基于“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”辨治冠心病合并血脂異常思路探析

李世淋 賴秀玲 寧 博 馮蘭栓 余湖斌 趙明君

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD），簡稱冠心病，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血缺氧的心臟病，嚴(yán)重威脅人的生命健康，給國家、社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前CHD已被描述成為一種由脂質(zhì)驅(qū)動(dòng)的纖維增生性疾病[2]。由膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)障礙引發(fā)的血脂代謝異常是CHD的病理基礎(chǔ)。研究表明血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等脂代謝異常是CHD發(fā)生發(fā)展的致病性危險(xiǎn)因素[3]。因此，調(diào)節(jié)血脂異常，有益于截?cái)郈HD的惡化轉(zhuǎn)歸，緩解癥狀，改善預(yù)后。目前在CHD基礎(chǔ)治療方案的前提下聯(lián)用他汀類、貝特類等藥物進(jìn)行降脂治療，雖取得了一定效果，但其肝損害、肌損害等副作用不容忽視[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾生膏脂，并依賴肝之疏泄功能轉(zhuǎn)輸全身。CHD合并血脂異常歸因于膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，與肝脾密切相關(guān)，屬脂質(zhì)代謝失調(diào)性疾病[5]?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》[6]101言：“眾人皮肉、脂膏不能相加也，血與氣不能相多，故其形不小不大，各稱其身，命曰眾人”，指出膏脂在人體中的動(dòng)態(tài)平衡調(diào)控著人體的氣血平和、形體協(xié)調(diào)，是人體生命活動(dòng)中不可缺少的物質(zhì)。若土壅木郁，肝脾疏泄運(yùn)化功能失司，膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，沉積血脈而生濕、濁、痰、瘀、毒，日久則發(fā)為胸痹。本文基于“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”探討CHD合并血脂異常的理論機(jī)制，以豐富土木關(guān)系理論，冀為中醫(yī)藥干預(yù)CHD合并血脂異常提供新思路、新靶點(diǎn)。

1 “土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”之理論內(nèi)涵

《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》[7]云：“脾主中央濕土，其體淖澤……靜則易郁，必借木氣以疏之……故脾之用主于動(dòng)，是木氣也。”脾將水谷轉(zhuǎn)化為精微，肝受滋養(yǎng)得以疏泄全身氣機(jī)，將膏脂輸送至全身各處，則氣機(jī)有序，升降協(xié)調(diào)，人即安康。肝脾在生理上相互聯(lián)系，在病理上必定相互影響?！巴鳞漳居簟蹦艘蛭逍邢嗫岁P(guān)系異常而出現(xiàn)乘侮的病理狀態(tài)，是脾土壅滯引起肝木郁滯。脾土壅滯多因外邪侵襲中焦，氣、血、痰、火、濕、食等壅滯，或因脾虛失運(yùn)而壅滯，同時(shí)情緒失調(diào)、郁悶失落也可致脾土氣結(jié)而壅滯。秦伯未[8]在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中提及“土壅木郁”是脾胃濕滯、肝失條達(dá)所致。國醫(yī)大師王慶國教授認(rèn)為肝郁氣滯與中焦痞塞互為因果，終成“土壅木郁”[9]。周莉涵等[10]認(rèn)為脾失運(yùn)化使?jié)駶醿?nèi)生、阻滯氣機(jī)，樞機(jī)不利、脾病傳肝是土壅木郁的內(nèi)在病機(jī)。秦進(jìn)芳等[11]提及土壅責(zé)之脾虛，脾虛失運(yùn)影響肝之疏泄，形成土壅木郁的惡性循環(huán)。田曉玲等[12]提及土壅木郁與情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷導(dǎo)致中土壅滯、肝木失于調(diào)達(dá)有關(guān)。實(shí)證、虛證日久易演變?yōu)樘搶?shí)錯(cuò)雜證，導(dǎo)致惡性循環(huán)[13]。綜上可以看出，“土壅”之因或?qū)?、或虛、或虛?shí)夾雜，易致“土壅木郁”之變。

中醫(yī)學(xué)并無“血脂”之名，目前普遍認(rèn)為中醫(yī)學(xué)著作中的“膏脂”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脂質(zhì)大致相同。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》認(rèn)為脾生膏脂[14]，《靈樞·五癃津液別》[6]67言：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流陰股?！闭f明膏脂為脾所生，經(jīng)氣化溫煦后化為膏脂精微，經(jīng)肝脾輸送至全身各處滋養(yǎng)和保護(hù)肢體官竅?！巴鳞漳居簟睂?dǎo)致膏脂生成與轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，積于體內(nèi)，留于脈中，與血液相合，終致高脂血癥[15]。血脈之中濕、濁、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物積聚，血行凝澀，痹阻心脈，最終發(fā)為“胸痹心痛”“真心痛”等。正如《儒門事親》[16]所云：“夫膏粱之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過度，酒食所傷，以致中脘留飲脹悶，痞膈醋心?！?/p>

