安寧緩和醫(yī)療在慢性心力衰竭治療中的應用

池金正 張宇*

310013 浙江醫(yī)院（張宇）

隨著人口老齡化進程加速及醫(yī)療救治水平的提高，老年人心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐年升高，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作為“心血管疾病的最后戰(zhàn)場”已成為嚴重威脅老年人群生命健康的主要問題之一［1］。一旦患者出現(xiàn)CHF 的癥狀，就會嚴重影響患者的健康并成為主要治療的疾病［2］。安寧緩和醫(yī)療（hospice palliative care，HPC）又稱為安寧療護或緩和醫(yī)療，是針對伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高其生活質量，通過早期認識，準確評估并及時處理患者軀體、社會、心理、精神等問題，來達到預防和緩解痛苦的目的。HPC 作為獨立學科已經在國際上取得了重要的學術地位，很多國家將其納入醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。患有慢性?。òㄐ牧λソ摺OPD、腫瘤、阿爾茲海默癥、腎功能不全等）的患者均是HPC 的潛在治療人群。目前，CHF 患者接受HPC 服務的比例較低，阻礙了HPC 服務在CHF 患者中的應用發(fā)展［3］，我國安寧HPC 事業(yè)面臨諸多問題與挑戰(zhàn)?，F(xiàn)對HPC 在CHF 中的應用進行總結，以期更好地改善CHF 患者的生活質量。

1 HPC的起源與發(fā)展

HPC 起源于英國，1967 年，Ciecely Saunders 在英國創(chuàng)建了現(xiàn)代第一家臨終關懷服務機構，標志著現(xiàn)代HPC 事業(yè)的開端。上世紀70 年代，MOUNT［4］提出“palliative care”一詞，以描述在醫(yī)療機構的緩和醫(yī)療服務，建議早期緩和醫(yī)療主要在醫(yī)療機構內實行。ADLER 等［5］認為，患者被確診為嚴重疾病或晚期慢性病后應全程采取HPC 干預措施。1990 年世界衛(wèi)生組織首次提出緩和醫(yī)療的概念，又于2002 年對HPC 的概念進行了修訂，目前國內外大多數(shù)學者采用2002 年WHO修訂后的定義［6］。

HPC 早期主要以惡性腫瘤患者及臨終患者為服務對象，隨著全球進入人口老齡化，老年慢性疾病的發(fā)病率、死亡率的增高，以及新的醫(yī)療服務模式的出現(xiàn)，慢性非腫瘤性疾病患者的HPC 照護逐漸成為熱門的研究領域，近年來得到了國內外學者的廣泛關注［7］。

2 CHF患者的HPC照護實踐

20 世紀90 年代初期，有學者以正在接受CHF 常規(guī)治療方案患者為研究對象，探究在治療過程中患者未被滿足的需求。其后，有研究者發(fā)現(xiàn)這些未被滿足的需求與HPC 的基本服務內容一致，由此HPC 照護在心力衰竭人群中的應用逐漸被重視［8］。2002 年WHO 對HPC 的概念重新修訂進一步推進了國外心力衰竭領域學者對HPC 照護的重視，隨后歐美國家學術團體也將HPC照護作為心力衰竭疾病治療方案納入疾病治療指南，并成為重要組成部分［2，9-10］。2014 年國際姑息治療聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在成人HPC 需求分布中心血管疾病患者占38.47%，高于惡性腫瘤患者的34.01%［7］。隨著HPC的發(fā)展，其在CHF 患者中的應用研究隨之增多。

2.1 國外研究現(xiàn)狀 國外學者就HPC 在CHF 中的應用開展了大量研究，并且在HPC 照護模型及服務體系的構建、多學科團隊的建立、照護者或家屬的需求及負擔的評估等方面做出了出色的成績［11］。研究結果顯示，接受HPC 服務的CHF患者軀體癥狀、心理精神狀態(tài)、生活質量顯著提升，而再入院率、醫(yī)療開支等明顯下降，在實現(xiàn)基于患者意愿的治療方式等方面發(fā)揮著積極有效的作用［12］。

