基于“土壤理論”論治子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥驗 案 3 則

王 洋 王春霞 李鵬超 程曉藝 蔡亞靜

（1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450008；2.河南省中醫(yī)院，河南鄭州 450002）

不孕癥是當今女性生殖系統(tǒng)中病因較為復雜的疾病之一，屬于全球性的生殖健康難題[1]，其中子宮內(nèi)膜容受性低下所致的不孕癥已成為近年來的研究熱點。相關研究表明，子宮內(nèi)膜容受性低下與胚胎種植失敗密切相關[2]。子宮內(nèi)膜容受性是指在特定時間內(nèi)子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、侵入并得以著床的能力[3]，目前超聲影像學可以通過子宮內(nèi)膜厚度、血流以及容積評估子宮內(nèi)膜容受性，其中子宮內(nèi)膜厚度是臨床上評估子宮內(nèi)膜容受性最常規(guī)的指標和方法[4]。

王春霞主任醫(yī)師善于運用胞宮“土壤理論”論治不孕癥。胞宮“土壤”是指胞宮包納濡養(yǎng)胚胎“種子”的能力，與現(xiàn)代臨床“子宮內(nèi)膜容受性”有異曲同工之妙。王師圍繞“土壤”的受納能力，總結認為“土壤”的營養(yǎng)、溫度及濕度，此三方面因素異常均會對“種子”的生長發(fā)芽產(chǎn)生不良影響，這與臨床常見的三種不孕癥病因病機相符，即脾腎兩虛、寒凝血瘀、脾虛痰濕，王師據(jù)此確立不同的治法，臨床屢獲佳效，現(xiàn)列舉驗案3則如下。

1 胞宮土壤貧瘠——補腎健脾，養(yǎng)膜助孕

孔某某，女，42歲。2021年6月18日初診。

主訴：未避孕未孕5年。末次月經(jīng)2021年6月2日，平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，周期30～35 d，但月經(jīng)量較少，色偏黯，3 d干凈，常感腰酸乏力明顯，偶有頭暈耳鳴，經(jīng)前乳脹。平素食冰涼、油膩食物極易腹瀉。半年前于外院行輸卵管造影檢查，提示雙側輸卵管近端粘連不通，并行輸卵管介入術進行疏通。既往監(jiān)測卵泡發(fā)育尚可，子宮內(nèi)膜薄且周期變化不明顯?？淘\：納眠一般，小便清長，大便溏薄，舌淡、苔薄、舌邊伴齒痕，脈沉細緩。查抗苗勒試管激素（Amh）：1.47 ng/mL；查彩超示：子宮內(nèi)膜厚度5.6 mm，左側卵巢內(nèi)可見13 mm×15 mm卵泡，透聲可。男方精液分析正常。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕癥（脾腎兩虛證）。治以補腎健脾，養(yǎng)膜助孕。自擬補腎調經(jīng)方加減。處方：

補骨脂30 g，菟絲子30 g，鹽杜仲20 g，酒萸肉20 g，麩炒山藥30 g，麩炒白術15 g，生黃芪30 g，黨參20 g，當歸15 g，川芎15 g，熟地黃15 g，醋香附15 g，川牛膝10 g，陳皮12 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2021年7月3日二診：末次月經(jīng)2021年7月2日，患者自訴服藥后乏力感較前稍減輕，腰酸癥狀減輕，但經(jīng)期小腹隱痛不適，月經(jīng)量較前未明顯改善，色稍黯，納眠可，小便清長，大便不成形，舌淡、苔薄、舌邊伴齒痕，脈沉緩。予初診方去熟地黃，加沒藥、延胡索各10 g、肉桂6 g，7劑。

2021年7月10日三診：患者訴服藥后腰酸、乏力較前改善，月經(jīng)量較前增加，經(jīng)期小腹疼痛癥狀改善，納眠及小便可，大便不成形，舌淡、苔薄，脈沉緩。予二診方去沒藥、肉桂，加桑椹10 g、女貞子15 g、墨旱蓮30 g，7劑。

