小切口+改良Kessler縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂

石守印,海拉提·巴合提,孫俊剛,周文正

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心,新疆 烏魯木齊 830001)

急性閉合性跟腱斷裂是臨床上常見的一種運(yùn)動性損傷,多發(fā)生于運(yùn)動量較大的中青年患者,男性發(fā)病比例高于女性[1]。如處理不當(dāng)可導(dǎo)致潛在的致殘性,因此目前運(yùn)動要求較高的患者多選擇手術(shù)治療[2-4]。近幾年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,相關(guān)手術(shù)風(fēng)險也明顯降低;且微創(chuàng)手術(shù)治療有助于患者早期鍛煉及恢復(fù)正常的運(yùn)動功能。傳統(tǒng)的Kessler縫合法(見圖1)有良好的縫合效果,但開放切口會增加愈合問題,其中傷口愈合延長最常見。本研究回顧性分析2018年5月至2022年5月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的24例急性閉合性跟腱斷裂患者資料,采用小切口+改良Kssler縫合法(見圖2),術(shù)后功能恢復(fù)滿意,并發(fā)癥少,現(xiàn)報告如下。

圖1 傳統(tǒng)Kessler縫合法示意圖

a 垂直跟腱近側(cè)斷端5 cm處進(jìn)針,縫線交叉后在距斷端約2 cm處出針,兩側(cè)尾線斷端切口引出 b 跟腱止點(diǎn)上方1 cm處進(jìn)針,縫線交叉后在距斷端約2cm處出針,兩側(cè)尾線從斷端切口引出 c 兩側(cè)縫線拉緊打結(jié)固定 d 可吸收縫線間斷縫合,加強(qiáng)固定

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)跟腱斷裂病程<1周;(2)閉合性損傷,(3)跟腱斷裂部位于跟骨結(jié)節(jié)上方3 cm及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)跟腱斷裂病程≥1周;(2)開放性損傷;(3)跟腱

斷裂部位于跟骨結(jié)節(jié)上方3 cm以內(nèi);(4)跟腱馬尾樣撕脫斷裂。

本研究共納入24例急性閉合性跟腱斷裂患者,其中男20例,女4例;年齡16～52歲,平均(32±5)歲。通過術(shù)前詳細(xì)查體和MRI檢查,明確跟腱斷裂部位位于跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)上方3～7 cm。

1.2 手術(shù)方法 均采用神經(jīng)阻滯麻醉,或神經(jīng)阻滯麻醉+復(fù)合麻醉。麻醉成功后患者取俯臥位,大腿根扎止血帶,術(shù)前患肢小腿驅(qū)血后止血帶充氣30～35 kPa。以跟腱斷端凹陷為中心,在斷端上方5 cm處用尖刀片在跟腱兩側(cè)切開長約1 cm的縱行小切口;首先在外側(cè)切口打開跟腱腱周膜暴露跟腱外緣,用5號帶針尼龍縫線在直視下橫穿跟腱中部,并將針線從內(nèi)側(cè)切口引出;用止血鉗在直視下探查跟腱內(nèi)側(cè)縫線與腓腸神經(jīng)之間的安全距離,將針線從跟腱后側(cè)編制部分跟腱纖維后,以45 °從跟腱中部走行,并從跟腱斷端內(nèi)側(cè)切口引出;再用同樣的方法將跟腱斷端上方內(nèi)側(cè)縫合線引出到斷端外側(cè)切口,跟腱遠(yuǎn)端引線技巧同近端相同;最后在跟腱斷端兩側(cè)切口內(nèi),同時將兩側(cè)縫線打結(jié)固定跟腱,適當(dāng)游離跟腱及斷端皮膚;用3-0可吸收縫線間斷加強(qiáng)固定縫合4～6針,4-0慕絲線全層縫合切口(見圖2)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈30 °短腿石膏固定2周,再改為功能位支具固定2周。4周后取掉支具開始行踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸功能訓(xùn)練,6周后開始穿足跟墊高支具開始下地部分負(fù)重行走,8周后逐漸恢復(fù)下肢負(fù)重行走,12周后完全恢復(fù)負(fù)重行走。6個月內(nèi)避免重體力勞動和劇烈彈跳活動,1年后可完全恢復(fù)正常運(yùn)動和生活。通過門診隨訪指導(dǎo)患者康復(fù)功能鍛煉,如果患者依從性差,建議在康復(fù)科專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成康復(fù)鍛煉。