在一項CHF 患者接受HPC 的前瞻性研究中，研究者發(fā)現(xiàn)HPC 使得患者的生活質量、軀體功能和社會功能明顯提升［13］。研究表明［14］，HPC 可提高預期生存期不足6 個月的CHF 患者的堪薩斯城心肌病問卷（kansas city cardiomyopathy questionnaire，KCCQ）及慢性病姑息治療功能評價量表評分，并可有效改善患者精神心理狀態(tài)，緩解焦慮、抑郁。在一項共納入了10 項CHF 患者的HPC 研究的薈萃分析中（共4,068 例患者），研究者發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，HPC 干預的患者在急診就診率、再住院率、癥狀負擔等指標上分別減少18%、20%和12%［15］。HPC 同樣可以降低住院費用。有研究顯示［16］，入院早期開始接受HPC干預的患者住院費用明顯低于入院晚期接受干預的患者，且隨著參與程度的增加住院費用隨之降低。

2.2 國內研究現(xiàn)狀 我國HPC 事業(yè)起步較晚，現(xiàn)階段CHF患者的治療主要以傳統(tǒng)治療手段為主，接受HPC 服務的比例較低。從事CHF 管理的醫(yī)護人員大多數(shù)未接受過HPC 教育，對HPC 的認知度不高，隨著HPC 理念的深入，在CHF 患者的日常管理中HPC 干預逐步得到醫(yī)務人員重視，但是缺乏系統(tǒng)性、專業(yè)性。在我國，鮮有學者關注CHF 患者的HPC 服務，我國學者蔡義紅［17］在對18 例心力衰竭終末期患者實施HPC 照顧，結果顯示HPC 緩解了終末期心力衰竭患者身心痛苦、改善了生存質量。周啟林［18］對82 例終末期心力衰竭患者實行HPC，半年后患者的焦慮、抑郁癥狀明顯改善，對死亡的恐懼明顯減輕，并且對醫(yī)療服務的滿意度明顯提升。但是軀體癥狀的控制及心理狀態(tài)的改善只是HPC 的一部分，再加之我國傳統(tǒng)文化中對“死亡”的避諱，在CHF 患者的HPC照護方面，目前我國尚未有系統(tǒng)性、整體性的研究。

2.3 CHF 患者HPC 應用的分級 （1）初級HPC：初級HPC指所有醫(yī)務人員都要掌握的基本技能，由非HPC ?？漆t(yī)生提供，并且要有一定的熟練程度，將患者需要的HPC 治療有效的整合至CHF 的治療中。非HPC 專業(yè)的醫(yī)生可以通過理論學習、技能培訓等方式掌握基本HPC 知識，向所有CHF 患者實施初級HPC 服務。并在需要的時候請HPC 專業(yè)人員會診。初級HPC 主要滿足CHF 患者的一般HPC 需求如：呼吸困難、疼痛、水腫、疲乏的處理；抑郁、焦慮、失眠等精神癥狀的改善；共同討論疾病的預后、治療目標及治療決策；預立醫(yī)療指示的執(zhí)行等。CHF 的癥狀反復、治療過程復雜，治療風險較高，因此在CHF 治療中應盡早開始初級HPC［19］。今后，由非HPC 專業(yè)人員來提供初級HPC 服務將成為CHF 管理的重要部分［2］。（2）二級HPC：目前各類證據(jù)表明，各類晚期疾病的處理中均應包含?？艸PC，也就是二級HPC。其團隊通常由接受過專業(yè)HPC 培訓的醫(yī)護人員、精神衛(wèi)生專家和志愿者組成，與專科醫(yī)生組成多學科團隊，致力于減輕患者痛苦，提高生活質量，而不是傳統(tǒng)的治愈所患疾病，從而進一步提高照護的安全性和有效性［20］。CHF 患者在治療過程中有許多HPC 需求，但在某些情況下，初級HPC 不能滿足患者全部需求，需要進一步由HPC ?？漆t(yī)生介入。當出現(xiàn)持續(xù)性心功能Ⅳ級（NYHA 分級）、嚴重合并癥（如肝腎功能衰竭、呼吸衰竭、嚴重的精神神經癥狀等），患者希望治療重點轉移至生存質量改善以及需要植入性裝置手術，如安裝植入式心律轉復除顫器（ICD）和左心室輔助裝置（LVAD）時，需二級HPC 及時介入［21］。BRANNSROM 等［22］在治療NYHAⅢ～Ⅳ級晚期CHF 患者時引入?？艸PC 團隊，患者的生活質量和NYHA 等級均得到明顯改善，并且半年后的再住院率降低3 倍。國外有隨機臨床試驗表明，接受二級HPC 的晚期CHF 患者明顯減輕了癥狀負擔，并且顯著提高了臨終時的舒適和尊嚴［23］。