2021年7月18日四診：患者訴近日有拉絲樣白帶，偶有左側小腹脹痛，未訴其他不適。納眠及小便可，大便成形，舌淡、苔薄，脈沉弦。予三診方去桑椹、墨旱蓮、女貞子，加茯苓、枳殼、鹿角霜、皂角刺各15 g，7劑。

2021年7月25日五診：患者服藥后未訴不適，癥狀均較前好轉。近2日乳脹，納眠可，二便調，舌淡、苔薄，脈弦數(shù)。予四診方去川牛膝、枳殼、茯苓、皂角刺，加柴胡、木香各10 g，10劑。

2021年8月5日六診：患者訴月經(jīng)未至，查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）3248 mIU/mL，孕酮（P）21.6 ng/mL，雌二醇（E2）437 pg/mL，進行常規(guī)保胎治療。

后電話隨訪，患者于2022年4月順利分娩一男嬰。

按：《醫(yī)學衷中參西錄》云：“男女生育，皆賴腎氣作強……腎旺自能蔭胎也?！薄端氖バ脑础吩唬骸巴琳?，所以滋生氣血，培養(yǎng)胎妊之本也?！蹦I主生殖，為先天之本，脾主運化，為后天之本，脾腎功能正常，為胞宮“土壤”提供氣血“營養(yǎng)”。本案患者年齡達女子六七，三陽經(jīng)脈氣血漸衰，腎氣虛耗，故出現(xiàn)腰酸乏力、食欲不佳、便溏等脾腎兩虛之象，王師根據(jù)患者癥狀、舌脈辨為脾腎兩虛證。若脾胃虛弱，水谷精微失于運化，氣血乏源，無法下注胞宮充養(yǎng)胞膜；腎精氣血虧虛，胞宮胞膜失于精血濡養(yǎng)不能受孕，故辨證為脾腎兩虛證，治以補腎健脾、益氣養(yǎng)血，方選補腎調經(jīng)方加減。補腎調經(jīng)方由《景岳全書》之右歸丸化裁而來，即在原方基礎上加黃芪、炒白術、黨參、川芎、香附等，以增強健脾益氣、行氣活血之效。方中補骨脂、菟絲子補益肝腎、溫脾止瀉；酒萸肉補益肝腎、收斂固澀，與鹽杜仲合用對改善腰膝酸軟效果明顯；山藥、白術麩炒后健脾止瀉之功效更佳；生黃芪、黨參健脾益氣升陽；熟地黃、當歸養(yǎng)血滋陰；川芎、醋香附行氣活血調經(jīng)；川牛膝引血下行，直達胞宮胞脈；陳皮健脾理氣。諸藥合用，補腎健脾，養(yǎng)血行氣，補而不滯。二診時患者乏力腰酸癥狀稍有改善，可見用藥對證，因處經(jīng)期階段，故以祛瘀為先，于初診方基礎上去熟地黃，加沒藥、延胡索行氣散瘀止痛，加性溫之肉桂以溫經(jīng)止痛。三診時患者腰酸乏力癥狀進一步好轉，守健脾補腎法治療，因經(jīng)后期血室空虛，故于二診方基礎上去活血溫經(jīng)止痛之沒藥、肉桂，加桑椹以滋陰養(yǎng)血，加墨旱蓮、女貞子以補益肝腎陰精。四診時患者出現(xiàn)拉絲樣白帶，時值排卵期，故于三診方基礎上去滋補肝腎之桑椹、墨旱蓮、女貞子，而加茯苓以利水祛濕，加枳殼、皂角刺以行氣活血，幫助卵泡掙脫窠巢束縛以破裂排出，為順應陰陽變化加鹿角霜以補腎助陽。五診時患者諸癥均較前好轉，可見藥已中的，因處經(jīng)前階段，故以助孕為主要目標，無須祛濕活血，故在四診方基礎上去茯苓、枳殼、皂角刺，為防止活血化瘀之力峻猛，影響胚胎著床，故將川牛膝一并去除，另加柴胡、木香以疏肝行氣、解郁除脹?？v觀本案，脾腎虧虛致子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥，猶如貧瘠土地缺乏營養(yǎng)，難以供養(yǎng)農(nóng)作物之生長。治療上王師注重增加胞宮“土壤”的營養(yǎng)以養(yǎng)膜助孕，本案患者經(jīng)過周期性調理，胞宮“土壤”肥沃，容受性提高，則順利受孕。