1.4 功能評定標(biāo)準(zhǔn) Arner-Lindholm跟腱功能評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu),患者無不適,行走正常,提踵有力,肌力無明顯異常,小腿周徑減少小于健側(cè)1 cm,背伸或跖屈減少≤5 °;良,患者輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無力,肌力較健側(cè)減弱,小腿周徑減少≤3 cm,背伸角度減少5 °～10 °,跖屈角度減少5 °～15 °;差,患者明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,小腿周徑減少>3 cm,背伸角度減少>10 °,跖屈角度減少>15 °。美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn):90～100分為優(yōu),75～<90分為良,50～<75分為可,<50分為差。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時間12～24個月,平均(18±6)個月?；颊呔锌谟?無皮膚壞死和跟腱外露,無切口感染和腓腸神經(jīng)損傷,至隨訪結(jié)束未出現(xiàn)跟腱再次斷裂。末次隨訪Arner-Lindholm評分:優(yōu)20例,良4例。末次隨訪AOFAS踝-后足功能評分:優(yōu)20例,平均(95±5)分;良4例,平均(80±5)分;總分平均為(87.5±5)分。

典型病例為一33歲男性患者,“打籃球彈跳時致左側(cè)跟腱斷裂2 h”入院,采用小切口+改良Kessler縫合法完成跟腱斷端縫合修復(fù)手術(shù),術(shù)后患足提踵有力,踝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～8。

圖3 術(shù)前MRI示跟腱斷裂

圖6 將兩側(cè)縫線拉緊后打結(jié)固定

3 討 論

針對急性閉合性跟腱斷裂的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療易出現(xiàn)跟腱再次斷裂和提踵力量恢復(fù)差等并發(fā)癥。開放手術(shù)治療可清晰暴露跟腱斷端,縫合效果確切,發(fā)生再斷裂和腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險較低;但該方法存在切口感染、線結(jié)反應(yīng)、組織黏連等問題。微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、傷口感染等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),有助于患者早期康復(fù);但術(shù)中需要注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。Ding等[5]分別采用小切口跟腱腱縫合法和傳統(tǒng)Kessler縫合法,治療33例急性閉合性跟腱斷裂患者,前者術(shù)后1例發(fā)生再斷裂,1例發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷;后者術(shù)后2例發(fā)生傷口感染,1例發(fā)生跟腱再斷裂,小切口跟腱縫合治療效果滿意。有隨機(jī)對照研究以及循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有再斷裂概率低和傷口并發(fā)癥少的優(yōu)勢[6]。隨著微創(chuàng)小切口術(shù)式的不斷發(fā)展與完善,術(shù)式帶來的神經(jīng)損傷并發(fā)癥逐漸降低,同時小切口有助于患者早期功能恢復(fù)及重歸體育鍛煉,是高運(yùn)動需求人群的更好選擇[7]。

小切口+改良Kssler縫合法的要點(diǎn):小切口開放狀態(tài)下顯露腓腸神經(jīng)并加以保護(hù),針線在跟腱內(nèi)穿行并引向斷端切口,既保存了跟腱外膜的血運(yùn),又避免了腓腸神經(jīng)醫(yī)源性損傷,通過游離皮下軟組織間斷縫合斷端的同時,也可以將線結(jié)埋于跟腱組織內(nèi),減少了線結(jié)反應(yīng)和皮下黏連,同時增加了縫線的把持力,避免跟腱縫合部位撕裂。

本研究不足之處:病例數(shù)偏少,可能造成結(jié)果的偏倚;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能和術(shù)者局部解剖熟悉程度及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系;功能評分方面未設(shè)置對照組研究。后續(xù)需更多病例、更長隨訪,更客觀、準(zhǔn)確地評估治療效果。

綜上所述,采用小切口+改良Kssler縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂,既考慮到了開放手術(shù)顯露腓腸神經(jīng)的優(yōu)勢,也發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快的特點(diǎn),療效滿意。