伴單克隆B淋巴細胞和單克隆漿細胞增殖的AITL 1例

徐騰飛 劉金立 朱永村

1威海市立醫(yī)院檢驗科，威海 264200；2威海市立醫(yī)院病理科，威海 264200

病例資料

患者，女，73歲，2015年1月27日因“查體發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大10個月余，加重半年”于威海市立醫(yī)院入院治療。既往有“甲狀腺功能減退癥、左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離手術、闌尾炎手術、肝膽管結石”病史。體檢示：全身皮膚廣泛大小不等斑丘疹；雙側頸部、腋窩、腹股溝可觸及腫大的淋巴結，質韌，無觸痛，活動可；顏面部、眼瞼、雙下肢輕度水腫；雙肺呼吸音清，心律齊，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)結果：白細胞計數(shù)8.56×109/L，淋巴細胞百分數(shù)6.42%，中性粒細胞百分數(shù)76.41%，單核細胞百分數(shù)13.3%，血紅蛋白106 g/L，血小板計數(shù)43×109/L。C反應蛋白59 mg/L，血沉16 mm/h，降鈣素原0.61 μg/L。體液免疫結果：血清Kappa輕鏈1.65 g/L、Lambda輕鏈10.75 g/L，β2-微球蛋白4.16 mg/L。血清電泳分析：白蛋白61.4 g/L，M蛋白7.2%。免疫固定電泳免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G Lambda型見圖1A。甲狀腺功能結果：游離三碘甲狀腺原氨酸1.94 pmol/L，甲狀腺球蛋白<0.2 μg/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體37.1 U/ml。凝血功能、腫瘤標志物基本正常，抗核抗體譜正常。EB病毒檢測陽性。MYD88-L265P基因突變陰性。外周血T淋巴細胞亞群占比：CD3+53.2%，CD3+CD4+35.2%，CD3+CD8+17.2%，CD3-CD19+1.8%，CD3-CD（16/56）+23.2%；另可見CD3-CD4+CD8-異常T細胞占淋巴細胞17.3%。骨髓形態(tài)學結果：增生明顯活躍，大部分淋巴細胞可見顆粒，漿細胞比例增高，余未見異常細胞（圖1B）。骨髓免疫分型結果：骨髓中可見一群CD3-CD4+CD8-異常T淋巴細胞，占有核細胞的1.42%，表達CD10、程序性死亡受體1（PD-1），不除外血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）；另可見異常B淋巴細胞及漿細胞，占有核細胞的比例分別為3.73%、11.7%（圖2）。淋巴結病理結果：（左腋窩）內梭形細胞增生，淋巴結結構破壞，散在不規(guī)則濾泡，濾泡間細胞成分較雜，伴淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，可見異型淋巴細胞增生，胞體小至中等大，胞核輕度不規(guī)則；免疫組化提示增生梭形細胞為肌源性和濾泡樹突細胞源性。免疫組化結果：CD3+、CD2+、CD5+、CD7-、CD4+、CD8-、CD10+、PD1+、BCL6+、CXCL13（少量+）、CD21（FDC+）、Ki-67（30%～40%）、CD20-、CD79a-（見圖3）。結合患者臨床表現(xiàn)、骨髓穿刺、淋巴結病理組織化學結果，患者診斷為AITL伴B淋巴細胞及漿細胞異常增殖。告知患者家屬病情后建議化療，家屬同意使用EPOCH聯(lián)合CD20及CD38化療方案。2015年7月15日至2016年12月16日，共進行8個療程后得到完全緩解，2020年1月22日，因復發(fā)嚴重入院，家屬最終放棄治療。

圖1 1例伴單克隆B細胞和單克隆漿細胞增殖的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤患者免疫電泳及骨髓形態(tài)學檢查結果。A：免疫電泳可見明顯免疫球蛋白G和λ區(qū)帶；B：骨髓中可見異常淋巴細胞和漿細胞（瑞氏-吉姆薩染色 ×1 000）

圖2 1例伴單克隆B淋巴細胞和單克隆漿細胞增殖的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤患者骨髓多參數(shù)流式免疫分型結果。A、B、C、D：異常T淋巴細胞（黑色群）免疫表型CD3-CD4+CD8-CD5+CD10+PD-1+；E、F：單克隆B淋巴細胞（紫色群）輕鏈cLambda+；G、H：單克隆漿細胞（藍色群）輕鏈cLambda+