2 胞宮土壤冰冷——調經(jīng)活血，溫膜助孕

黃某，女，30歲。2022年9月14日初診。

主訴：未避孕未孕2年。末次月經(jīng)2022年9月12日，既往月經(jīng)周期規(guī)律，28～30 d一行，月經(jīng)6 d干凈，但月經(jīng)量偏少，色黯，伴有大量血塊。經(jīng)行腹痛，得溫痛減。平素易手腳冰涼，經(jīng)前煩躁易怒。雙側子宮動脈彩超提示：左側，搏動指數(shù)（PI）3.25，阻力指數(shù)（RI）0.86，臍動脈收縮末期峰值與舒張末期峰值比值（S/D）6.94；右側，PI 3.47，RI 0.98，S/D 7.62。既往監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟可排，男方精液分析活力正常?？淘\：小腹冷痛拒按，得溫則緩，不欲飲水，納眠及小便可，大便不成形，舌黯紅、可見紫斑、苔少，脈沉緊。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕癥（寒凝血瘀證）。治以調經(jīng)活血，溫膜助孕。方選溫經(jīng)湯加減。處方：

制吳茱萸3 g，桂枝6 g，當歸15 g，炒白芍15 g，川芎12 g，黨參10 g，阿膠4 g（烊化），牡丹皮15 g，生姜10 g，姜半夏9 g，麥冬15 g，烏藥12 g，醋三棱15 g，醋莪術15 g，乳香10 g，沒藥10 g，炙甘草6 g。15劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2022年9月30日二診：患者訴服藥后手腳冰涼、小腹冷痛較前減輕，未訴其他不適，納眠及小便可，大便不成形。舌黯紅、伴瘀斑、苔薄，脈沉澀。予初診方去醋三棱、醋莪術，7劑。

2022年10月7日三診：患者訴近日心情煩悶，偶有胸脅脹痛，納可、眠差、入睡困難，二便調，舌黯紅、伴瘀斑、苔薄，脈弦澀。予二診方加丹參20 g、合歡皮20 g、首烏藤15 g，7劑。囑患者保持心情舒暢，可每日進行適當運動以減輕心理壓力。

2022年10月14日四診：末次月經(jīng)2022年10月13日，訴經(jīng)期小腹冷痛感較前減輕，月經(jīng)量較前增加，色稍黯，血塊減少，手腳冰涼較前明顯好轉，其余未訴不適，納可，眠一般，二便調，舌黯、伴瘀斑、苔薄，脈弦滑。將三診方中烏藥減量至6 g，加延胡索10 g、炒桃仁6 g，14劑。

