運動干預在糖尿病衰弱患者中的應用進展

奚孟星,惠蓉,吳寶玲,賀清明

(1延安大學醫(yī)學院研究生院,陜西 延安 716000;2陜西省人民醫(yī)院第三臨床黨總支部,西安 710068;3西安翻譯學院護理與康復學院,西安 710105)

衰弱是指個體尤其是老年人,由于多器官系統(tǒng)功能儲備、抗應激能力和恢復能力顯著減退,導致生理功能加速下降和不良健康結局風險更高的臨床綜合征[1,2]。隨著預期壽命和糖尿病病程的延長,糖尿病合并衰弱的人群不斷擴大。研究表明,社區(qū)糖尿病患者衰弱發(fā)生率為20.1%,而衰弱前期發(fā)生率高達49.1%[3]。值得注意的是,衰弱會加重糖尿病患者肌肉流失和胰島素抵抗,使其低血糖、再入院、失能甚至死亡率增加[4]。早期管理和防治可延緩糖尿病患者衰弱的發(fā)生和發(fā)展,除常規(guī)護理和藥物治療外,運動干預是改善其生活質量,降低血糖波動幅度,維持肌肉骨骼健康的重要保障。因此有必要借助相關理論加強對糖尿病衰弱患者的運動管理。本文圍繞糖尿病衰弱患者的運動干預進行綜述,以期為構建適合我國糖尿病衰弱患者、經濟、有效的運動方案提供理論依據(jù),促進國內糖尿病衰弱防治護理的發(fā)展。

1 糖尿病衰弱患者的護理和防治藥物

糖尿病患者發(fā)生衰弱的影響因素眾多,如營養(yǎng)、活動能力、血糖水平、多重用藥、口腔健康等。其早期防治目標為包括身體、心理、認知和社會功能在內的全面護理,側重于管理可干預的因素[2]。對糖尿病患者尤其是超重、老年人群來說,護理干預不僅要兼顧血糖控制,還要避免減重過程中出現(xiàn)認知障礙、營養(yǎng)不良、肌肉丟失,加重衰弱癥狀[5]。

藥物療法則以清除衰老細胞、控制血糖和營養(yǎng)為主,鑒于藥物對衰弱治療有效性證據(jù)不足,而多重用藥又會加大漏服、多服、錯服、調整劑量等藥物負擔[5,6]。因此對衰弱患者來說,應避免多藥治療,提高藥物安全性和有效性。

2 糖尿病衰弱患者的運動管理

2.1 運動時長、強度及頻率

英國糖尿病衰弱管理指南[7]建議,抗阻運動應該每周進行2～3次,每次選擇2～3組動作并重復8～12次,運動強度從單次最大負荷(one-repetition maximum, 1RM)的30%～40%開始,逐漸增加到1RM的80%。Izquierdo等[8]針對老年人運動的國際聲明表示,可聯(lián)合平衡、抗阻和中高強度有氧運動,每周進行3次以上,每次持續(xù)30～45min,堅持3～5個月,最有效、最全面優(yōu)化衰弱老年人的功能。國內糖尿病防治指南提出,老年糖尿病合并衰弱的患者應每日進行中高強度運動,每次30～60min,或者每周進行抗阻訓練(≥3天/周),每次20～30min[9]。

2.2 運動類型

美國和歐洲糖尿病協(xié)會推薦糖尿病患者可定期進行調動大肌肉群的有氧運動以及對抗重力和阻力的抗阻運動[10]。此外,國內指南認為衰弱老年人還應進行柔韌性訓練和平衡訓練,與我國傳統(tǒng)運動項目(五禽戲、太極拳、八段錦等)相結合[1]。雖然,有氧運動的優(yōu)勢已得到大量臨床證據(jù)支撐,但有學者認為有氧運動不僅加重高危人群跌倒和骨折的風險,也不能滿足老年人對于肌肉和軀體功能改善的需求,不建議將有氧運動作為單一干預措施[8]。因此,包括有氧、抗阻、柔韌、平衡訓練等在內的結構化、綜合運動方案,可能是糖尿病衰弱患者最好的選擇。

