兩種鎖定鋼板治療Rüedi Ⅲ型Pilon骨折的療效比較

胡東,束偉平,陳志軍,貢碧洲,周立建*

(1.南通大學醫(yī)學院,江蘇 南通 226001;2.丹陽市人民醫(yī)院,南通大學附屬丹陽醫(yī)院骨科,江蘇 鎮(zhèn)江 212300)

Pilon骨折是指累及脛距關節(jié)上關節(jié)面的干骺端骨折,是常見的關節(jié)內(nèi)骨折,約占下肢骨折的1%,占所有脛骨骨折的3%～10%[1]。由高能量軸向暴露引起,脛骨側關節(jié)面破裂、分離、壓縮以及軟組織損傷均較嚴重。臨床通過軟組織保護、選擇恰當手術時機、優(yōu)化手術方案、改進內(nèi)置物等方式[2-3],治療效果不斷提高,但總體尚不甚理想,如軟組織問題、骨折延遲愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、慢性疼痛、功能受限仍較常見[4]。因此,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高臨床療效仍是廣大醫(yī)師的共同目標。2018年1月至2020年12月丹陽市人民醫(yī)院骨科采用萬向鎖定加壓接骨板(variable angle locking compression plate,VA-LCP)作為Rüedi Ⅲ型骨折固定脛骨遠端的主鋼板,對比傳統(tǒng)鎖定加壓接骨板(locking compression plate,LCP),現(xiàn)就二者的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)成人新鮮閉合性Pilon骨折;(2)骨折分型為Rüedi Ⅲ型;(3)無明顯神經(jīng)、血管損傷;(4)無手術禁忌,均采用手術治療。排除標準:(1)開放性Pilon骨折;(2)合并血管神經(jīng)損傷;(3)既往踝關節(jié)損傷或畸形;(4)合并其他部位損傷的多發(fā)傷等。

本研究共48例Rüedi Ⅲ型閉合性Pilon骨折患者。VA-LCP內(nèi)固定術17例(研究組),男11例,女6例;年齡31～62歲,平均(46.3±6.7)歲。傳統(tǒng)LCP內(nèi)固定術31例(對照組),男22例,女9例;年齡36～67歲,平均(48.7±7.6)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院行患肢跟骨牽引,牽引重量4～5 kg,牽引過程中行踝關節(jié)跖屈、背伸及下肢肌肉等張舒縮運動。局部冷敷、消腫、止痛等處理,出現(xiàn)張力性水皰時給予表皮保護。無抗凝禁忌給予皮下注射低分子肝素鈉抗凝。完善常規(guī)術前檢驗、檢查。待腫脹緩解,局部皮膚出現(xiàn)褶皺后手術。

1.2.2 手術方法 患者均采取腰、骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜下復合麻醉。手術體位及入路根據(jù)骨折復位固定需要來確定。一般選擇踝前正中為主切口、切開皮膚后雙間隙進入,即趾長伸肌腱外側和脛前肌內(nèi)側兩個間隙,神經(jīng)血管位于中間束,牽拉時予以保護。主鋼板選擇前外側居多,后踝根據(jù)情況輔以阻擋鋼板,內(nèi)踝或內(nèi)側柱缺乏可靠骨支撐時選擇鋼板,否則可予螺釘輔助固定。關節(jié)面下采用“局部自體骨搬移技術”,即在踝上約3 cm水平使用骨刀將干骺端整體向遠端推移打壓,再在空缺處植入骨填充材料。涉及外踝或腓骨遠段骨折時取腓骨后緣切口,沿腓骨后緣進入暴露腓骨下段,復位固定,沿腓骨短肌下分離,利用腓骨短肌與后踝間隙探查或復位固定后踝。

1.3 術后處理 (1)功能訓練:行踝關節(jié)被動背伸、跖屈活動,麻醉消除后行主動背伸、跖屈運動;(2)鎮(zhèn)痛:口服塞來昔布,疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale,NRS)≥5分時臨時靜脈使用帕瑞昔布;(3)抗凝:術后12 h無抗凝禁忌即給予低分子肝素鈣 5 000 U皮下注射,每日1次;(4)負重:一般1.5個月開始扶拐活動,根據(jù)骨折愈合情況逐步棄拐。

1.4 觀察指標及功能評定 記錄術前、術后住院天數(shù),手術時間,神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織損傷,切口愈合、骨折愈合、Burwell-Charnley放射學評分。術后1、3、6、12個月復查X線,末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)踝與后足功能評分對患者的踝關節(jié)進行功能評價。