2 “土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”為CHD合并血脂異常之核心病機(jī)

究其根本，CHD合并血脂異常是“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙-復(fù)合病變”的多因素、多環(huán)節(jié)、多層次的復(fù)雜病理過程。“土壅木郁”導(dǎo)致膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，留滯的膏脂積于血脈之中導(dǎo)致血脂異常，濕、濁、痰、瘀、毒內(nèi)生，病理產(chǎn)物與血相互膠結(jié)形成粥樣斑塊沉積，最終發(fā)展為CHD。

2.1 土壅木郁，膏脂失衡為先 脾氣健運(yùn)是現(xiàn)代研究人體能量代謝平衡、脂代謝的先決條件[17]。脾氣健運(yùn)，膏脂正?；D(zhuǎn)運(yùn)對人體正常運(yùn)轉(zhuǎn)具有重要作用?！额惤?jīng)》[18]載：“郁則結(jié)聚不行，乃當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣?！备纹⑹Ш?，肝氣郁結(jié)則疏泄、運(yùn)化失責(zé)，小腸分清泌濁功能失調(diào)，導(dǎo)致膏脂代謝失衡，轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，留于脈中，則阻滯脈絡(luò)，溢于皮下則形成“縱腹垂腴”“雖脂不能大”“上下容大”等不同肥胖狀態(tài)，導(dǎo)致血脂異常。進(jìn)食過量碳水化合物、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等，導(dǎo)致脾土壅塞，肝木郁滯，膏脂化生失度、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，具體表現(xiàn)為以TG、LDL-C為主的檢驗(yàn)指標(biāo)升高，血管內(nèi)脂質(zhì)沉積并有斑塊形成，增加了CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[19]?！巴鳞漳居?膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”導(dǎo)致膏脂留于脈中化生成濁，凝結(jié)為脂凝、脂結(jié)附著脈中，成為CHD合并血脂異常早期的病理特點(diǎn)和致病因素[20]。由此可見，肝脾失調(diào)，膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙是CHD合并血脂異常發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”致使氣血凝澀，變生脂結(jié)，脈積漸成是CHD合并血脂異常初期的主要原因，早期積極干預(yù)膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，防治脈積形成是此階段的關(guān)鍵措施。

2.2 膏脂化濁，釀生痰濕為本 《素問·通評虛實(shí)論》[21]曰：“甘肥貴人，則膏粱之疾也?！蓖鳞漳居?，中焦受損，膏脂轉(zhuǎn)輸障礙，釀濕生痰，可形成“膏人”“肉人”“脂人”等不同肥胖形態(tài)[22]。心為血脈匯聚之所，膏脂生痰聚濕停積血脈之中，氣機(jī)凝澀，易變生實(shí)邪[23]。膏濁為陰邪，重濁黏滯，痰濕內(nèi)阻，陰乘陽位，上犯心臟，積滯凝結(jié)不暢，閉阻心脈，致使心氣鼓動(dòng)無力，心脈血液不得充盈，心失濡養(yǎng)，不通則痛，不榮則痛，發(fā)為胸痹心痛。痰濕上犯心胸，則心胸悶痛、喘憋；阻于中焦，則見痞塞滿悶，納呆脘脹，頭身困重，痰多體胖，口黏乏味；伴有舌苔胖大、濁膩、邊有齒痕、脈滑數(shù)等臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，膏脂與血脂相似，能夠調(diào)節(jié)糖脂代謝而影響能量代謝，是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的重要物質(zhì)，CHD合并血脂異常的患者具有更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[24-25]?？偠灾?，“土壅木郁”，膏脂化濁，釀生痰濕，是CHD合并血脂異常的病機(jī)之本，貫穿了本病發(fā)病的始終。

2.3 痰瘀同源，毒瘀互結(jié)為變 膏油皆脾所生，脾為生痰之源，如果脾失健運(yùn)，則水濕停聚，而成飲成痰。痰與瘀的病理變化，似乎各有其源，然而追溯其本，痰源于津，瘀本乎血，痰濁瘀血久郁于內(nèi)易化火，熬津?yàn)樘?，滯血為瘀，二者存在相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系；或先瘀而后痰，或先痰而后瘀，最終導(dǎo)致痰瘀同病，進(jìn)一步加重膏濁沉積。由此可見，痰濕、瘀血內(nèi)結(jié)實(shí)為“無形之邪”到“有形之邪”的病理演化過程[26]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[27]中云：“凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。”可認(rèn)為痰阻則血難行，血凝則痰易生，痰必化瘀，瘀必生痰。痰瘀互為因果，相互轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致痰瘀同病，成為加重心脈不通的二次病因。痰瘀阻滯，膏濁久而不去，內(nèi)郁生熱成毒，毒瘀侵害血脈則可見毒瘀搏結(jié)、痹阻心脈。“土壅木郁”導(dǎo)致氣化停滯，濕滯日久聚而為痰，無形之痰濁膏脂留滯皮下，則致形體肥胖，積于脈中日久則痰瘀互結(jié)，膏濁沉積，毒瘀損心，變生粥樣斑塊這一“有形之邪”。且痰、瘀、毒作為“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”的病理產(chǎn)物和二次病因，參與了“血脂代謝異常-粥樣斑塊沉積-血栓事件”的整體過程，毒從邪化、變從毒起，最終導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

