老年肌少癥患者跌倒恐懼的研究進(jìn)展

張瑞,紀(jì)代紅,王瑤,劉雅卓,陳麗霞

(1大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院,遼寧 大連 116000;大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院:2護(hù)理部,3代謝營(yíng)養(yǎng)科,遼寧 大連 116000)

肌少癥是一種由于年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、力量損失和(或)軀體功能下降的疾病[1]。老年肌少癥患者由于下肢肌力下降、平衡能力受損,更易發(fā)生跌倒,進(jìn)而導(dǎo)致骨折、外傷和跌倒恐懼[2]。跌倒恐懼是指患者在進(jìn)行日?；顒?dòng)或無(wú)危險(xiǎn)的活動(dòng)時(shí)為避免跌倒,導(dǎo)致完成活動(dòng)的信心不足及低自我效能感[3]。對(duì)跌倒的恐懼心理導(dǎo)致老年肌少癥患者試圖通過(guò)減少身體活動(dòng)來(lái)避免跌倒,但活動(dòng)量減少又會(huì)加劇肌肉質(zhì)量和力量的損失,導(dǎo)致姿勢(shì)不穩(wěn),增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外,跌倒恐懼還會(huì)造成老年肌少癥患者自理能力下降、生活質(zhì)量降低以及社會(huì)孤立等后果[5]。現(xiàn)就老年肌少癥患者跌倒恐懼的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié),旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、治療老年肌少癥患者跌倒恐懼提供依據(jù)。

1 老年肌少癥患者跌倒恐懼的發(fā)生現(xiàn)狀

Bahat等[6]研究發(fā)現(xiàn),居住在土耳其的社區(qū)老年肌少癥患者跌倒恐懼的發(fā)生率為30.1%。Yamada等[7]對(duì)近2000名日本社區(qū)老年人進(jìn)行肌少癥篩查和跌倒恐懼評(píng)估,結(jié)果顯示男性肌少癥患者跌倒恐懼發(fā)生率為67.7%,女性為84.1%,均顯著高于非肌少癥老年人。Merchant等[4]的研究結(jié)果顯示,居住在新加坡基層社區(qū)的老年肌少癥患者跌倒恐懼發(fā)生率達(dá)93.3%。雖然各研究結(jié)果差距較大,但不難看出,跌倒恐懼在老年肌少癥患者中的發(fā)生率普遍較高,已成為老年肌少癥患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題。

2 老年肌少癥患者跌倒恐懼的影響因素

2.1 人口學(xué)因素

增齡導(dǎo)致的骨骼肌纖維數(shù)量減少、神經(jīng)-肌肉功能衰退等會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)愈發(fā)嚴(yán)重,對(duì)老年人肌力、活動(dòng)能力造成的負(fù)面影響逐年增加,因此,老年肌少癥患者對(duì)跌倒的恐懼隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[8]。老年女性肌少癥患者跌倒恐懼的發(fā)生率高于男性,原因可能為男性患者受傳統(tǒng)文化影響,覺(jué)得自己相比女性更強(qiáng)壯、勇敢,發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更低;也有可能是由于老年女性受雌性激素急劇下降的影響,肌肉力量和質(zhì)量均弱于老年男性,從而跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高,跌倒恐懼的程度更深[7]。

2.2 疾病嚴(yán)重程度

2010年歐洲老年肌少癥工作組將肌少癥分為3期:(1)肌少癥前期,僅有肌肉質(zhì)量損失,肌肉力量和軀體功能正常;(2)肌少癥期,肌肉質(zhì)量損失,肌肉力量或軀體功能下降;(3)肌少癥嚴(yán)重期,肌肉質(zhì)量、力量損失,軀體功能下降[9]。老年肌少癥患者隨著疾病嚴(yán)重程度的加深,平衡能力減弱、身體姿態(tài)穩(wěn)定性下降,導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,對(duì)于跌倒的恐懼也隨之增加。周璇等[10]研究發(fā)現(xiàn),老年肌少癥患者疾病嚴(yán)重程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒恐懼呈正相關(guān)。

2.3 心理因素

活動(dòng)能力下降導(dǎo)致的生活自理能力降低和社交活動(dòng)減少,使老年肌少癥患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的概率大于正常社區(qū)老年人[11]。焦慮或抑郁可能會(huì)導(dǎo)致老年肌少癥患者對(duì)個(gè)人活動(dòng)能力的信心降低,易害怕跌倒[12]。Bahat等[6]的研究發(fā)現(xiàn),有焦慮癥的老年人發(fā)生跌倒恐懼的概率是正常老年人的3倍左右。Aibar-Almazán等[13]的研究發(fā)現(xiàn),抑郁與跌倒恐懼獨(dú)立相關(guān),是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