2.4 CHF 實施HPC 的模式 （1）醫(yī)療機構的HPC：HPC 可在任何場所中實施，但絕大多數(shù)是在醫(yī)療機構中實現(xiàn)的。CHF病程與惡性腫瘤不同，CHF 患者常有急性發(fā)作期和緩解期，CHF 的每一次急性發(fā)作均會對患者造成嚴重打擊。急性發(fā)作期患者的HPC 服務多在醫(yī)療機構進行，CHF 急性發(fā)作主要表現(xiàn)為呼吸困難、液體潴留、疼痛等，甚至伴有其他器官的功能衰竭需要緊急處理。此時HPC 團隊需要根據(jù)病情做出不同的反應，如病情告知、有創(chuàng)搶救措施、談生前遺囑甚至離世地點等［24］。目前，西方國家多己建立多學科合作的HPC 和心力衰竭診療相結合的疾病管理模式［7］，實施全方位的心臟綜合治療和HPC。（2）居家HPC：CHF 的居家HPC 成為趨勢，其主要面對的除了緩解期和臨終患者還包括患者家屬。國外研究顯示［25］，全面的居家HPC 干預在多種非癌癥性危重患者中可行，可減少計劃外急診就診次數(shù)。我國一項研究顯示［26］，CHF 患者出院后接受居家HPC 干預，患者生活質量、臨床癥狀得到明顯改善，再住院率明顯降低，表明居家HPC干預具有有效性，并且居家HPC 比在醫(yī)療機構接受HPC 更具有成本效益，更加節(jié)省醫(yī)療財務資源。另外，每個家庭都有不同的家庭文化和價值觀，在家庭中更容易了解患者及家屬痛苦，發(fā)現(xiàn)這些痛苦的原因，從而給予患者及家屬相應的支持。所以HPC 的應用不僅適用于醫(yī)院內CHF 患者，居家HPC 對CHF 患者及家屬同樣至關重要［27］。（3）HPC 與醫(yī)養(yǎng)結合：HCP 與醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)勢體現(xiàn)在既能對老年人慢性疾病有效管理、失能老人長期照護，又能不斷提升對死亡的認識，讓老年患者“有尊嚴地死去”。老年終末期CHF 患者的軀體功能狀態(tài)長期處于低水平狀態(tài)，生活自理能力下降、照護需求多，且絕大多數(shù)均面臨養(yǎng)老問題。單純居家或者養(yǎng)老機構養(yǎng)老無專業(yè)醫(yī)務人員，無法得到及時的醫(yī)療救治，長期住院又會增加醫(yī)院和家屬的負擔。這些問題在面對“死亡”時尤為突出，而醫(yī)養(yǎng)結合融入HCP 后能夠有效解決這些問題。例如，美國的老年人全面照護模式（program of all-inclusive care for the elderiy，PACE）和日本30 min 養(yǎng)老照護圈均得到了較好的推行［28-29］。我國HPC 研究熱潮正在興起，全國多個省市成立安寧療護中心，且提出了多種管理模式。我國學者紀光偉首次提出整合安寧療護理念［30］，將養(yǎng)老服務和HPC 結合起來；HPC 和普通醫(yī)療結合起來；醫(yī)療服務和殯葬服務結合起來，真正做到了“全人、全程、全家、全隊”的“四全照顧”。此外，浙江大學附屬浙江醫(yī)院探索創(chuàng)立了“西湖模式”，并成立了HPC 門診，整合多學科團隊，實行“三甲醫(yī)院-社區(qū)-家庭”間的無縫轉診，將“養(yǎng)老、醫(yī)療、HCP”有效連接，獲得了社會各界及專業(yè)領域的一致認可［31］。相信這些應用模式的探索，將來會給包括CHF 患者在內的所有終末期患者帶來更多益處。

