行氣化瘀消癥湯聯(lián)合西藥治療慢性盆腔炎臨床研究

余艷霞，江麗娟，肖輝琴

淳安縣中醫(yī)院，浙江 淳安 311700

慢性盆腔炎（CPID）是因急性盆腔炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，病原菌侵入盆腔組織而引起內(nèi)生殖器官及周圍結(jié)締組織慢性炎癥反應(yīng)的一種疾病。臨床主要表現(xiàn)為下腹墜脹疼痛、白帶異常及月經(jīng)不調(diào)等，且病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響女性生殖健康及生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療本病以抗生素為主，其中左氧氟沙星、甲硝唑較為常用，但單獨(dú)使用抗生素難以根治，且停藥后易復(fù)發(fā)[2]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)婦人腹痛、癥瘕范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病因經(jīng)期、產(chǎn)后胞宮空虛，攝生不慎，濕濁、熱毒之邪入侵，致沖任失調(diào)，氣血受阻，正邪交爭(zhēng)，氣血搏結(jié)、凝滯，氣虛運(yùn)血無力，久而生癥，不通則痛，以氣滯血瘀證為主要證型。治應(yīng)以行氣活血、化瘀消癥為主要原則。筆者在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上進(jìn)行加味，自擬行氣化瘀消癥湯，具有活血化瘀、理氣止痛、消癥散結(jié)功效。本研究觀察行氣化瘀消癥湯聯(lián)合西藥治療CPID氣滯血瘀證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中CPID 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有明確的急性盆腔炎病史，病程＞3個(gè)月，病情呈反復(fù)性發(fā)作；癥見腰骶脹痛，下腹墜脹疼痛，月經(jīng)前后、勞累時(shí)疼痛加重，白帶增多，月經(jīng)異常；可伴有低熱、精神不振等癥狀；B 超檢查顯示附件區(qū)有包塊或輸卵管條索狀增粗，附件組織粘連固定；子宮呈后屈、后傾位，婦科檢查有子宮壓痛或?qū)m頸舉痛感。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中盆腔炎的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為氣滯血瘀證。主癥：腰骶脹痛，下腹刺痛或脹痛，帶下量多；次癥：情志抑郁，乳房脹痛，經(jīng)量增多，經(jīng)色暗紅或有血塊；舌脈象：舌質(zhì)紅或有瘀斑、苔薄白，脈弦澀或弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～60 歲；病程＞3個(gè)月；已婚且有性生活史者；參與研究前1周內(nèi)未服用過其他影響研究結(jié)果的藥物；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他婦科疾病，如盆腔惡性腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等；對(duì)本研究所用藥物過敏；有心、肝、腎等重要臟器功能障礙；妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療或自愿退出研究者；研究期間失訪者；研究期間接受其他專科治療，影響療效判定者。

1.6 一般資料 選取2022 年3 月—2023 年3 月在淳安縣中醫(yī)院治療的106 例CPID 氣滯血瘀證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組53例。2組均完成研究，無剔除。研究組年齡24～58 歲，平均（39.23±10.35）歲；病程0.6～5 年，平均（2.82±0.64）年；疾病類型：子宮內(nèi)膜炎23 例，盆腔結(jié)締組織炎19 例，輸卵管卵巢炎11 例。對(duì)照組年齡22～55 歲，平均（38.76±9.54）歲；病程0.4～6 年，平均（3.05±0.68）年；疾病類型：子宮內(nèi)膜炎20 例，盆腔結(jié)締組織炎21 例，輸卵管卵巢炎12 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淳安縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（審批號(hào)：倫審研2023第012號(hào)）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予西藥治療。鹽酸左氧氟沙星片（上海衡山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113346，規(guī)格：0.1 g/片）口服，每次0.2 g，每天2次。甲硝唑片[華潤三九（北京）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021670，規(guī)格：0.2 g/片]口服，每次0.4 g，每天2 次。治療4 周，經(jīng)期停藥。

2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予行氣化瘀消癥湯治療。處方：川楝子、三棱、香附、丹參各15 g，桂枝、延胡索各12 g，莪術(shù)、土鱉蟲、水蛭、桃仁、牡丹皮、茯苓、赤芍各10 g。加水煎煮，每天1 劑，取藥液400 mL，分早晚2 次服用，每次200 mL。治療4 周，經(jīng)期停藥。每周復(fù)診1 次，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整處方。