3 老年肌少癥患者跌倒恐懼的評(píng)估工具

3.1 跌倒效能量表

跌倒效能量表(falls efficacy scale,FES)由Tinetti等[14]于1990年研制,是第一個(gè)用于測(cè)量跌倒效能的量表。FES用于評(píng)估研究對(duì)象在進(jìn)行穿衣、洗澡及準(zhǔn)備飯菜等10項(xiàng)日?；顒?dòng)時(shí)對(duì)跌倒的擔(dān)憂程度。每個(gè)條目分值0～10分,從毫無(wú)信心到信心充足?？偡?～100分,總分越高,說(shuō)明跌倒效能越高,對(duì)跌倒的恐懼程度越低。需要注意的是,該量表只能用于評(píng)估室內(nèi)活動(dòng)時(shí)的跌倒效能。

3.2 國(guó)際版跌倒效能量表

國(guó)際版跌倒效能量表(falls efficacy scale-international,FES-I)由Yardley等[15]基于FES修改而成,增加了6條評(píng)估戶外活動(dòng)時(shí)跌倒效能的條目。FES-I共16個(gè)條目,每個(gè)條目分值1～4分,1分為完全不擔(dān)心,4分為非常擔(dān)心,總分16～64分,得分越高表明研究對(duì)象跌倒恐懼的程度越高。郭啟云等[16]將量表進(jìn)行了漢化并應(yīng)用于對(duì)社區(qū)老年人跌倒效能的評(píng)估,中文版FES-I的Cronbach＇s α系數(shù)為0.921,重測(cè)信度系數(shù)為0.906。

3.3 簡(jiǎn)短版FES-I

簡(jiǎn)短版FES-I由Kempen等[17]在FES-I的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改,將原量表的條目從16條縮減至7條,總分為28分。簡(jiǎn)短版FES-I的Cronbach′s α系數(shù)和重測(cè)信度與FES-I有高度可比性且兩者的相關(guān)性為0.97。簡(jiǎn)短版FES-I是FES-I的替代方案,適合在評(píng)估時(shí)間較短或研究對(duì)象填寫(xiě)長(zhǎng)問(wèn)卷的能力較低時(shí)使用。若研究者想完整了解研究對(duì)象跌倒恐懼分布領(lǐng)域,則需要使用完整的FES-I。中文版簡(jiǎn)短版FES-I經(jīng)鄧寧等[18]漢化后用于對(duì)腦梗死患者的跌倒恐懼評(píng)估,Cronbach＇s α系數(shù)為0.98。

3.4 修訂版跌倒效能量表

修訂版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale,MFES)由Hill等[19]在FES的基礎(chǔ)上增加了更具挑戰(zhàn)性的日?；顒?dòng)能力條目,修改后的量表共14個(gè)條目,包括戶外活動(dòng)和戶內(nèi)活動(dòng)兩個(gè)方面。每個(gè)條目分值為0～10分,總分0～140分,總分越高恐懼程度越低。郝燕萍等[20]將量表翻譯成中文并用于對(duì)社區(qū)、住院老年人的評(píng)估,結(jié)果顯示該量表簡(jiǎn)單、易測(cè),Cronbach′s α系數(shù)為0.9774,有較高的效度,適合在我國(guó)老年人群中推廣。目前,國(guó)內(nèi)研究人員大多使用該量表評(píng)估肌少癥患者的跌倒恐懼。

3.5 修訂版老年人活動(dòng)和害怕跌倒量表

修訂版老年人活動(dòng)和害怕跌倒量表(modified survey of activities and fear of falling in the elderly,mSAFFE)不僅可用于評(píng)估日?；顒?dòng)的參與度,還可評(píng)估社交和體育活動(dòng)的參與度[21]。該量表包括17個(gè)條目,每個(gè)條目分值為0～3分,總分17～51分,分?jǐn)?shù)越高提示跌倒恐懼程度越高。漢化后的mSAFFE量表Cronbach＇s α系數(shù)為0.94,重測(cè)信度系數(shù)為0.811[22]。

