張仲景復(fù)脈法探析

趙京博，孟慶鴻，周 珍，徐 爽，王雪茜，程發(fā)峰，王慶國(guó)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

復(fù)脈法出自《傷寒論》，是張仲景常用的急救治法。該法對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，誕生了諸多效仿復(fù)脈法的治法及方劑，如生脈法（生脈散、生脈保元湯）、甘潤(rùn)存津復(fù)脈法（加減復(fù)脈輩）等，至今為臨床急救所重。《說文解字》言：“復(fù)，行故道也”[1]，《廣韻》言：“復(fù)，返也”[2]?！吨嗅t(yī)大辭典》解釋：“脈，即脈管。與心相連，能為其他臟腑輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”[3]?！墩f文解字》言：“法，刑也”[1]，《說文解字注》引申為“凡模范之稱”[4]。《醫(yī)宗金鑒》言：“人參以生元?dú)舛鴱?fù)脈也”[5]，《湯頭歌訣》言：“當(dāng)歸四逆在于益血復(fù)脈”[6]，《臨證指南醫(yī)案》言：“務(wù)在存陰耳，用仲景復(fù)脈湯法”[7]，《溫病條辨》言：“自有取于參桂姜棗復(fù)脈中之陽(yáng)”[8]，《醫(yī)宗金鑒》言：“復(fù)脈以通陽(yáng)”[5]。結(jié)合辭書對(duì)復(fù)脈法三字的解釋及歷代對(duì)復(fù)脈法的記載，復(fù)脈法的涵義當(dāng)為通過益氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、滋陰、通陽(yáng)以平衡脈之氣血陰陽(yáng)，使脈象返之如常的治法。

張仲景生活于急危重癥頻見的時(shí)代，對(duì)于急危重癥，脈象的嚴(yán)重失常往往先于癥狀出現(xiàn)，并預(yù)示病勢(shì)的急重，故仲景每以脈象預(yù)測(cè)疾病的吉兇順逆[9]，如《傷寒論·平脈法》[10]言：“脈病人不病，名曰行尸，以無(wú)旺氣，卒眩仆不識(shí)人者，短命則死”。進(jìn)而，仲景創(chuàng)制了復(fù)脈法，挽救了無(wú)數(shù)性命將傾的患者。本文全面梳理了仲景先師的復(fù)脈法，以期為臨床應(yīng)用復(fù)脈法提供一定參考。

1 脈的組成

要探討復(fù)脈法，首當(dāng)明確脈的組成。細(xì)繹《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》對(duì)脈的記載，可知脈由氣、血、陰、陽(yáng)組成?！端貑枴け哉撈份d：“榮者，水谷之精氣也……乃能入于脈也，故循脈上下?！睒s氣是氣的一種，由水谷所化生而行于脈內(nèi)?！鹅`樞·決氣》更是明言“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈”，可見氣是脈的重要成分之一?！端貑枴っ}要精微論篇》記載：“夫脈者，血之府也。”不論從古籍論述出發(fā)，或從客觀實(shí)際考慮，血是脈最重要的成分?！端貑枴の迮K別論篇》言：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地?！笨梢娒}為藏陰之腑，陰是脈的重要成分之一。《傷寒論》286條言：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也”[10]，明確將脈與陽(yáng)氣聯(lián)系在一起，提示陽(yáng)氣為脈象的成分之一?？傊}包括氣血陰陽(yáng)，故能反映全身氣、血、陰、陽(yáng)的綜合信息[11]。

2 復(fù)脈法的應(yīng)用條件

上文已探討了脈的組成及復(fù)脈法的涵義，則復(fù)脈法的應(yīng)用條件是接下來必須回答的問題。通過分析張仲景復(fù)脈法的相關(guān)條文、治法、方藥及方后注，可知復(fù)脈法用于六個(gè)方面。

2.1 重度氣虛所致脈象失常

氣為脈象的成分之一，重度氣虛必然導(dǎo)致脈象失常。如《靈樞·經(jīng)脈》言：“手少陰氣絕，則脈不通”，《靈樞·小針解》言：“所謂五臟之氣，已絕于內(nèi)者，脈口氣內(nèi)絕不至”。綜觀《傷寒論》，重度氣虛所致的脈象失常表現(xiàn)為脈不出、脈微、脈沉，仲景每用益氣復(fù)脈法。