2組均隨訪6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②中醫(yī)證候評(píng)分。治療前、治療4周后，參照文獻(xiàn)[5]中氣滯血瘀的量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分。主癥腰骶脹痛、下腹刺痛或脹痛、帶下量多按無（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）計(jì)分，次癥情志抑郁、乳房脹痛、經(jīng)量增多按無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）計(jì)分，經(jīng)色暗紅或有血塊按無（0 分）、有（1 分）計(jì)分，總分0～29分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。③炎癥指標(biāo)水平。治療前后，取患者空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為15 cm）處理10 min后，取上清液置于-80 ℃冰箱儲(chǔ)存待測(cè)，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（北京歐蒙生物技術(shù)有限公司提供試劑盒）測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。④盆腔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。治療前后，以彩色超聲多普勒診斷儀（西門子acuson x150 型）監(jiān)測(cè)搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及最大血流速度（Vmax）。⑤復(fù)發(fā)率。對(duì)治療有效的患者隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)情況，盆腔B 超檢查顯示再次出現(xiàn)盆腔積液和盆腔炎性包塊判定為復(fù)發(fā)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療4 周后，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]制定。痊愈：腰骶脹痛、下腹刺痛或脹痛等癥狀消失，中醫(yī)證候總分降低≥95%，婦科及B 超檢查提示盆腔積液和盆腔炎性包塊消失；顯效：腰骶脹痛、下腹刺痛或脹痛等癥狀明顯改善，中醫(yī)證候總分降低70%～94%，婦科及B 超檢查提示盆腔積液和盆腔炎性包塊減少＞2/3；有效：腰骶脹痛、下腹刺痛或脹痛等癥狀有所減輕，中醫(yī)證候總分降低30%～69%，婦科及B 超檢查提示盆腔積液和盆腔炎性包塊減少1/3～2/3；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。治療后，研究組總有效率94.34%，高于對(duì)照組81.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。治療前，2 組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組腰骶脹痛、下腹刺痛或脹痛、帶下量多、情志抑郁、乳房脹痛、經(jīng)量增多、經(jīng)色暗紅或有血塊評(píng)分均較治療前降低，研究組上述7項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

經(jīng)色暗紅或有血塊0.96±0.21 0.40±0.12①②0.92±0.20 0.64±0.15①組 別研究組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)53 53 53 53腰骶脹痛3.82±1.16 1.17±0.33①②3.75±1.04 1.92±0.40①下腹刺痛或脹痛4.15±1.02 1.50±0.35①②4.21±1.10 2.37±0.48①帶下量多3.15±0.77 1.06±0.31①②3.24±0.83 1.85±0.40①情志抑郁1.06±0.32 0.45±0.10①②1.10±0.35 0.79±0.18①乳房脹痛1.00±0.25 0.40±0.12①②1.07±0.27 0.65±0.16①經(jīng)量增多1.18±0.28 0.60±0.21①②1.20±0.32 0.85±0.23①

4.4 2 組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較 見表3。治療前，2 組血清IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均較治療前降低，血清IL-10 水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均低于對(duì)照組，血清IL-10 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較（）

表3 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

hs-CRP（mg/L）15.54±3.25 6.20±2.10①②16.11±4.08 9.26±3.02①組 別研究組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)53 53 53 53 IL-6（ng/L）135.35±27.21 68.64±16.33①②138.62±29.20 94.57±20.26①IL-10（ng/mL）23.60±4.85 35.12±6.10①②24.15±5.16 30.47±5.24①TNF-α（μg/L）5.72±1.04 2.13±0.67①②5.66±1.15 3.34±0.80①

4.5 2 組治療前后盆腔血流動(dòng)力學(xué)比較 見表4。治療前，2 組PI、RI、Vmax 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PI、RI 均較治療前降低，Vmax 均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組PI、RI均低于對(duì)照組，Vmax高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組治療前后盆腔血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表4 2組治療前后盆腔血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

Vmax（cm/s）30.55±3.17 39.21±4.24①②31.08±3.35 35.67±4.19①組 別研究組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)53 53 53 53 PI 0.92±0.16 0.43±0.10①②0.95±0.18 0.62±0.15①RI 3.45±0.46 2.10±0.31①②3.39±0.45 2.64±0.40①

4.6 2 組復(fù)發(fā)率比較 隨訪6 個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率4.00%（2/50），低于對(duì)照組16.28%（7/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.988，P＜0.05）。

5 討論

CPID 的發(fā)病機(jī)制與年齡、感染、免疫、病理改變及病情遷移等多因素有關(guān)，具有病程遷延、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[6]。西醫(yī)多采用抗生素治療，其中左氧氟沙星為廣譜類高效抗菌藥，對(duì)革蘭氏陰性菌、腸桿菌科細(xì)菌等具有較強(qiáng)的抗菌活性，可殺滅金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌及衣原體微生物等，由于該藥對(duì)厭氧菌、腸球菌的作用較弱，因此臨床多選擇聯(lián)合用藥[7]。甲硝唑?yàn)榭箙捬蹙愃幬?，可?duì)氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，通過抑制細(xì)菌DNA 合成和促進(jìn)厭氧菌DNA 分解等途徑減輕炎癥反應(yīng)，控制感染，治療CPID 具有顯著效果[8]。筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，兩藥物聯(lián)用治療CPID 具有療效佳、起效快等優(yōu)點(diǎn)。但抗生素類藥物長期應(yīng)用易增加藥物不良反應(yīng)及再感染發(fā)生率，停藥后復(fù)發(fā)率較高。