3 辨治思路

3.1 健脾疏肝以平和 《素問釋義》[28]云：“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之左升，火金因之右降。”若中焦脾胃失調(diào)，則升降失司，氣機(jī)不暢，膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，病由始生。臨證應(yīng)重視肝脾之調(diào)暢，配伍降濁、化濁之品，從而使升降相因，出入相濟(jì)。對于土木關(guān)系失和，常用方劑如香砂六君子湯、越鞠丸、逍遙散等。香砂六君子湯可調(diào)理肝脾氣化，化痰燥濕，在此基礎(chǔ)上加入枳實(shí)、厚樸、陳皮疏理脾胃，佛手、香櫞、柴胡等疏肝理氣以醒脾運(yùn)脾。諸藥共奏益氣健脾、化濕降濁之效，使得生理性膏脂得以輸布，則病理性膏脂生化無源。視病情不同，可選用黃芪、白術(shù)、人參等健脾益氣，川芎、香附、郁金等調(diào)達(dá)肝氣，枳實(shí)消氣滯，瓜蔞豁痰濁，薤白開胸氣，山楂化膏濁，澤瀉利濕濁等。諸藥配伍，以達(dá)醒脾啟樞、燥濕清熱、化濁消脂之功，使痰濁膏脂得利。以此選方用藥以調(diào)和土木，使肝脾恢復(fù)正常關(guān)系，調(diào)控膏脂正?；c轉(zhuǎn)運(yùn)，使氣血津液平和以防病。

3.2 化痰祛濕以清濁 國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為“痰為瘀之初也”，“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”狀態(tài)下，膏脂積于脈絡(luò)血管之中，生濕釀痰。痰濕關(guān)系密切，其質(zhì)地重濁黏滯，易致脈中積滯凝結(jié)不暢，閉阻不通，因此治療上常以化痰祛濕為法，方選瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯、溫膽湯、二陳湯等。此階段患者體質(zhì)偏于痰濕型，可加用茵陳、黃柏、薏苡仁、茯苓、澤瀉、萆薢等健脾滲濕，化濁降脂。痰濕、膏濁皆為陰邪，若偏用苦寒之藥，非但此邪不除，反易傷脾而助痰濕，遵仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，佐入溫燥之藥，如姜半夏、木香、桂枝、膽南星、白術(shù)等。若膏濁痰濕凝結(jié)，可選用石菖蒲、麝香、皂莢等增強(qiáng)祛痰之效?？偟膩碚f，在膏脂停運(yùn)，釀生痰濕的病理內(nèi)環(huán)境下，以化痰祛濕為法，化痰濕，泄?jié)嵝?，清膏濁，膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)和，則邪毒無所生。

3.3 化瘀解毒以通滯 朱丹溪言：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！别鰹樘颠M(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，痰瘀內(nèi)郁生熱成毒，瘀毒并見，致病廣泛，病情復(fù)雜。膏濁致病，痰、瘀、毒三者互結(jié)，臨床癥見胸痛劇烈、持續(xù)不解，伴有汗出肢冷、手足青至節(jié)、舌絳紫、脈微欲絕等，甚則煩躁不安、意識不清，此乃瘀毒暴戾化火，耗氣傷血。因此，予以化瘀解毒祛除有形實(shí)邪，防止瘀毒變化，改善膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)環(huán)境，是治療的關(guān)鍵。方選血府逐瘀湯，在活血化瘀的基礎(chǔ)上佐以黃連、梔子、竹葉等清心解毒之品。同時(shí)考慮到患者病程日久，痰瘀膠結(jié)為干血，須重視蟲類藥物的運(yùn)用[29]。蟲類藥物為血肉有情之品，形勝于氣，走竄善行，無處不到，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蜣螂等，均屬祛瘀之峻劑，性猛而效甚，暢達(dá)脈中干血。用之需注意顧護(hù)正氣，防止正氣過伐。