2022年10月30日五診：患者服藥后未訴不適，納眠可，二便調，舌稍黯、瘀斑較前減輕、苔薄，脈微弦。予四診方去合歡皮、首烏藤，10劑。

2022年11月16日六診：患者訴月經(jīng)未至，查血β-HCG 1569 mIU/mL，P 24.60 ng/mL，E2373 pg/mL，順利妊娠。

后電話隨訪，于2023年7月順利分娩一男嬰。

按：《傅青主女科》載：“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。今胞宮既寒，何能受孕？”本案患者平素可能嗜食寒涼食物，加之工作環(huán)境等因素致外感寒邪，寒邪內(nèi)侵臟腑、四肢，出現(xiàn)經(jīng)行小腹冷痛拒按、手腳冰涼、不欲飲水等寒凝血瘀之象，王師根據(jù)患者癥狀、舌脈辨為寒凝血瘀證。寒主收引凝滯，胞宮胞膜氣血因感受寒氣而滯澀難行，發(fā)生瘀阻，故彩超提示宮腔血流灌注阻力等指數(shù)提高，從而子宮內(nèi)膜容受性下降。取象比類，寒凝胞宮致“土壤”呈現(xiàn)水冰地坼之象，不能受納胚胎著床發(fā)育。故辨證為寒凝血瘀證，治以調經(jīng)活血、溫膜助孕，方選溫經(jīng)湯加減。方中制吳茱萸、桂枝味辛性溫，主以溫經(jīng)散寒，通利血脈；烏藥加強溫中散寒止痛之效；當歸、炒白芍合用取《金匱要略》當歸芍藥散之意，以養(yǎng)血活血、緩急止痛；阿膠、麥冬養(yǎng)血滋陰；川芎、牡丹皮活血行氣、祛瘀生新；黨參、姜半夏、生姜、炙甘草健脾益氣，滋氣血生化之源；醋三棱、醋莪術破血消積止痛；乳香、沒藥活血散瘀止痛。全方共奏溫經(jīng)通脈、行血祛瘀之效。二診時患者癥狀減輕，經(jīng)后期無須破血逐瘀，故去力猛之醋三棱、醋莪術。三診時患者因經(jīng)前期陽長陰消變化，出現(xiàn)心情煩悶、胸脅脹痛等肝氣郁結表象，肝郁擾神，導致入睡困難，故治療加用合歡皮、首烏藤以疏肝解郁，安神催眠，合用丹參以除煩安神、活血通經(jīng)。四診時患者小腹冷痛、手腳冰涼等癥明顯好轉，睡眠情況稍改善，但寒凝血瘀之象尚存，故將烏藥減量一半，加延胡索、炒桃仁以增強行氣活血之效。五診時患者服藥后睡眠改善，藥已見效，故在四診方的基礎上去解郁安神之合歡皮、首烏藤?？v觀本案，寒凝血瘀致子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥，猶如胞宮“土壤”冰冷板結，“種子”無法破土扎根，生長發(fā)育。治療上王師通過提供適宜“種子”生長的溫度，改變胞宮“土壤”冰冷的狀態(tài)，以溫膜助孕，本案患者治療后胞宮溫煦，氣血暢達，“土壤”容受性增加，則胎元順利扎根生長。

3 胞宮土壤潮濕——健脾燥濕，暢膜助孕

赫某，女，28歲。2023年3月2日初診。

主訴：未避孕未孕2年。既往有多囊卵巢綜合征病史4年，監(jiān)測卵泡發(fā)育不良，曾服達英-35治療，現(xiàn)未服藥。患者平素易感乏力，頭暈心悸，體型肥胖，體質量指數(shù)（BMI）：28.3 kg/m2。末次月經(jīng)2023年1月19日，月經(jīng)周期不規(guī)律，周期40～60 d，經(jīng)期4～5 d，月經(jīng)量少色淡，B超提示雙側卵巢多囊樣改變，盆腔積液32 mm×26 mm。男方精液分析未見明顯異常?？淘\：月經(jīng)第42天，乏力明顯，伴頭暈、心悸，白帶量多質稀，納可，嗜食油膩葷腥、甜食，眠多，小便可，大便溏薄，舌淡、舌體胖大、苔白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥，多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：不孕癥（脾虛痰濕證）。治以健脾燥濕，暢膜助孕。方選蒼附導痰湯加減。處方：

蒼術15 g，香附12 g，陳皮10 g，枳殼10 g，法半夏12 g，川芎15 g，茯苓15 g，生姜9 g，神曲15 g，麩炒白術15 g，炒薏苡仁30 g，黃芪30 g，當歸15 g，赤芍15 g，豬苓30 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。另囑患者改變飲食方式，減少碳水化合物攝入，改為粗糧飲食。