圖3 1例伴單克隆B淋巴細胞和單克隆漿細胞增殖的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤患者的淋巴結活組織病理檢查和免疫組織化學檢查結果。A：淋巴結活檢顯示正常結構被小到中型淋巴樣細胞破壞，細胞質清晰，細胞核輕度不規(guī)則，高內皮小靜脈明顯增生；可見類似Reed-Stemberg（RS）細胞的嗜酸性核仁多核細胞（HE ×400）；B：CD3陽性（EliVision ×400）；C：CD10陽性（EliVision ×100）；D：CD4陽性（EliVision ×400）；E：CD8陰性（EliVision ×400）；F：CD20陽性（EliVision ×100）；G：CD21陽性（EliVision ×100）；H：CXCL13陽性（EliVision ×400）；I：PD-1陽性（EliVision ×100）

討 論

AITL是一種來源于濾泡輔助T細胞（follicular helper T cell，TFH）的腫瘤，發(fā)病中位年齡50～60歲，男性略有優(yōu)勢［1-2］。大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為晚期疾病，主要癥狀為全身性淋巴結腫大、皮疹、肝脾腫大，約70%患者可累及骨髓，淋巴結外侵襲部位以肺、胃腸道多見［3］。此外，某些患者還存在由免疫功能失調導致的自身免疫性疾病，可表現(xiàn)為高γ球蛋白血癥及自身免疫性溶血性貧血［4］。本病例為73歲女性患者，初診時發(fā)熱、盜汗，體表淋巴結多處腫大，全身皮膚廣泛大小不等的斑丘疹。實驗室檢查貧血、淋巴細胞減低、乳酸脫氫酶升高，但自身免疫性抗體譜正常，疾病后期出現(xiàn)肝脾腫大，并累及骨髓及胸腔。

AITL病理學可見惡性細胞呈多態(tài)炎性細胞背景，由反應性B淋巴細胞、免疫B淋巴母細胞、組織細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞組成。高內皮小靜脈和濾泡樹突狀細胞增殖是AITL特異性結構［5］。免疫組織化學上，腫瘤細胞除表達泛T細胞抗原CD3、CD2、CD5外，還表達多種TFH相關抗原，如PD-1、CD10、BCL6、CXCL13、ICOS、SAP和CXCR5［6］。近年來，流式細胞術在AITL初診及其多種繼發(fā)改變的監(jiān)測診斷中起重要作用。AITL流式免疫表型分析：常見異常T細胞，比例不高；mCD3減少甚至缺失，表達CD4而不表達CD8；CD10的異常表達是AITL特異性表型［7］。Leval［8］指出，AITL腫瘤細胞可過表達CXCL13，對PD-1和可誘導共刺激分子（ICOS）較敏感，對CXCL13和CD10較特異。Yabe等［9］研究表明，sCD3-/CD4+異常細胞群是晚期AITL患者特征性免疫表型。本例患者外周血及骨髓中均檢測到異常T細胞，流式免疫表型為mCD3-CD4+CD8-CD10+，占有核細胞的比例不高，易被忽略。