4 驗(yàn)案舉隅（趙明君主診）

游某，男，76歲。2023年12月21日初診。

主訴：發(fā)作性胸痛、胸悶、氣短2年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短，呈發(fā)作性，每次持續(xù)幾分鐘，活動(dòng)及勞累后加重，休息后可緩解，偶有咳嗽、咯白黏痰，痰較稠厚。近期患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂來陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?？滔拢喊l(fā)作性胸痛、胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，偶有咳嗽、咯白黏痰，食欲不振，寐差，舌質(zhì)暗、苔白，脈弦滑。血脂檢查提示：TG 1.84 mmol/L，LDL-C 3.66 mmol/L。冠狀動(dòng)脈造影提示：右冠優(yōu)勢型，左主干無狹窄，前降支無狹窄，前向血流TIMI3級；回旋支中段局限性狹窄90%，前向血流TIMI3級；右冠近端局限性狹窄50%，前向血流TIMI3級。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛（心功能Ⅱ級）；高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹（痰濁內(nèi)阻證）。治宜化痰祛濕。方選瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：

瓜蔞15 g，姜半夏10 g，薤白10 g，丹參15 g，麩炒枳實(shí)30 g，炒桃仁15 g，三七粉3 g（沖服），陳皮15 g，萊菔子12 g，砂仁6 g（后下），郁金10 g，黃連3 g，炙甘草6 g。5劑。每日1劑，水煎分早晚溫服。

2023年12月26日二診：服藥后患者胸悶痛、氣短較前好轉(zhuǎn)，未訴咳痰，食欲尚可，夜眠差，舌脈同前。予初診方加太子參30 g、生黃芪30 g，7 劑。

2024年1月4日三診：服藥后患者病情穩(wěn)定，胸痛、胸悶未再發(fā)作，余癥均較前明顯減輕，復(fù)查TG、LDL-C結(jié)果均處于正常范圍，遂繼續(xù)以二診方為基礎(chǔ)化裁，以鞏固治療。

按語：本案患者為老年男性，精氣漸衰，營衛(wèi)虛損，臟腑功能損傷，陰陽氣血失衡，胸陽不振，痰濁內(nèi)生，膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使心脈痹阻而致胸痹心痛。肝脾失調(diào)則水濕不化，胸陽不振，痰濁內(nèi)生上犯心肺，故可見胸悶痛、氣短、咳嗽、咯白黏痰；痰濕阻于中焦，故見食欲不振；陰陽失衡，陽不入陰，則夜眠差。治宜化痰祛濕。故以瓜蔞薤白半夏湯加減。方中瓜蔞、薤白、姜半夏行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸；陳皮、砂仁皆入脾胃而行氣調(diào)中，使?jié)袢ザ⑦\(yùn)；郁金、麩炒枳實(shí)疏肝理氣，活血止痛；萊菔子化痰消脂，助膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)；丹參、三七活血祛瘀通絡(luò)；炒桃仁活血通脈，使邪去不留瘀；少加黃連以苦降，瀉心經(jīng)之火解毒；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者諸癥明顯減輕，考慮患者病程日久，正氣虛損，加太子參、生黃芪以培補(bǔ)正氣。三診時(shí)患者病情穩(wěn)定，諸癥未再發(fā)作，以二診方化裁繼續(xù)鞏固治療。本案以化痰祛濕，兼調(diào)補(bǔ)正氣為大法，以調(diào)肝脾、化膏濁、祛痰濕、行氣血，使邪盡去，膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)和，并及時(shí)培補(bǔ)正氣，正氣充盛，邪氣難以侵襲，則疾病無從發(fā)生。

5 結(jié)語

從土木關(guān)系的角度出發(fā)，基于“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”探究可發(fā)現(xiàn)，CHD合并血脂異常以土壅木郁、膏脂失衡為始動(dòng)因素，膏脂化濁、釀生痰濕為核心機(jī)制，痰瘀同源、毒瘀互結(jié)釀生病情之變。針對此病機(jī)，臨證相應(yīng)采用健脾疏肝以平和、化痰祛濕以清濁、化瘀解毒以通滯為治則，以調(diào)理肝脾治本，祛除痰濁瘀毒治標(biāo)，從整體上辨證論治。在盡早、有效的干預(yù)治療下，恢復(fù)土木關(guān)系，改善膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)環(huán)境，重建膏脂化生和轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)態(tài)平衡，不僅能及時(shí)干預(yù)本病病情的進(jìn)展，也可改善患者預(yù)后，且不良反應(yīng)少。目前研究還存在一定的問題，如中醫(yī)藥干預(yù)膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)的分子機(jī)制尚需進(jìn)一步借助現(xiàn)代技術(shù)闡明，合理配伍、量化藥物比例需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)等。今后需要深入整合中醫(yī)治療CHD合并血脂異常的優(yōu)勢，持續(xù)進(jìn)行理論和實(shí)踐探索，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨治本病的獨(dú)特優(yōu)勢，使更多的患者受益。