2.2.1 抗阻運動 抗阻運動(resistance training,RT)即反復對抗外力的無氧運動方式,通過刺激神經肌肉,限制高血糖引發(fā)的身體功能減退速率,降低心血管風險并促進蛋白合成[11]。Izquierdo等[12]使用可變阻力器幫助糖尿病衰弱患者間斷鍛煉下肢肌肉,2年后發(fā)現(xiàn),RT增強了衰弱前期或衰弱期患者的功能能力和肌肉力量。

RT形式多樣,如負重抗阻、彈力抗阻、相關力量器械訓練等,但是糖尿病衰弱患者耐受力較差,更適合運動強度低、安全性高且價格低廉的彈力帶阻力訓練。靳瑜等[13]研究顯示彈力RT對糖尿病衰弱患者的生理指標和活動能力改善具有很好的效果。這一結果在陳惠芳等[14]研究中也得到證實,其組建運動干預團隊,擬定10組彈力帶阻力動作,要求患者每周訓練3次,每次完成3組動作,各反復12次約40min,運動強度為最大心率的50%～65%。干預3個月后顯示,彈力帶RT能加速消耗體內堆積的血糖、內臟脂肪、膽固醇等,并改善骨骼肌代謝和衰弱狀況。

2.2.2 普拉提訓練 普拉提訓練是一項急緩搭配、動靜結合的非常規(guī)阻力運動,它融合了瑜伽、體操、武術、舞蹈等方式,旨在借助專業(yè)設備(如凱迪拉克、梯形桶、塑身機、矯正器等)刺激全身核心肌群,加強人腦對骨骼、肌肉的感知和掌控能力,從而提高軀體的協(xié)調性、靈活性和肌肉力量[15]。普拉提訓練無年齡限制且對關節(jié)傷害極低,尤其適合無法進行傳統(tǒng)抗阻運動的超重或肥胖患者[16]。國內外學者越來越重視普拉提訓練在糖尿病人群中的開展形式,但很少關注其對衰弱的益處。張海燕等[17]認為普拉提運動具有多樣性、簡便性、安全性,提議將其作為糖尿病伴衰弱患者的常規(guī)運動方式。崔盼等[18]探討普拉提訓練對糖尿病患者衰弱和血糖改善效果的研究,將患者分成2組,對照組采用藥物治療聯(lián)合膳食管理的護理模式,觀察組除此之外還制定了普拉提訓練計劃(患者臥位,完成4組動作,每組重復3～5次,每天1次,約30min,持續(xù)3個月)。結果顯示,觀察組在衰弱緩解、血糖控制以及自我管理方面顯著優(yōu)于對照組。

2.2.3 綜合運動 目前綜合運動沒有具體的實施方案,通常遵循個性化原則,依據(jù)患者的病情、肌肉骨骼情況、功能狀況、耐受性、個人偏好和臨床結局選擇行走、深蹲、騎自行車等運動。對于軀體功能嚴重受損患者,可做轉頸、抬臂、伸膝之類的簡單動作[11]。張爽等[19]為我國糖尿病衰弱患者構建了一套經濟、簡便的居家綜合運動方案,該方案由5min熱身訓練、30min有氧運動(步行、慢跑、跳舞、騎自行車等)、20min彈力帶RT、10min站立平衡訓練、5min柔韌訓練組成,根據(jù)最大心率的60%～80%和主觀疲勞程度確定運動強度。錢小蘭等[20]設計了步行、慢跑、爬山、打太極、健康操、抗阻運動(以50%～60%的儲備心率+安靜心率,略感肌肉疲勞為宜)五種運動形式結合的綜合方案。結果表明,綜合運動促使老年糖尿病衰弱患者的糖脂水平和衰弱程度呈下降趨勢。

3 糖尿病衰弱患者運動干預的相關理論

盡管有證據(jù)表明,基于理論模型制定的健康促進干預方案具有科學性,比沒有理論指導的方案療效更突出[21],但目前少見與糖尿病衰弱相關的運動干預使用理論模型作為指導。國內外學者嘗試將相關理論和運動管控相結合,使醫(yī)務人員和患者獲得系統(tǒng)培訓,更好地矯正糖尿病衰弱患者的不良運動行為,降低衰弱比率。

