]

2.3 風險胃患者FT 分布及特點 進一步分析51 例風險胃患者FT 分布，其中FT＜6 h 患者39 例（76.5%），但FT≥6 h 患者仍還有12 例（23.5%），見圖2。這12 例風險胃患者末次進食量均≥400 mL（100.0%），患有糖尿病11 例（91.7%），腹部疾病11 例（91.7%）。

圖2 51 例風險胃患者FT 分布

2.4 風險胃患者不同IT 分布情況 以發(fā)病時間為零點，IT 長短與風險胃發(fā)生率見圖3，可見進食后2 h 內發(fā)病者風險胃發(fā)生最多（14 例，占27.5%）；進食后2～4 h 發(fā)病風險胃發(fā)生6 例（11.8%）；進食后4～6 h 發(fā)病風險胃發(fā)生仍較多（9 例，占17.6%）；如果患者發(fā)病后進食，即便是間隔48 h 來就診，仍然有7.8%的患者存在風險胃。

圖3 51 例風險胃患者不同IT 分布情況

2.5 GV/W 與FT 的相關性分析 Pearson 相關分析發(fā)現(xiàn)，外科急診患者GV/W 與FT 之間無相關性（r=-0.124，P＞0.05），見圖4。

圖4 外科急診患者GV/W 與FT 相關性分析

3 討論

胃內容物反流誤吸造成的吸入性肺炎是一種十分嚴重的并發(fā)癥，圍術期使用鎮(zhèn)靜及全麻藥能夠使食管下段括約肌松弛，失去原有的防止胃內容物反流進入食管的功能，從而導致胃內容物反流誤吸，急診手術患者比擇期手術患者更易發(fā)生[5，13-15]。目前禁食指南并不適用于急診手術患者，急診手術患者由于應激、疼痛等原因，可產生不同程度的胃輕癱，有研究表明急診手術患者反流誤吸的風險是擇期手術患者的4.5 倍[16-17]。超聲檢查是目前常用的一種無創(chuàng)、非侵入性的操作，近年來因其便攜且可實時探測的優(yōu)勢，越來越多應用于圍術期，在臨床檢查及搶救中發(fā)揮重要作用[18-20]。在臨床工作中，胃部超聲可以幫助臨床麻醉醫(yī)師在床旁個體化反流誤吸風險，并適當?shù)刂笇樽砉芾怼?/p>

本研究對外科急診患者明確診斷后擬行外科急診手術者進行臨床資料與超聲圖像采集，發(fā)現(xiàn)患者風險胃發(fā)生率26.8%（51 例），遠高于文獻報道中急診手術患者飽胃率17%[21]，分析原因有3 點：（1）在患者病情許可的情況下，手術醫(yī)師盡量將手術時間推遲到指南規(guī)定的FT；（2）術前采用催吐、留置胃管胃腸減壓后進入手術室；（3）患者從急診室到到手術室的術前準備時間大部分需要至少20 min，從而使得患者進入手術室后的飽胃率下降，但一定程度上限制了一些急診手術的時間，嚴重者威脅到患者生命。

本研究對190 例患者的性別、年齡、BMI、FT、IT、發(fā)病部位、有無糖尿病及腹部手術史、末次進食量是否≥400 mL、末次進食性質、末次進食肉類、發(fā)病后有無進食等因素分析風險胃發(fā)生的情況，結果顯示非風險胃患者性別、年齡、BMI、發(fā)病部位、有無腹部手術史、末次進食性質、末次進食肉類及FT 等因素風險胃發(fā)生比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而風險胃患者中有糖尿病、IT＞0 h（發(fā)病后進食）及末次進食量≥400 mL 占比均高于非風險胃患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。糖尿病可能是由于升高的血糖影響胃“制動”激素，如胰高血糖素樣肽-1、瘦素和胰淀粉樣多肽通過胃抑制性迷走神經運動回路（gastric inhibitory vagal motor circuit，GIVMC）降低胃排空速度，同時急性低血糖也可能導致胃排空加速[22-23]。51 例風險胃患者不同IT 分布情況顯示，進食后2 h 內發(fā)病者風險胃發(fā)生最多（14/51，27.5%），進食后2～4 h 發(fā)病者風險胃發(fā)生6 例（6/51，11.8%），進食后4～6 h 發(fā)病者風險胃發(fā)生仍較多（9/51，17.6%）。這一結果與Hammond 等[24]研究結果一致，認為胃內容物的消化以進食后2 h 為主，若在此時間內患者發(fā)病，可由于應激狀態(tài)下交感興奮釋放去甲腎上腺素影響胃排空。如果患者發(fā)病后進食，即便是間隔48 h 來就診，仍然有7.8%（4/51）的患者存在風險胃，這可能由于發(fā)病后患者應激反應增強引起交感神經系統(tǒng)興奮，導致胃排空減慢[25]。

本研究進一步對51 例風險胃患者FT 分布進行分析后，發(fā)現(xiàn)FT＜6 h 患者風險胃發(fā)生39 例（76.5%），但FT≥6 h 仍還有12 例患者（23.5%），且12 例風險胃患者末次進食量均≥400 mL（100.0%），患有糖尿病11 例（91.7%），腹部疾病者11 例（91.7%）。Mori 等[26]研究也發(fā)現(xiàn)腹部疾病患者胃排空速度相比非腹部疾病患者減緩，并認為原因可能由于腹部其他臟器炎癥或外傷時刺激中樞神經反射進而影響胃排空。從而可見急診手術患者即使FT 已超過指南規(guī)定的6 h，仍然應以飽胃來處理，尤其是對末次進食量≥400 mL、有糖尿病、腹部疾病者更不能盲目以FT 來判斷飽胃與空腹，以免圍術期引起反流、誤吸等嚴重并發(fā)癥。

本研究還對外科急診患者GV/W 與FT 作了相關性分析，結果顯示此類風險胃的發(fā)生與FT 無相關性（r=-0.124，P=0.076），且即使FT≥6 h 時仍有20.0%（12/60）的患者為風險胃，占風險胃患者23.5%（12/51），由此可見外科急診患者的胃容量并不一定會隨FT 延長而減小。

本研究選擇在外科急診室進行患者臨床資料及超聲圖像采集，為了減少等待手術時間對研究結果的干擾，如從急診室到進入手術室時間長短不一、病情允許下等待禁食6 h 后進入手術室等其他一些延長手術時間的不可控因素，便于早期篩查出風險胃患者，及時采取干預措施并制定合適的麻醉方案，避免圍術期反流誤吸及相關嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究也存在一定不足之處，本研究為一項單中心隊列研究，病例可能存在一定偏倚，且樣本量較小，以后需要多中心、更大樣本量的病例資料，進一步完善研究。

臨床麻醉工作中，擬行外科急診手術患者如情況允許選擇在滿足禁食指南所要求的時間后即以“空胃”患者來處理進行手術，圍術期飽胃引起反流、誤吸風險將大大增加。對擬行急診手術患者即使已禁食6 h 以上仍然應按照飽胃患者來處理，尤其是腹部疾病、合并糖尿病、末次進食量≥400 mL、發(fā)病后有進食患者，應采用胃超聲檢查篩查出風險胃，提前做好應對措施，制定合理的麻醉方案，保障患者圍術期安全。