2.2 重度血虛所致脈象失常

血是脈最重要的成分，故重度血虛必然導(dǎo)致脈象失常。《傷寒論》50條言：“假令尺中遲者……以榮氣不足，血少故也”，347條言：“脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血”[10]，均提示重度血虛與脈象失常存在密切聯(lián)系。重度血虛所致的脈象失常表現(xiàn)為脈遲、尺中遲、脈澀、脈細(xì)、脈虛、脈芤，仲景每用養(yǎng)血復(fù)脈法。

2.3 重度陰虛所致脈象失常

脈為藏陰的奇恒之腑，故重度陰虛必然導(dǎo)致脈象失常。如《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》言：“脈虛者，不象陰也”，《類經(jīng)》解之曰：“脈虛者，陰虧之象，故曰不象陰也”[12]。重度陰虛所致的脈象失常表現(xiàn)為尺脈弱澀、尺中脈微、脈微、脈細(xì)、脈象欲絕，仲景每用滋陰復(fù)脈法。

2.4 重度陽(yáng)虛所致脈象失常

陽(yáng)氣是脈的重要成分之一，重度陽(yáng)虛必然導(dǎo)致脈象失常。如《傷寒論》286條言：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也?！盵10]重度陽(yáng)虛所致的脈象失常表現(xiàn)為脈微、脈沉、脈沉微、脈弱、脈遲、脈不出、脈促、脈微欲絕，仲景每用溫陽(yáng)復(fù)脈法。

2.5 氣血陰陽(yáng)并虛所致脈象失常

氣、血、陰、陽(yáng)之一虧虛時(shí)，可致脈象失常，當(dāng)合并虧虛時(shí)，必將導(dǎo)致更嚴(yán)重的脈象失常，分述如下。氣血兩虛的脈象失常表現(xiàn)為脈沉遲、脈微，仲景每用益氣養(yǎng)血復(fù)脈法。陰陽(yáng)兩虛的脈象失常表現(xiàn)為脈微細(xì)、脈微欲絕，由于有形之陰液不能速生、無(wú)形之陽(yáng)氣所當(dāng)急固，故仲景每先用溫陽(yáng)復(fù)脈法以固陽(yáng)攝陰，陽(yáng)氣得固，則陰氣自然而復(fù)。然若至陰陽(yáng)均極度衰微的地步，則當(dāng)陰陽(yáng)并補(bǔ)以復(fù)脈。

氣血陰陽(yáng)皆虛時(shí)，將導(dǎo)致危重難治的脈象失常。典型脈象為“脈結(jié)代”，為難治之脈象，故《傷寒論》178條言：“脈來動(dòng)而中止……名曰結(jié)，陰也。脈來動(dòng)而中止……名曰代，陰也。得此脈者，必難治”[10]。病至于此，情勢(shì)深重，單補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之一，已不足以挽大廈之將潰，唯有氣血陰陽(yáng)同時(shí)并補(bǔ)，方能希其取效。另一代表脈象為“脈細(xì)欲絕”，此時(shí)以血虛為主，然氣血陰陽(yáng)均至將亡之程度，故見“細(xì)而欲絕”之脈象，亦當(dāng)運(yùn)用氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)的復(fù)脈法。

2.6 陽(yáng)氣不通所致脈象失常

脈象的正常，不僅與脈象成分的充足有關(guān)，更與陽(yáng)氣的通暢密切相關(guān)。不論外感寒邪或陽(yáng)氣內(nèi)虧，均可使陽(yáng)氣不通而脈象失常，如《素問·舉痛論篇》言：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”。陽(yáng)氣不通所致的脈象失常表現(xiàn)為無(wú)脈、脈不至、脈絕、脈微、脈微澀，仲景每用通陽(yáng)復(fù)脈法。