CPID 歸屬于中醫(yī)學(xué)癥瘕、婦人腹痛等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在沖任二脈、胞宮，發(fā)病機(jī)制為經(jīng)期或產(chǎn)后血室正開，機(jī)體虛弱，胞脈空虛，濕濁、熱毒之邪入侵，致使胞脈、胞宮氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻絡(luò)，久而生癥，不通則痛，引發(fā)腰骶脹痛、下腹疼痛、經(jīng)色暗紅或有血塊等癥狀。加之婦人多郁，情志所傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，引發(fā)情志抑郁、乳房脹痛等癥狀。本病以氣滯血瘀為主要證型，治療應(yīng)遵循行氣活血、化瘀消癥原則。行氣化瘀消癥湯是在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上加味而成，桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，由赤芍、茯苓、桂枝、牡丹皮、桃仁組成。赤芍行血中之滯，有散瘀止痛功效，適用于治療癥瘕腹痛、痛經(jīng)；茯苓利水消腫，助消癥；桂枝有溫通經(jīng)脈、辛散瘀滯、止痛作用，與茯苓配伍使用可溫陽化氣、消瘀消水，善治癥瘕之證。桃仁、牡丹皮活血祛瘀，兩者合用既能活血散瘀、溫經(jīng)止痛，又能清瘀熱?；诒静〉陌l(fā)病機(jī)制，本研究在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上加川楝子、香附、丹參、莪術(shù)、三棱、土鱉蟲、水蛭、延胡索。其中川楝子有疏肝、行氣、止痛功效；香附有疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛功效。川楝子伍用香附可疏肝解郁、行氣止痛，適用于治療肝郁氣滯疼痛諸癥。丹參、延胡索活血化瘀、理氣止痛，兩者合用可改善痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后瘀滯腹痛等癥。莪術(shù)、三棱破血行氣、消癥止痛，相須為用，常用于治療痛經(jīng)、癥瘕。土鱉蟲、水蛭合用可破血逐瘀、消癥。諸藥合用，共奏行氣活血、化瘀止痛、消癥散結(jié)之功。藥理學(xué)研究表明，川楝子含黃酮、甾體及木脂素等成分，有消炎鎮(zhèn)痛、抗菌等作用[9]；丹參含丹參酮類、丹酚酸類等活性成分，有改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、抗凝血等作用，并能降低hs-CRP 水平[10]；三棱的有效成分黃酮類、苯丙素類及揮發(fā)油等有抗凝血、抗炎及鎮(zhèn)痛等作用[11]；莪術(shù)含姜黃素類、酚酸類、甾醇類等成分，有抗炎消菌、鎮(zhèn)痛及抗血栓效果[12]；水蛭中的水蛭素有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示行氣化瘀消癥湯聯(lián)合西藥治療CPID 氣滯血瘀證可有效緩解臨床癥狀，進(jìn)一步提高臨床療效。CPID 是因機(jī)體免疫功能紊亂、細(xì)菌感染等因素所致，炎癥細(xì)胞因子在免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用，其異常表達(dá)可引發(fā)級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放，刺激疾病進(jìn)展，因此改善CPID 患者預(yù)后的關(guān)鍵在于抑制炎癥反應(yīng)。有研究表明，炎癥反應(yīng)貫穿CPID 發(fā)生、發(fā)展過程[14]。其中，IL-6 是反映急性炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，可誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)抗體及hs-CRP 產(chǎn)生，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重[15]。IL-10 在機(jī)體各組織炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮重要作用，CPID 患者血清IL-10 水平異常降低[16]。TNF-α 為一種炎癥反應(yīng)啟動(dòng)因子，能促進(jìn)多種炎癥因子的合成及釋放，可促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生[17]。hs-CRP 是一種反映機(jī)體炎癥感染的重要指標(biāo)，當(dāng)盆腔受炎癥刺激、病原體入侵時(shí)，hs-CRP 水平異常增高[18]。盆腔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PI、RI、Vmax 水平可用于評(píng)估CPID 患者盆腔炎性充血性改變和病情轉(zhuǎn)歸情況[19]。治療后，研究組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），血清IL-10 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組PI、RI 均低于對(duì)照組（P＜0.05），Vmax 高于對(duì)照組（P＜0.05）。隨訪6個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示行氣化瘀消癥湯聯(lián)合西藥治療CPID 氣滯血瘀證可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善盆腔動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低疾病復(fù)發(fā)率。

綜上，行氣化瘀消癥湯聯(lián)合西藥治療CPID 氣滯血瘀證療效顯著，可有效緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，改善盆腔動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率，在CPID臨床治療中具有重要價(jià)值。