2 結 果

48例均完成隨訪,隨訪時間12～18個月,平均(15.2±4.4)個月。兩組術前、術后住院天數(shù)、手術時間、骨折愈合時間以及術后Burwell-Charnley骨折復位放射學評價比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪踝關節(jié)AOFAS功能評分,研究組70～95分,平均(85.4±11.3)分,其中優(yōu)11例,良4例,可2例,優(yōu)良率為88.2%;踝關節(jié)跖屈36 °～51 °,平均(40.3±7.5)°,背伸16 °～25 °,平均(20.7±3.6)°。對照組56～94分,平均(81.2±14.6)分,其中優(yōu)18例,良8例,可5例,優(yōu)良率為83.9%;踝關節(jié)跖屈32 °～50 °,平均(37.4±8.5)°,背伸13 °～22 °,平均(18.1±3.6)°。兩組AOFAS評分、踝關節(jié)背伸與跖屈比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。研究組患者有1例切口紅腫,換藥后順利愈合;對照組并發(fā)癥6例,其中5例切口乙級愈合,1例切口感染;1例合并神經(jīng)癥狀,4例合并肌腱激惹。研究組軟組織并發(fā)癥少于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例一為46歲男性患者,高處跌落傷致左側Pilon骨折,Rüedi Ⅲ型,腓骨下段骨折伴距腓前韌帶斷裂。手術采用前后聯(lián)合入路,前路單切口雙間隙下前外側VA-LCP固定、內(nèi)側重建板支撐;后外側入路重建板固定腓骨,1/3管型鋼板固定后踝,帶線鉚釘修復距腓前韌帶,術后隨訪踝關節(jié)功能恢復良好(見圖1～3)。典型病例二為52歲男性患者,高處跌落傷致左側Pilon骨折,Rüedi Ⅲ型。手術采用聯(lián)合入路,前路單切口雙間隙前外側LCP固定脛骨遠端、內(nèi)側中空釘固定;后外側入路1/3管型鋼板固定,外踝1/3管型鋼板固定,術后隨訪踝關節(jié)功能恢復良好(見圖4～6)。

圖1 術前X線片及CT示脛骨遠端及關節(jié)面嚴重粉碎

圖2 術后X線片及CT示脛腓骨遠端骨折對位、對線好,關節(jié)面平整

圖3 術后12個月X線片示骨折基本愈合,關節(jié)面維持良好

圖4 術前X線片及CT示脛骨遠端粉碎性骨折、關節(jié)面壓縮塌陷

圖5 術后X線片示骨折對位、對線好,關節(jié)面復位良好

3 討 論

Pilon骨折一般由高能量軸向暴力所致,骨與軟組織損傷均較嚴重[5],并發(fā)感染、肌腱神經(jīng)血管損傷、骨不連、畸形愈合及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等[6],其中Gustilo Ⅲ型Pilon骨折并發(fā)癥較閉合性骨折更常見[7-8],當合并有糖尿病時并發(fā)癥是無糖尿病患者的3.6倍[9-10],總體治療效果不甚理想。因此,圍術期對軟組織管理、基礎疾病控制、手術時機的選擇、手術設計、內(nèi)固定材料選擇及手術操作等方面都很重要。

Pilon骨折的治療在手術設計與骨折復位順序上仍遵循Rüedi四原則,即重建腓骨、重建關節(jié)面、支撐植骨及穩(wěn)定的鋼板固定。一般通過解剖復位、固定腓骨或外踝可以確保消除短縮和旋轉(zhuǎn),并為脛骨遠端復位提供了參考。但腓骨長度的重建并不總是Pilon骨折手術的第一步[11]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)在嚴重踝關節(jié)塌陷、脛骨短縮的病例中,脛骨側發(fā)生骨不連概率較高,并有少數(shù)出現(xiàn)踝關節(jié)內(nèi)翻畸形[12]。研究中作者團隊發(fā)現(xiàn)1例為Gustilo Ⅲ a型Pilon骨折患者,內(nèi)側軟組織廣泛損傷,清創(chuàng)克氏針固定。二期行腓骨及脛骨前外側鋼板固定,而內(nèi)側軟組織條件不良克氏針未作調(diào)整。隨訪1年,踝關節(jié)內(nèi)側柱骨愈合不良伴輕度踝內(nèi)翻,給予植骨治療后愈合。Hong等[13]研究同樣也發(fā)現(xiàn)腓骨固定不會減少畸形愈合、延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥,特別是在非旋轉(zhuǎn)性Pilon骨折中,對比腓骨固定與不固定,最后結果沒有差異[14]。因此,當脛骨遠端壓縮難以恢復或內(nèi)側柱無有效支撐時,單純腓骨復位固定容易導致脛骨骨不連或畸形愈合。這種情況可先處理脛骨遠端,而腓骨可視情況短縮或不固定。