3 復(fù)脈法的具體形式

3.1 益氣復(fù)脈

該法用以治療嚴(yán)重氣虛所致的脈象失常。人參是最具代表性的藥物，《傷寒論》記載：“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”[10]，是其明證。張景岳言：“復(fù)脈須仗人參”[13]，《壽世保元》有“人參復(fù)脈散”[14]，吳鞠通言：“脈虛大欲散者，加人參二錢”[8]，皆是對(duì)該法的傳承?！睹t(yī)類案正續(xù)編》所載蘇韜光治時(shí)疫壞證的復(fù)脈湯，更是單用人參一兩，使患者“脈復(fù)立瘥”[15]，可見該法對(duì)后世影響頗著。炙甘草是另一味代表藥，《名醫(yī)別錄》載：“甘草……通經(jīng)脈，利血?dú)狻盵16]，張志聰言：“甘草黃中通理以復(fù)脈”[17]，《本草思辨錄》言：“甘草……益中而培脈”[18]，故炙甘草正是通過補(bǔ)中益氣以達(dá)到復(fù)脈的功效。大棗亦是仲景常用的益氣復(fù)脈藥，如陳修園明確指出“棗須廿五脈重生”[19]，《醫(yī)方集解》解釋其復(fù)脈機(jī)理為“大棗益中氣而復(fù)脈”[20]。

3.2 養(yǎng)血復(fù)脈

該法用以治療嚴(yán)重血虛所致的脈象失常。當(dāng)歸是最具代表性的藥物，仲景先師治“脈細(xì)欲絕”之當(dāng)歸四逆湯，以當(dāng)歸名方，可見其養(yǎng)血復(fù)脈之功，正如成無(wú)己言：“通脈者，必先補(bǔ)心益血。苦先入心，當(dāng)歸之苦，以助心血”[21]。生地黃是養(yǎng)血復(fù)脈法的又一代表藥物，故炙甘草湯用至一斤之重，張隱庵言：“脈乃血派，故用生地以資生”[17]，《本經(jīng)疏證》釋之曰：“地黃之用，不在能通而在能養(yǎng)，蓋經(jīng)脈筋絡(luò)干則收引，潤(rùn)則弛長(zhǎng)，是養(yǎng)之即所以續(xù)之，本經(jīng)療跌折絕筋，仲景治脈結(jié)代，胥是意也。地黃分?jǐn)?shù)，獨(dú)甲于炙甘草湯……蓋是湯所主，重在復(fù)脈”[22]。阿膠是另一代表藥，故仲景每用以治療血虛、虛極之病，白頭翁加甘草阿膠湯、膠艾湯、炙甘草湯均是其證。白芍亦為養(yǎng)血復(fù)脈藥，故當(dāng)歸四逆湯、桂枝新加湯均用之，正如《名醫(yī)別錄》言：“白芍……主通順血脈”[16]，《本草蒙筌》言：“白（芍）和血脈”[23]。

3.3 溫陽(yáng)復(fù)脈

該法用以治療嚴(yán)重陽(yáng)虛所致的脈象失常。附子是最具代表性的藥物，仲景先師于附子湯、四逆輩中每用之以復(fù)脈，是其證也。故張景岳引吳綬之言：“附子乃陰證要藥……雖身大熱而脈沉者必用之，或厥冷脈沉細(xì)者，尤急須用之，有退陰回陽(yáng)之力、起死回生之功”[13]，陳修園亦言：“少陰之神機(jī)病，附子能使自下而上而脈生”[24]，可謂溫陽(yáng)復(fù)脈第一藥。干姜是另一代表藥，如張?jiān)蒯屩唬骸案山巍I中無(wú)陽(yáng)，脈氣欲絕”[25]。姜附同用則溫陽(yáng)復(fù)脈之功更著，故仲景先師溫陽(yáng)復(fù)脈方如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、干姜附子湯皆用之，實(shí)因兩者相伍具有“回脈絕無(wú)陽(yáng)”[26]之卓效。桂枝亦為溫陽(yáng)復(fù)脈之要藥，《名醫(yī)別錄》載其能“溫筋通脈”[16]，故仲景于炙甘草湯、桂枝新加湯中均用之。