4 老年肌少癥患者跌倒恐懼的干預(yù)措施

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

臨床中對(duì)老年肌少癥患者進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)和組合運(yùn)動(dòng)?？棺柽\(yùn)動(dòng)通過(guò)縮短肌肉蛋白質(zhì)的合成時(shí)間,提高肌纖維的收縮性能,達(dá)到增加肌肉質(zhì)量和力量、改善肌肉功能的目的。李麗君等[23]將社區(qū)老年人分為對(duì)照組和干預(yù)組,對(duì)照組僅接受健康教育,干預(yù)組進(jìn)行彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù),12周后干預(yù)組老年人平衡能力、體能狀況和MFES評(píng)分均較干預(yù)前有所提高且與對(duì)照組有顯著差異。有氧運(yùn)動(dòng)可以改善肌肉代謝及協(xié)調(diào)能力,但對(duì)于提高肌肉質(zhì)量和力量無(wú)明顯作用,因此專家共識(shí)建議對(duì)肌少癥患者進(jìn)行抗阻結(jié)合有氧的組合運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方式[24]。朱倩倩等[25]給予老年肌少癥患者有氧結(jié)合抗阻的混合式坐位運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,在干預(yù)前后使用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表測(cè)量患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn),MFES量表測(cè)量跌倒恐懼。在進(jìn)行為期4個(gè)月的干預(yù)后,患者M(jìn)orse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分降低,MFES得分有所提高。運(yùn)動(dòng)干預(yù)通過(guò)增加肌肉質(zhì)量和力量、改善肌肉代謝及協(xié)調(diào)能力,降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)及跌倒恐懼感,是治療肌少癥常規(guī)且最有效的方法。

4.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)不良是肌少癥發(fā)生的重要原因,也是疾病干預(yù)的主要方面。膳食蛋白質(zhì)有助于人體肌肉蛋白質(zhì)的合成,專家共識(shí)建議肌少癥患者蛋白質(zhì)攝入應(yīng)達(dá)到1.2～1.5g/(kg·d),均勻分布于每日3～5餐中[24]。研究顯示乳清蛋白具有明顯的增肌效果,是最佳蛋白源[26]。維生素D可直接通過(guò)參與基因調(diào)控促進(jìn)肌肉細(xì)胞的生長(zhǎng),還可通過(guò)信號(hào)通路增強(qiáng)肌肉的收縮功能[27]。有研究稱,每天2次,連續(xù)3個(gè)月服用維生素D和乳清蛋白補(bǔ)充劑,可增加老年肌少癥患者肌肉質(zhì)量、改善下肢功能[28]。β-羥基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methylbutyrate,HMB)是亮氨酸的產(chǎn)物,可通過(guò)上調(diào)雷帕霉素靶蛋白通路來(lái)刺激肌肉蛋白質(zhì)合成,也可通過(guò)減弱泛素-蛋白酶體通路降低蛋白質(zhì)降解[29]。一項(xiàng)薈萃分析顯示,補(bǔ)充HMB對(duì)老年肌少癥患者肌肉質(zhì)量增長(zhǎng)有積極影響[26]。營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充有利于老年肌少癥患者肌肉質(zhì)量的增長(zhǎng)和活動(dòng)能力的改善,從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn),緩解跌倒恐懼。

4.3 其 他

認(rèn)知行為干預(yù)是一種通過(guò)改變患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知,以消除不良情緒和改善消極行為的心理干預(yù)方法。對(duì)骨折后住院患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù),可有效改善其跌倒效能[30]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral skill,IMB)模型是近年來(lái)興起的一種健康教育模型,該模型可以激發(fā)教育對(duì)象的主觀能動(dòng)性和積極性,幫助其更好地接受知識(shí)和掌握技能,被廣泛應(yīng)用于慢性病患者的健康教育[31]。鄭艷楠等[32]通過(guò)使用IMB模型對(duì)住院老年患者及其配偶進(jìn)行健康教育,提高了患者及其配偶跌倒預(yù)防知信行水平和跌倒效能。

5 小 結(jié)

跌倒恐懼在老年肌少癥患者中的發(fā)生率較高,對(duì)患者的身體和心理造成不良影響,應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)老年肌少癥患者跌倒恐懼的研究總體較少,我國(guó)處于起步階段,尚缺乏對(duì)其發(fā)生率和影響因素的調(diào)查,也少有干預(yù)性研究。未來(lái),研究者可采用混合性研究對(duì)老年肌少癥患者跌倒恐懼發(fā)生率和影響因素進(jìn)行調(diào)查,將量表測(cè)量結(jié)果和半結(jié)構(gòu)化談話內(nèi)容相結(jié)合,全面深入地探究患者跌倒恐懼的影響因素;也可根據(jù)影響因素設(shè)計(jì)多學(xué)科聯(lián)合的干預(yù)方案,包含運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理及健康教育等方面,最大限度地降低老年肌少癥患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn),減輕跌倒恐懼,提高生活質(zhì)量。