2023年3月10日二診：現(xiàn)月經(jīng)周期第50天，查血β-HCG＜1.2 mIU/mL，服藥后白帶量較前減少，但乏力、頭暈心悸無明顯好轉，納可，嗜睡感較前減輕，小便可，大便不成形，舌淡、舌體胖大、苔白膩，脈沉滑。予初診方加川牛膝、醋三棱、醋莪術各15 g，炒桃仁6 g，7劑。

2023年3月20日三診：末次月經(jīng)2023年3月16日，現(xiàn)月經(jīng)第5天，患者訴服藥后月經(jīng)量較前增多，色紅，白帶量較前減少，乏力、頭暈心悸較前稍減輕，納眠可，睡眠時間較前減少，小便可，大便不成形，舌淡、舌體胖大、苔白膩，脈沉細略滑。予二診方去活血化瘀之川牛膝、醋三棱、醋莪術、炒桃仁，加女貞子、杜仲、續(xù)斷各15 g，15劑。

2023年4月5日四診：現(xiàn)月經(jīng)周期第21天，患者服藥后乏力、頭暈心悸較前明顯減輕，白帶量色正常，納眠可，小便可，大便成形，舌淡紅、舌體偏胖、苔白微膩，脈滑。予三診方去豬苓、女貞子，加鹿角霜、菟絲子、巴戟天各15 g，15劑。

2023年4月21日五診：現(xiàn)月經(jīng)周期第37天，患者訴近日乳房、小腹偶有脹痛，乏力、頭暈心悸諸癥較前明顯改善，納眠可，二便調，舌淡紅、舌體偏胖、苔薄，脈弦滑。予二診方去豬苓、炒薏苡仁，加郁金、延胡索各15 g，7劑。

2023年5月2日六診：末次月經(jīng)2023年4月30日，現(xiàn)為月經(jīng)周期第3天，患者訴服藥后無不適，納眠可，二便調，舌紅、舌體偏胖、苔薄，脈滑數(shù)。于月經(jīng)周期第5天開始用來曲唑促排助孕，中藥守三診方去豬苓、炒薏苡仁，7劑。

2023年5月10日七診：月經(jīng)周期第11天，患者服藥后未訴不適。B超示：子宮內(nèi)膜厚約5.3 mm，左側卵巢可見10 mm×12 mm的卵泡回聲，盆腔未見積液。納眠可，二便調，舌紅、舌體偏胖、苔薄，脈沉緩。予六診方加熟地黃10 g、桑椹15 g、酒蓯蓉15 g，5劑。囑患者于當?shù)蒯t(yī)院隔日監(jiān)測卵泡，卵泡成熟后及時復診。

2023年5月15日 八 診：月 經(jīng) 周 期 第16天，B超示子宮內(nèi)膜厚約9.2 mm，左側卵巢可見17 mm×18 mm的卵泡回聲。予HCG針10 000 U肌肉注射促進排卵。納眠可，二便調，舌紅、舌體偏胖、苔薄，脈緩。予四診方去炒薏苡仁，14劑。

