慢性病綜合防控干預體會

湯玉

【關鍵詞】慢性病：綜合防治;干預

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0088-01

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程的加快，慢性病年輕化趨勢和不健康生活方式的影響，慢性病已成為影響居民健康水平，阻礙經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。探索一種適合轄區(qū)實際，利于群眾接受的慢性疾病綜合防治及干預措施已是一個迫切亟待解決的問題。

1一般資料

區(qū)域服務面積約43.5平方公里，常住人口70780，其中高血壓患者8307人，糖尿病患者2433人，腫瘤患者451人。區(qū)域內(nèi)有二級醫(yī)院1個。社區(qū)衛(wèi)生服務中心1個，社區(qū)衛(wèi)生服務站9個。

2主要做法

按照國家級慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建要求開展慢性病防控工作，創(chuàng)新開展“12345”慢性病綜合防控及干預工作。

2.1建好“一個”網(wǎng)

建立完善的慢性病防治網(wǎng)絡，成立“1+1+1+x”防控隊伍即：中心慢性病管理科的全科醫(yī)師、服務站慢性病專管員、社區(qū)護士、二級醫(yī)院慢病專家，確保慢性病人基本醫(yī)療得以解決，雙向轉診通暢。

2.2理好“二個”法

在管理上，我中心采用“五常法”管理模式，即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律來打造一支充滿精氣神的慢病防控團隊。在服務中，創(chuàng)新“五W”工作法則，即：明確為什么（Why）、干什么（What）、誰來干（Who）、怎么干（What method）、達到什么目標（What effectiveness）五個要素，來確保慢病防范質量內(nèi)涵。

2.3搭好“三個”臺

一是成立慢性病防治基地。中心與街道、村委（社區(qū)）聯(lián)動，落實政府慢病防范職能，在10個村委（社區(qū)）成立了慢性病防治基地，擴大了慢性病防治陣地。二是成立志愿者隊伍。探索開展“社區(qū)-慢性病患者-志愿者”一體化管理模式，動員社會資源參與健康促進與慢性病防控工作，慢性病志愿者參與到慢性病防范中，這樣既擴大健康教育與慢性病防控的受眾面，又和諧了醫(yī)患關系。三是成立老年人健康教育指導中心。借力街道老年協(xié)會成立了老年人健康教育指導中心，延伸至每個村（社區(qū)）均設立了老年人健康教育指導站，實現(xiàn)轄區(qū)老年人健康教育社區(qū)一體化全覆蓋。

2.4唱好“四臺”戲

一是服務戲。設立12個家庭健康醫(yī)生簽約服務點為慢性病人簽訂家庭保健合同，以“健康聯(lián)系卡”為載體，定期上門走訪、隨時電話聯(lián)系，為慢性病人實施主動、連續(xù)、綜合、有效的健康管理。二是活動戲。開展豐富多彩的活動，讓慢性病人在活動中寓教于樂，有健康社區(qū)行活動、相約5號行活動、全科團隊駐點服務等，為群眾送上免費的測血壓、測血糖等健康大戲。三是觀念戲。改變慢性病人不良的生活習慣對慢性病人的健康管理起著重要作用。通過開展慢性病自我管理小組活動，在身體力行中學習正確的健康知識、理念和技能，改變不健康的生活方式。另外，關注膳食營養(yǎng)、生活方式與慢性病的關系，對居民進行營養(yǎng)與健康狀況追蹤，讓慢性病人形成自覺、自動、自主的健康生活新觀念。四是中醫(yī)戲。積極開展中醫(yī)藥健康管理服務項目，將群眾喜愛的中醫(yī)藥適宜技術下沉到服務站，前移慢性病防治關口，使群眾不生病，少生病，看得起病。

2.5串好“五個”點

我中心在實踐工作中結合實際，以點擴面來整體推進慢性病防控工作。一是制訂慢性病個性化服務包。對高血壓、糖尿病人制訂了初級包、中級包、高級包，患者自愿簽訂協(xié)議并享受到不同的優(yōu)惠。二是開通遠程血壓監(jiān)測。利用信息化物聯(lián)網(wǎng)技術，開通社區(qū)高血壓家庭遠程監(jiān)測，在患者、家屬、醫(yī)生之間駕起了一條信息化的高速保障公路。三是暢通服務拉近關系。設立高血壓、糖尿病學校，利用家庭醫(yī)生簽約服務，建立健康小屋等暢通服務拉近彼此關系。四是傳播慢病防控保健操。擴展健康教育內(nèi)容，將經(jīng)絡操、八段錦、降壓操、手指操等防控慢性病的保健操引深到社區(qū)，制作成光盤分發(fā)到每個老年協(xié)會中心，讓群眾在日常生活中可以隨時隨處使用，強身健體，保健降壓。五是加強監(jiān)控確保防控質量。年初調整好轄區(qū)慢病健康管理率，下達任務至各部門，每月監(jiān)控慢病規(guī)范管理情況，確保管理及時和內(nèi)容真實完整、血壓血糖控制率、知曉率、滿意率有效。

3取得成效

3.1構建了政府主導，多部門聯(lián)動的慢性病綜合防控機制

政府主導、多部門合作、全社區(qū)共同參與是確保和鞏固慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的重要抓手，志在營造良好的健康習慣和社會環(huán)境。

3.2建立了醫(yī)防結合的慢性病防治機制

建立慢性病人分級診療機制，明確各級醫(yī)療機構職責，依托二級及以上醫(yī)院的優(yōu)質資源和技術支撐，暢通慢性病人雙向轉診，促進慢性病人規(guī)范化治療和健康管理有序開展。

3.3提升了社區(qū)衛(wèi)生服務水平和能力，基層首診機制更趨完善

以慢性病防控為抓手，慢性病人享受到個性化公共衛(wèi)生服務，讓慢性病人癥狀得以控制，轄區(qū)居民對家庭醫(yī)生團隊更趨信任、對社區(qū)衛(wèi)生服務更滿意，基本醫(yī)療優(yōu)先考慮基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構，逐步實行有序的診療秩序，有效緩解群眾看病難的問題。