在手術入路選擇上以前方居多,前路并發(fā)癥較其他入路發(fā)生率低,踝關節(jié)功能恢復相對好[15-17]。筆者較多選擇前正中切口,在該切口下從趾長伸肌腱外側和脛前肌內(nèi)側兩個間隙獲得從Tilaux骨塊至內(nèi)踝的良好視野,其中腓深、腓淺神經(jīng)及脛前動脈位于中間,一般不易損傷。外側選擇腓骨后緣切口,該切口既能完成腓骨復位固定,同時可以對后踝起到探查和輔助復位作用[18]。沿腓骨后緣切開,向前方剝離顯露腓骨,完成外踝或腓骨下段骨折復位固定,然后沿腓骨短肌與腓骨后緣間隙骨膜下分離進入踝后間隙,鈍性分離暴露后踝,插入霍夫曼拉鉤可以獲得很好的視野。

內(nèi)固定材料革新對手術提升起到一定作用,給臨床提供更多的選擇,但是否能獲得所期望的結果需要實踐證實。VA-LCP系統(tǒng)理論上講可能存在一定優(yōu)點:提供帶角穩(wěn)定和螺釘±15 °錐形可變,便于手術操作;遠端2.7 mm鎖釘置入對復位后骨塊影響小;鋼板切跡低、預塑性好,可以降低內(nèi)植物對肌腱、神經(jīng)激惹。這些優(yōu)點在實際操作中可得到體現(xiàn),關節(jié)面的良好復位與有效固定是Pilon骨折手術關鍵之一,手術應盡量避免反復調(diào)整鋼板螺釘,以減少復位丟失。VA-LCP系統(tǒng)可以通過螺釘方向的調(diào)整來彌補鋼板位置的欠缺,即僅調(diào)整萬向螺釘置入角度,可使遠排螺釘盡可能貼近關節(jié)面、骨干部螺釘盡量居中,最終獲得良好的固定效果。而傳統(tǒng)LCP的螺釘為單一方向,為達到良好的置釘往往需要多次調(diào)整鋼板位置,這樣反復調(diào)整容易造成復位再丟失。特別是在兼顧鋼板兩端都能達到良好位置時,往往會出現(xiàn)蹺蹺板效應,導致鋼板遠端與踝部貼服不佳,這是傳統(tǒng)LCP固定后容易出現(xiàn)踝部軟組織影響的主要因素之一。對比兩組病例的軟組織并發(fā)癥,其差異有統(tǒng)計學意義,VA-LCP可以降低對踝部神經(jīng)、肌腱等軟組織的影響。通過兩組手術病例的術后Burwell-Charnley骨折復位放射學評價和末次AOFAS踝與后足評分比較,發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計學意義,即臨床上兩種鋼板對Pilon骨折固定效果相仿。有研究表明良好的復位與踝關節(jié)遠期功能呈顯著正相關[19],因此筆者優(yōu)先關注骨折復位質(zhì)量,而合適的內(nèi)固定材料只是錦上添花。取內(nèi)固定時研究組有3例50歲以下病例發(fā)生遠端螺釘斷釘,提示遠端2.7 mm鎖釘支撐力量不足,因此在選擇該鋼板時需要格外重視關節(jié)面下骨性支撐?？删嚯x關節(jié)面3.0 cm左右將干骺端松質(zhì)骨向遠端撬撥,然后在近段骨缺損部位植入骨填充材料,以獲得關節(jié)面下良好支撐和應力分散[20],減少復位丟失促進骨愈合。

綜上所述,兩種加壓鎖定鋼板在治療Rüedi Ⅲ型Pilon骨折時,均能獲得較好地臨床療效,同時也各有特點,因此在選擇鋼板時宜根據(jù)兩種鎖定鋼板的特點和骨折具體情況決定。如遇踝部骨折嚴重、關節(jié)面粉碎伴較多Die-punch骨塊、軟組織條件不良時,可以優(yōu)選VA-LCP,有利于關節(jié)面骨塊把持、減少鋼板反復調(diào)整、降低鋼板對踝部軟組織激惹等。對于年輕患者,特別是運動量大時,如果選擇VA-LCP需要重視關節(jié)面下骨組織支撐,如關節(jié)面下支撐不良或過早負重易增加遠端鎖釘斷裂風險。