2023年6月6日九診：停經(jīng)38 d，查血β-HCG 258 mIU/mL，P 16.4 ng/mL，E2175 pg/mL。

后常規(guī)保胎治療。

按：《丹溪心法》言：“若是肥盛婦人，秉受甚濃，恣于酒食之人……不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！薄夺t(yī)宗金鑒》載：“不子之故傷任沖……痰飲脂膜病子宮?！逼⒅鬟\化水濕，若脾氣虧虛，水液運化失司，則停滯身體各部。本案患者素體脾虛或嗜食肥甘厚味，形體偏盛，痰飲內(nèi)生。脾虛濕困，清陽不升，故表現(xiàn)為乏力、嗜睡；水濕下注，故出現(xiàn)白帶增多、便溏等痰濕表象。王師認為本病乃脾虛痰飲水濕失運，留注胞宮胞脈，致胞宮“土壤”水濕泛濫，容受性下降。治以健脾燥濕、暢膜助孕。方選蒼附導痰湯加減。方中蒼術健脾燥濕；茯苓、麩炒白術、法半夏、陳皮、炙甘草合用以健脾燥濕化痰，和胃健脾以絕生痰之源；豬苓、炒薏苡仁增強利水祛濕之效；生姜、神曲健脾和胃、溫中化痰；香附、川芎理氣活血化瘀，取“血不利則為水”之意，氣行則痰飲消、瘀血散；枳殼增強破氣消積之效；黃芪、當歸、赤芍合用以補氣活血。全方共奏燥濕健脾之功。二診時患者白帶量減少，但用藥時間較短，乏力、頭暈心悸改善不明顯，繼續(xù)守上方治療，同時恐患者月經(jīng)不至，故在初診方基礎上加川牛膝、醋三棱、醋莪術、炒桃仁以破血祛瘀。三診時患者諸癥較前好轉，守原法用藥，又因時值經(jīng)后期，故在二診方基礎上去活血祛瘀之川牛膝、醋三棱、醋莪術、炒桃仁，加女貞子、杜仲、續(xù)斷以補腎滋陰，順應機體陰長之勢。四診時患者白帶量減少，頭暈心悸癥狀減輕，體內(nèi)痰濕漸消，故予三診方去清熱利水祛濕之豬苓及滋腎養(yǎng)陰之女貞子，加用鹿角霜、菟絲子、巴戟天以補腎助陽。五診時患者癥狀明顯減輕，可見治療有效，為防祛濕之力太過，故在二診方基礎上去利水祛濕之豬苓、炒薏苡仁，又因經(jīng)前期出現(xiàn)肝氣郁結，加郁金、延胡索以疏肝行氣活血，促月經(jīng)按期而至。六診時患者痰濕諸癥消失，效不更法，在三診方基礎上去清熱利水之豬苓、炒薏苡仁，并聯(lián)合西藥促排助孕。七診時患者彩超提示卵泡生長緩慢，子宮內(nèi)膜較薄，故在六診方的基礎上，加桑椹補腎滋陰，酒蓯蓉補腎助陽、填精益血，熟地黃取陰中求陽之意，同時養(yǎng)血滋陰，促進卵子及子宮內(nèi)膜生長。八診時患者治療以補腎助孕為先，故在四診方補腎助陽的基礎上去利水祛濕之薏苡仁，防止化熱生燥，同時配合HCG針促卵泡破裂?？v觀本案，脾虛痰濕致子宮內(nèi)膜容受性低下不孕癥，猶如胞宮“土壤”水濕浸漬，“種子”無法“生根發(fā)芽”。治療上王師以健脾燥濕為治則，貫穿始終，并結合月經(jīng)周期不同階段分期論治，通過疏泄胞宮“土壤”水濕以暢膜助孕。本案患者通過孕前調理使水濕漸消，氣血運行暢達，最終成功妊娠。

4 結語

王師強調不孕癥三大因素，即“種子”“土壤”“道路”，三者缺一不可。而子宮內(nèi)膜容受性低下所致不孕癥，類似中醫(yī)學胞宮“土壤”異常，意指胞宮“土壤”包容接納濡養(yǎng)胚胎的能力下降。大自然中土壤的營養(yǎng)、溫度及濕度均是影響種子生根發(fā)芽的因素，取象比類，胞宮“土壤”的營養(yǎng)、溫度、濕度亦是影響胚胎著床的重要因素，故在治療時王師基于患者胞宮“土壤”的具體情況出發(fā)，虛則補之，實則瀉之，確立養(yǎng)膜、溫膜、暢膜等不同的治法以改善“土壤”的種植條件，提高子宮內(nèi)膜容受性，而在復診時根據(jù)患者病情變化，結合患者月經(jīng)周期的階段特點，隨證加減，靈活調整用藥，以求桴鼓之效。