3.4 滋陰復(fù)脈

該法用以治療嚴(yán)重陰虛所致的脈象失常。麥冬是最具代表性的藥物，證據(jù)有三：其一，復(fù)脈湯重用該藥至半升；其二，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“麥冬，味甘平。主治……胃絡(luò)脈絕”[27]；其三，后世多位醫(yī)家認(rèn)為麥冬有復(fù)脈之功，如張?jiān)匮裕骸胞湺瑲夂?，味微苦甘，治……脈氣欲絕。加五味子、人參二味，為生脈散”[25]，王子接言：“生地黃……得麥冬，復(fù)脈內(nèi)之陰”，且其有一復(fù)脈湯，用麥冬八兩、生地一斤[28]。豬膽汁性味極苦微咸、性寒，亦為滋陰復(fù)脈代表藥，故通脈四逆加豬膽湯及白通加豬膽汁湯用之治無(wú)脈、脈微欲絕之證，正如成無(wú)己所言：“（豬）膽苦入心而通脈，膽寒補(bǔ)肝而和陰”[21]。

3.5 氣血陰陽(yáng)同補(bǔ)復(fù)脈

該法用以治療氣血陰陽(yáng)虧虛所致的脈象失常。對(duì)于氣血兩虛者，應(yīng)當(dāng)氣血同補(bǔ)以復(fù)脈，桂枝新加湯為代表方。其條文言：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲”，沉為榮氣微、遲為血不足[21]，故加人參三兩而益氣、芍藥一兩以養(yǎng)血，桂枝湯以解未盡之邪，邪去而氣血得補(bǔ)，則脈象自復(fù)。對(duì)于陰陽(yáng)兩虛者，輕者應(yīng)當(dāng)溫陽(yáng)攝陰以復(fù)脈，四逆湯為代表方。若陰陽(yáng)重度虧虛，則當(dāng)陰陽(yáng)同補(bǔ)以復(fù)脈，通脈四逆加豬膽汁湯是代表方，此時(shí)不僅陽(yáng)氣衰微，陰氣亦傷至吐無(wú)可吐、下無(wú)可下的階段[29]，陰陽(yáng)將至離決之境，故不可單用四逆湯，恐其杯水之陰頃刻而亡也。故于通脈四逆加滋陰復(fù)脈之豬膽汁，方可陰陽(yáng)同補(bǔ)、以求脈復(fù)。氣血陰陽(yáng)皆虛之脈象失常證，應(yīng)當(dāng)氣血陰陽(yáng)同補(bǔ)以復(fù)脈。炙甘草湯是最有代表性的方劑，該方及其治法對(duì)后世影響頗深，《千金翼方》直接名之為“復(fù)脈湯”[30]，后世醫(yī)家稱道仲景之復(fù)脈法，多指此方，可見其醫(yī)理之深，功效之著。此時(shí)脈象的四種成分氣、血、陰、陽(yáng)皆已大虛，而邪氣仍在，機(jī)體已至心不主脈、脈難相續(xù)之困境，故見結(jié)代之脈。唯有專事補(bǔ)益、氣血陰陽(yáng)同時(shí)兼顧，方可挽回將死之候，故主以炙甘草湯。人參、甘草、大棗之甘以補(bǔ)不足之氣，桂枝、生姜以溫陽(yáng)通脈，阿膠、地黃、麥門冬則潤(rùn)經(jīng)益血，共奏復(fù)脈通心之大功也[21]。當(dāng)歸四逆湯為另一代表方，其主證為“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”，乃氣血陰陽(yáng)并虛、陽(yáng)氣不通且血虛為主之象，故當(dāng)氣血陰陽(yáng)同補(bǔ)、以補(bǔ)血為主兼以通陽(yáng)而復(fù)脈。方中當(dāng)歸白芍之潤(rùn)以滋陰養(yǎng)血，大棗、甘草之甘以益氣，桂枝、細(xì)辛之溫以助陽(yáng)，通草入經(jīng)通脈[31]，諸藥合用，使氣血陰陽(yáng)相和而脈復(fù)?，F(xiàn)代研究已證明，當(dāng)歸四逆湯可改善末梢血液循環(huán)，并能治療心力衰竭[32]、病態(tài)竇房結(jié)綜合征[33]、無(wú)脈癥[34]、血栓閉塞性脈管炎[35]等多種脈象失常的疾病。