3 CHF患者實施HPC照護面臨的挑戰(zhàn)及應對策略

3.1 提高社會公眾認知度及接受度 HPC 在我國推行較晚，公眾認知較少，其應用價值尚未被社會廣泛認可。另外受我國傳統(tǒng)死亡文化的影響，在CHF 患者治療過程中，患者及其家屬將HPC 等同于放棄治療而拒絕接受。社會面的認可以及對HPC 的認知是發(fā)展HPC 的前提?？梢酝ㄟ^加強傳統(tǒng)媒體宣傳，并結合網(wǎng)絡、自媒體等形式進一步傳播HPC 理念。另外開展HPC 的機構可在社區(qū)協(xié)助下開展HPC 專題講座，指導社區(qū)工作者參加志愿活動，并且在義務教育和醫(yī)學教育中增加死亡教育等。全方位提高大眾對HPC 的認知度及接受度，為HPC 的發(fā)展打下群眾基礎。

3.2 HPC 人才團隊建設 當前我國HPC 專業(yè)人才不足，專門從事心力衰竭緩和治療研究的更少，無法滿足人口老齡化的需求，這就需要大力開展HPC 專業(yè)培訓及加強HPC 團隊建設。尤其是心內科專科的醫(yī)護人員，要使他們成為團隊核心，然后納入護理、營養(yǎng)師、康復師、精神衛(wèi)生科、藥師、社會工作者、患者照顧者等，形成多學科照護團隊，最終建立起以患者為中心，將醫(yī)院、養(yǎng)老機構、社區(qū)、家庭結合起來的比較完善的HPC 服務體系［32］?？稍谟袟l件的心臟中心試點HPC 服務，針對CHF 患者日益增多的趨勢，為CHF 患者提供整體性、全方位的照護服務，而多學科團隊照護模式有效地整合了醫(yī)養(yǎng)護各方資源，有助于提升CHF 患者的生存質量。

3.3 缺乏CHF 患者HPC 準入評估指標 HPC 準入是指經過一定的評估過程，決定是否對患者及其家屬介入HPC 照護，是將HPC 整合至CHF 患者疾病管理前的首要問題。研究表明［33］，標準化的HPC 準入評估能早期讓患者進入HPC 照護階段。目前，我國尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的CHF 患者HPC 準入評估指標，醫(yī)護人員大多根據(jù)自身臨床實踐經驗、患者及家屬需求判定患者能否準入以及何時準入，這就造成大部分患者準入不及時，在一定程度上影響了患者生命末期的生活質量［34］。張辰等［35］從CHF 患者的疾病狀況、晚期治療情況、患者和家屬需求、醫(yī)療資源利用4 個方面構建的準入評估指標，包括4 個一級指標、12 個二級指標、44 個三級指標，目前正在臨床實踐中進一步驗證。后續(xù)還需要不斷完善，形成適合我國的HPC 準入評估標準。

3.4 完善、建全HPC 相關的法律法規(guī) 2017 年2 月，我國頒布《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》［36］和《安寧療護實踐指南（試行）》兩個規(guī)范性文件。在一系列政策的支持下，我國HPC 事業(yè)得到了一定的發(fā)展。但是，目前也僅少數(shù)省份成立了安寧療護指導中心，且財政支持和相關政策未完全到位，需要從歐美、日韓等國家吸取相關經驗，上述國家均制定了保證HPC 實行的法律法規(guī)或醫(yī)療政策。其次，應將HPC 服務納入醫(yī)保，與養(yǎng)老保險制度銜接，建立全方位HPC 服務體系和網(wǎng)絡［37］。

4 總結

CHF 是一種嚴重的致死性疾病，較少能夠治愈，CHF 的治療對醫(yī)護人員和醫(yī)療系統(tǒng)是一個巨大的考驗。HPC 的目的是從“身、心、社、靈”四個方面完成對傳統(tǒng)CHF 管理的補充。作為全新的研究領域，得到了國內外醫(yī)護人員的普遍認可。但是，對于CHF 患者的HPC 我們面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，我國要加快HPC 的推廣，進一步提高社會認知度和接受度，加強HPC 團隊的建設、完善準入評估指標、建全保障HPC 實施的政策法規(guī)。相信在我們的努力之下，結合國際上先進的HPC 模式，中國特色的HPC 之路會越走越寬。