神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者的腸內營養(yǎng)支持策略

陳若 蔣蕾 趙旭東 陳倩倩

1無錫市第二人民醫(yī)院 江南大學附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，無錫 214000；2無錫市第二人民醫(yī)院 江南大學附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科，無錫 214000

神經(jīng)外科重癥患者往往面臨多種并發(fā)癥，其中吞咽功能障礙是一個常見且嚴重的問題［1］。吞咽功能障礙不僅影響患者的生活質量，還可能導致營養(yǎng)不良、呼吸道感染等一系列并發(fā)癥。因此，這類患者的護理尤為重要。傳統(tǒng)的護理方法主要側重于癥狀緩解和并發(fā)癥預防，往往忽略了患者的營養(yǎng)需求［2］。有研究表明，良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以加速傷口愈合，提高免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間［3］。因此，如何為這類患者提供合適的營養(yǎng)支持，是臨床上亟待解決的問題。腸內營養(yǎng)作為一種直接通過胃腸道給予的營養(yǎng)補充方式，受到了越來越多的關注。與傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)更能維持胃腸道的功能，減少并發(fā)癥發(fā)生［4］。對于神經(jīng)外科重癥尤其合并吞咽功能障礙的患者，腸內營養(yǎng)應用還存在一些爭議。一方面，患者的吞咽功能障礙可能導致腸內營養(yǎng)不耐受；另一方面，腸內營養(yǎng)可能通過改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進吞咽功能的恢復［5］。鑒于此，本研究旨在探討基于腸內營養(yǎng)支持策略對神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者的護理效果，以期為臨床提供一個更為科學、合理的護理策略。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年1月至2023年1月無錫市第二人民醫(yī)院收治的180例神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者進行隨機對照試驗，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組。對照組90例，男50例，女40例，年齡38～70（56.11±3.58）歲；觀察組90例，男48例，女42例，年齡36～71（56.26±3.85）歲；兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。納入標準：⑴神經(jīng)外科重癥［6］；⑵合并有吞咽功能障礙，經(jīng)過專業(yè)評估確認；⑶患者或其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：⑴孕婦或哺乳期婦女；⑵存在嚴重的心、肝、腎功能不全或其他重大器官功能障礙；⑶存在嚴重的胃腸道疾病，如腸梗阻、嚴重的胃腸出血等；⑷存在其他可能影響研究結果的疾病或情況，如精神疾病、藥物或酒精依賴等；⑸已知對腸內營養(yǎng)制劑或其成分過敏。

本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，批準文號：2022倫理審查第（Y-226）號。

2.方法

對照組采用傳統(tǒng)護理干預。首先，每2 h翻身1次以預防壓瘡，每日進行皮膚清潔，確保皮膚干燥以預防感染。其次，指導患者進行日常的吞咽動作訓練和口腔肌肉鍛煉，如舌頭伸縮和嘴唇閉合。在營養(yǎng)方面，患者接受半流質或流質飲食，并鼓勵攝入高蛋白食物。在呼吸管理上，指導患者進行深呼吸和憋氣鍛煉以增強肺功能，并在必要時進行吸痰?；颊吒鶕?jù)病情接受抗生素治療以預防呼吸道感染，并根據(jù)營養(yǎng)狀況接受維生素和微量元素補充。教授患者及其家屬吞咽障礙的知識和正確吞咽方法，并提供心理支持，以幫助患者調整心態(tài)并增強治療信心。