3.6 通陽(yáng)復(fù)脈

該法用以治療陽(yáng)氣不通所致的脈象失常，在《傷寒論》中有兩種形式：藥物復(fù)脈及艾灸復(fù)脈。

3.6.1 藥物復(fù)脈 蔥白是代表藥，故白通湯和白通加豬膽汁湯皆用之。蔥白性味辛溫宣散，尤其適用于陽(yáng)氣不通之“無(wú)脈”，故《本草備要》贊之曰：“能通上下陽(yáng)氣……通脈回陽(yáng)”[26]，且有“助姜附溫經(jīng)復(fù)脈之功”[36]。木通為另一代表藥，故當(dāng)歸四逆湯用之，如《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“通利九竅血脈”[27]，《傷寒貫珠集》曰：“（當(dāng)歸四逆湯證）尤藉通草之入經(jīng)通脈，以續(xù)其絕而止其厥”[31]，通草即如今之木通，有通陽(yáng)復(fù)脈之功。清酒，又稱黃酒、米酒[37]，性味辛溫，能散能通[38]，仲景于陽(yáng)氣不通之脈象失常證中每用之，如炙甘草湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、天雄散，以取其通陽(yáng)散寒復(fù)脈之力，正如錢天來所言：“清酒輔助其陽(yáng)氣，流通其血脈”[36]。

3.6.2 艾灸復(fù)脈 艾灸復(fù)脈，是張仲景通陽(yáng)復(fù)脈法的一大特色，主要用于重度陽(yáng)氣不通之“脈不至”“無(wú)脈”“脈促”證。如歷代傷寒家所言“厥冷無(wú)脈，陽(yáng)氣將竭而死矣，灸之所以通既絕之陽(yáng)”[31]“灸少陰七壯以通其脈”[21]“不須反佐而服白通，外灸少陰及氣海、丹田，或可救于萬(wàn)一”[39]，提示此時(shí)陽(yáng)氣不通而將絕，病勢(shì)極其危急，單用藥物通陽(yáng)已力不能及，必須主以艾灸通陽(yáng)溫經(jīng)以復(fù)脈。然此時(shí)病情已極度危重，雖以艾灸急通其陽(yáng)，亦有陽(yáng)氣已絕、救不能及之可能，故仲景反復(fù)言之“灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死”“灸厥陰，厥不還者，死”。

4 復(fù)脈法的治療預(yù)期

復(fù)脈法的治療預(yù)期為何？何種表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)視為取效反應(yīng)？《千金翼方》復(fù)脈湯的方后注“以脈復(fù)為度”[30]，當(dāng)為復(fù)脈法的治療預(yù)期。由于脈象的逆順決定著急危重癥的預(yù)后，故脈象若復(fù)，則預(yù)后為順，雖病易愈；脈象未復(fù)，則預(yù)后為逆，未病亦險(xiǎn)。正如《傷寒論·平脈法》所言：“脈病人不病，名曰行尸，以無(wú)王氣，卒眩仆不識(shí)人者，短命則死；人病脈不病，名曰內(nèi)虛，以少谷神，雖困無(wú)苦?！币蚨懊}復(fù)”[10]當(dāng)為復(fù)脈法的治療預(yù)期。

然由于脈象失常的原因有異，脈象失常的表現(xiàn)亦有別，故其“脈復(fù)”的表現(xiàn)亦當(dāng)有所不同。如白通湯證的脈復(fù)表現(xiàn)為脈象“微續(xù)”，通脈四逆湯證表現(xiàn)為“其脈即出者愈”，通脈四逆加豬膽汁湯證表現(xiàn)為“其脈即來”?？傊懊}復(fù)”為復(fù)脈法的治療預(yù)期，然其表現(xiàn)形式應(yīng)視具體情況而定，不必拘泥。

5 思考與展望

仲景先師于《傷寒論》中創(chuàng)制了多種急救治法，然當(dāng)今臨床或?qū)ζ洳粔蛄私?、或?qū)ζ溲芯坎粔蛏钊?，以致不能靈活和大膽運(yùn)用?？苫凇秱摗放c復(fù)脈相關(guān)的原文，并參考后世醫(yī)家的研究心得，全面梳理仲景的急救治法，從而深入仲景之學(xué)，提高危重病證的救治成功率。