3.1 結構化教育

結構化教育以個人需求和經濟文化背景為導向,評估患者的理解能力和認知能力,篩選教育內容,有計劃、分層級進行針對性教育[22]。這一理念在1977年由Carber提出用于糖尿病領域,隨后英國學者總結出5項實施要素:(1)以患者為中心;(2)結構化課程內容;(3)經系統(tǒng)化培訓的教育者;(4)質量評價標準;(5)審核實施過程和效果[23]。楊逸輝[24]對80例糖尿病衰弱老年人采取以結構化課程教育為核心的居家運動干預,提高了患者的知識水平,起到降低血糖、改善衰弱結局的作用。2021年推出的指南提到糖尿病自我管理教育應優(yōu)先選擇結構化課程,但是目前我國并未將其融入糖尿病診療流程和醫(yī)保報銷范疇,在臨床實施該項目須考慮其時間成本、直接醫(yī)療成本、項目成本等[25,26]。

3.2 健康行為改變整合理論

健康行為改變整合理論是2009年提出的中間型理論,該模型認為知識、信念及自我管理能力是人們建立短期和長期健康行為的關鍵,強調家庭與個人的健康行為相互影響[27]。其指導行為形成及維持應注意:(1)評估;(2)采取措施增強信念和知識技能;(3)設立目標,制定計劃;(4)創(chuàng)造支持性環(huán)境。吳培[28]對老年糖尿病衰弱患者實施基于健康行為改變整合理論的護理措施,提高了糖尿病患者對衰弱的認知和管理技能,增加了衰弱的逆轉率。知識和信念是行為改變的基礎,并不是行為本身,因此即便很多患者表現(xiàn)出強烈的改變不良生活方式的意向,卻不一定會產生實際行動并長期堅持,這就需要在干預過程中加入移動醫(yī)療元素,用于監(jiān)督和鼓勵患者,提高其治療積極性[21]。

3.3 行為轉變理論

作為最全面、最有效的行為改變模型之一,行為轉變理論對身體活動具有重要的促進作用,它認為個體行為轉變的關鍵是把控行為變化階段。行為變化階段由前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段五個連續(xù)過程組成,不同階段個體動機和需求不同[29]。因此依據(jù)個體所處階段,分析其身體和精神需求,提供相應的護理服務,可獲得行為改變。有研究顯示,對老年糖尿病患者實施與行為轉變多階段相對應的運動干預措施,實現(xiàn)了認知-行為的轉化,患者的衰弱癥狀得到有效控制,生活質量也隨之提升[30]。

4 現(xiàn)存問題及思考

糖尿病衰弱的運動干預在我國尚處于探索階段,目前在護理領域仍存在諸多問題亟待解決。(1)缺乏特異性糖尿病衰弱評估工具。未來的研究可著眼于糖尿病衰弱評估和風險預測工具,并將其廣泛引進臨床和社區(qū)護理中,實現(xiàn)糖尿病衰弱的二級預防。(2)運動過程的記錄和監(jiān)測不完善?；颊哌\動行為的執(zhí)行度高低將直接影響臨床效果,因此,使用移動醫(yī)療和智能運動設備實時記錄,持續(xù)追蹤其生理指標的變化軌跡,不僅起到監(jiān)督和反饋的作用,提高運動依從性,還能夠保障安全,阻斷不良事件的發(fā)生。(3)知識教育和運動指導局限。護士作為疾病知識的教育者,其自身的衰弱和運動知識素養(yǎng)處于較低水平,故無法發(fā)揮該措施的優(yōu)勢。(4)多學科協(xié)作受限。目前學科協(xié)作主要體現(xiàn)在同科室醫(yī)師、護士之間,學科交叉融合度較低。構建成熟、穩(wěn)定的多學科糖尿病衰弱團隊,促進學術資源交流,不僅幫助護士和患者掌握必備知識,也減輕了護士單獨對患者運動監(jiān)管的壓力和工作量。

5 小 結

糖尿病患者承受較高的衰弱風險,對其生活質量和身心健康造成了負面影響,而在糖尿病衰弱患者中實施運動干預已凸顯成效,應給予足夠的重視與關注。但是目前我國對這類人群的運動關注較少,主要集中于抗組運動、普拉提運動和綜合運動等方式。因此,今后對糖尿病衰弱患者的研究重點可放在如何打破學科限制,組建多學科干預團隊,構建一套我國標準的綜合居家運動和監(jiān)測方案,將運動融入日常生活,以探討更多的益處。