觀察組在對照組的基礎上采用腸內營養(yǎng)支持策略。⑴腸內營養(yǎng)制定：根據(jù)患者的具體營養(yǎng)需求、體質量和當前病情，每日評估并調整腸內營養(yǎng)方案。選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑（標準型、高蛋白型或針對特殊需求的制劑），以確?；颊呙咳盏玫竭m量和適宜的營養(yǎng)成分。⑵腸內營養(yǎng)途徑選擇：對于無明顯胃腸道疾病患者，鼻飼是首選。如果鼻飼不適用，每48 h評估1次，考慮使用鼻空腸飼或經(jīng)皮內鏡下空腸造瘺。⑶腸內營養(yǎng)監(jiān)測：每日定期監(jiān)測患者的血生化指標，如白蛋白、前白蛋白和總蛋白。同時，每6 h觀察1次患者的胃腸道反應，如腹脹、腹瀉、惡心和嘔吐，并根據(jù)這些反應調整營養(yǎng)方案。⑷吞咽功能訓練：每日進行2次專業(yè)的吞咽功能評估。根據(jù)評估結果，每天進行3次個體化吞咽功能訓練，每次訓練持續(xù)約30 min，包括舌頭伸縮、嘴唇閉合等練習，以增強其吞咽能力和減少食物誤入呼吸道的風險。⑸并發(fā)癥預防：每天2次清潔和更換飼管，以降低管路感染的風險。同時，每4 h監(jiān)測1次患者的呼吸、心跳和血壓等。⑹健康教育與心理支持：每天進行1次健康教育，確?；颊吆图覍倮斫饽c內營養(yǎng)的重要性和方法；每周提供2次心理咨詢，幫助患者和家屬調整心態(tài)。⑺出院后繼續(xù)管理：對于需要長期腸內營養(yǎng)的患者，出院前制定營養(yǎng)方案，并每月進行1次電話隨訪，確?；颊叩臓I養(yǎng)狀況得到持續(xù)監(jiān)測和調整。

3.觀察指標

⑴臨床指標：觀察并記錄兩組患者的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NSICU）住院天數(shù)、呼吸機支持時間。⑵營養(yǎng)指標、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分、吞咽障礙程度（VGF）評分：對兩組干預前與干預2周后的白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、總蛋白（TP）進行檢測。采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）［7］評估患者意識狀態(tài)，總分范圍為3～15分。其中，15分表示患者意識清晰，12～14分之間表示患者存在輕度意識受損，9～11分之間的患者表示重度意識障礙，<9分則表示患者處于昏迷中。使用吞咽障礙程度評分（VGF）［8］評定兩組患者的吞咽功能，范圍為1～10分，分數(shù)越高表示患者的吞咽狀況越好，評分為10分時意味著患者吞咽功能完全正常。⑶免疫指標：采用免疫比濁法對兩組干預前及干預后2周的免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM水平進行檢測。⑷并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者干預中出現(xiàn)的并發(fā)癥，如胃食管反流、消化道出血、誤吸等，計算其發(fā)生率。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率來表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者的臨床指標比較（表1）

表1 兩組神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者的臨床指標比較（d，±s）

表1 兩組神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者的臨床指標比較（d，±s）

注：對照組采用傳統(tǒng)護理干預，觀察組在對照組的基礎上采用腸內營養(yǎng)支持策略。NSICU為神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房

呼吸機支持時間6.68±1.30 5.03±1.02 9.473<0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)90 90 NSICU住院天數(shù)13.59±3.02 12.01±2.68 3.712<0.001

觀察組患者的NSICU住院天數(shù)、呼吸機支持時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。

2.兩組患者干預前后的營養(yǎng)指標、GCS評分及VGF評分比較（表2）

表2 兩組神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者干預前后的營養(yǎng)指標、GCS及VGF評分比較（±s）

表2 兩組神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者干預前后的營養(yǎng)指標、GCS及VGF評分比較（±s）

注：對照組采用傳統(tǒng)護理干預，觀察組在對照組的基礎上采用腸內營養(yǎng)支持策略。ALB為白蛋白，PAB為前白蛋白，TP為總蛋白，GCS為格拉斯哥昏迷指數(shù)，VGF為吞咽障礙程度

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)90 90 ALB（g/L）干預前30.14±1.36 30.12±1.54 0.092 0.927干預2周后33.57±2.03 40.54±2.12 22.528<0.001 PAB（g/L）干預前52.80±3.02 52.78±3.14 0.044 0.965干預2周后30.26±2.68 39.25±3.41 19.664<0.001 TP（g/L）干預前77.69±5.21 77.72±5.02 0.039 0.969干預2周后62.31±5.11 70.64±5.74 10.283<0.001組別對照組觀察組t值P值GCS評分（分）VGF評分（分）干預2周后7.21±1.03 8.56±1.21 8.060<0.001干預前5.36±0.68 5.40±0.72 0.383 0.702干預2周后9.11±1.05 13.54±1.67 21.304<0.001干預前2.96±0.85 2.95±0.89 0.077 0.939

干預前，兩組患者的ALB、PAB、TP水平及GCS、VGF評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預2周后，觀察組患者的ALB、PAB、TP水平及GCS、VGF評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

3.兩組患者干預前后的免疫指標比較（表3）

表3 兩組神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者干預前后的免疫指標比較（g/L，±s）

表3 兩組神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者干預前后的免疫指標比較（g/L，±s）

注：對照組采用傳統(tǒng)護理干預，觀察組在對照組的基礎上采用腸內營養(yǎng)支持策略。Ig為免疫球蛋白

組別 例數(shù)對照組 90觀察組 90 t值P值IgA IgG IgM干預2周后1.57±0.52 1.92±0.63 4.065<0.001干預前1.90±0.45 1.92±0.52 0.276 0.783干預2周后2.12±0.49 2.45±0.65 3.846<0.001干預前11.06±1.20 11.11±1.36 0.261 0.794干預2周后12.44±2.02 13.89±2.14 4.674<0.001干預前1.39±0.57 1.40±0.62 0.113 0.910

干預前，兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預2周后，觀察組患者IgA、IgG、IgM水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

4.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（表4）

表4 兩組神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.951，P=0.047）。

討論

神經(jīng)外科重癥患者經(jīng)常遭遇吞咽功能障礙，不僅影響患者的生活質量，還可能引發(fā)營養(yǎng)不良、呼吸道感染等問題［9-12］。導致吞咽功能障礙的成因多樣，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷或手術等因素有關。吞咽是一個涉及多個肌肉和神經(jīng)的復雜過程，其功能可能因中風、腦外傷或其他原因受損［13-16］。傳統(tǒng)的護理方法包括物理治療、語言病理學治療等，對于某些病情嚴重或長期的患者，這些方法可能不夠［17］。近年來，腸內營養(yǎng)支持策略受到了醫(yī)學界的廣泛關注，其更注重患者的胃腸功能，旨在提供更合理和有效的營養(yǎng)支持［18-21］。與傳統(tǒng)方法相比，腸內營養(yǎng)可以更好地維護胃腸道結構和功能，有助于減少并發(fā)癥［22-25］。因此，對于神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙的患者，腸內營養(yǎng)支持策略被視為更佳的選擇［26］。但這種策略在實際應用中的效果和安全性仍需進一步研究。

本研究結果顯示，觀察組患者的NSICU住院天數(shù)和呼吸機支持時間顯著縮短，突顯了腸內營養(yǎng)支持策略在神經(jīng)外科重癥患者中的重要性，萬燕等［27］研究也驗證了這一結果。呼吸機支持時間縮短可能與腸內營養(yǎng)對于維持和增強呼吸肌肉功能的積極作用有關。觀察組患者的ALB、PAB、TP水平均高于對照組，可能與腸內營養(yǎng)支持策略對于維持和增強胃腸道功能，提高患者營養(yǎng)物質的吸收與利用有關，與李慧琴等［28］的研究結果相吻合。GCS、VGF評分提高可能與腸內營養(yǎng)對神經(jīng)系統(tǒng)和吞咽功能有積極作用有關。從免疫指標來看，免疫指標的改善可能與腸內營養(yǎng)支持策略對于調節(jié)免疫反應，增強機體對外來病原體的抵抗能力有關。張菊芬等［29］研究也發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)可以有效調節(jié)免疫反應。IgA、IgG和IgM在機體的免疫反應中起到關鍵作用，它們的提高可能與腸內營養(yǎng)中某些特定的營養(yǎng)成分（如蛋白質和多糖）有關。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可能與腸內營養(yǎng)支持策略能維持和增強胃腸道功能有關，與陳劉璇子等［30］的研究結果一致。

綜上所述，腸內營養(yǎng)支持策略為神經(jīng)外科重癥合并吞咽功能障礙患者提供了一個有效、安全的護理選擇。

作者貢獻聲明陳若：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章；蔣蕾：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；趙旭東：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；陳倩倩：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析