目前，AITL發(fā)病機制的探究已取得重大進展。全外顯子組和靶向測序研究已確定了一系列基因突變，主要包括編碼表觀遺傳調控因子的甲基胞嘧啶雙加氧酶2（methylcytosine dioxygenase 2，TET2）、異檸檬酸脫氫酶2（isocitrate dehydrogenase 2，IDH2）、DNA甲基化轉移酶3A（DNA methyltransferase 3A，DNMT3A）和Ras同源基因家族成員A（Ras homolog gene family，member A，RHOA）［10］。TET2突變見于約80%的AITL，多數(shù)病例表現(xiàn)出2個或多個TET2突變，TET2酶功能喪失可影響細胞發(fā)育，一個關鍵過程可能是幼稚CD4+細胞階段，TET2下調將增強BCL6基因表達并啟動向TFH傾斜分化［11］。RHOA突變僅限于PD-1+富集具有TFH特征的細胞，可能通過獨立機制增強信號傳導，指定TFH譜系，維持TFH表型，并引發(fā)自身免疫反應［12］。TET2和RHOA突變都可以增強TFH與幼稚CD4+細胞的分化。IDH2突變是一種獨特的AITL亞型，發(fā)生率為30%～40%。IDH2突變可影響酶活性，使a-酮戊二酸還原為2-羥基戊二酸的量增加，羥基戊二酸可抑制組蛋白去甲基化酶，從而異常調節(jié)基因轉錄過程［13］。IDH2突變還可降低T細胞增殖和TCR信號傳導。此外，IDH2突變的AITL可表現(xiàn)出骨髓受累，細胞學特征為中大型透明腫瘤細胞，TFH細胞標志物升高，濾泡輔助樹突狀細胞網(wǎng)絡擴大；這些結果表明，IDH2可能會影響AITL的腫瘤微環(huán)境。為了證實此觀點，Leca等［14］對AITL隊列進行了基因富集比對分析，發(fā)現(xiàn)IDH2突變的樣本顯示與TFH細胞、血管生成、代謝、缺氧相關的基因富集；與IDH2野生型相比，IDH2突變型AITL腫瘤顯示干擾素調節(jié)因子4和缺氧誘導因子染色增強，血管數(shù)量增加，證實了上述TFH和血管生成的富集基因特征。與急性髓系白血病中的互斥存在方式不同，IDH2突變的AITL幾乎總伴隨TET2突變。小鼠模型驗證中，TET2和IDH2突變必須在TFH細胞中結合，這與人類AITL中TET2和IDH2突變的共存相一致。與IDH2突變小鼠相比，TET2突變小鼠胸腺亞群或CD3+T細胞總數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），但雙重突變導致脾臟中CD4+和CD8+初始T細胞減少，CD4+和CD8+記憶細胞增加。此外，TET2和IDH2聯(lián)合突變對TFH細胞增殖沒有影響，但會改變其表型和功能；TET2和IDH2聯(lián)合突變通常顯示組蛋白甲基化水平顯著增加及全基因組啟動子區(qū)域高甲基化；因此，組蛋白去甲基化可能是AITL的重要靶點。DNMT3A在AITL突變發(fā)生頻率為20%～38%，TFH淋巴瘤中的大多數(shù)DNMT3A突變與TET2突變同時發(fā)生；DNMT3A突變參與克隆造血，但它們是否直接參與TFH淋巴瘤的分化仍不清楚［15］?；蛲蛔兣c病理形態(tài)學具有一定的相關性。IDH2突變可出現(xiàn)反應性、裸露的生發(fā)中心和濾泡間擴張；RHOA可出現(xiàn)多個退行性“燃盡”的生發(fā)中心；無IDH2和RHOA突變的淋巴結結構完全消失，沒有殘留的生發(fā)中心［16］。

AITL伴隨的免疫母細胞化B細胞增殖和EB病毒感染的永生化B細胞克隆性擴增可能是由于AITL出現(xiàn)的免疫功能失調導致EB病毒感染或再激活刺激所致。Leca等［14］研究表明，遺傳因素在驅動B淋巴細胞增殖中也發(fā)揮重要作用。在T細胞依賴性免疫應答過程中，正常TFH和B細胞之間可相互作用產(chǎn)生多種共刺激信號，TFH細胞中的TET2突變可導致周圍正常B細胞改變對共刺激信號受體的表達，從而驅動克隆B細胞增殖，導致侵襲性B細胞淋巴瘤的發(fā)生。當TFH細胞攜帶TET2和IDH2聯(lián)合突變時，生發(fā)中心B細胞和漿細胞增加，AITL樣疾病出現(xiàn)。IDH2抑制劑可糾正腫瘤性TFH細胞因子的分泌，減少B細胞增殖［17］。以上結果表明，遺傳突變對B細胞克隆性增殖具有重要影響。AITL中存在的漿細胞通常是多克隆的，單克隆漿細胞增殖較罕見。約80%病例中單克隆漿細胞EB病毒陰性，這表明EB病毒再激活不是主要的病理來源。本病例中，免疫組織化學顯示骨髓漿細胞EB病毒陰性，與先前報道結果一致。事實上，EB病毒感染的記憶B細胞在分化為產(chǎn)生抗體的漿細胞后從潛伏狀態(tài)轉變?yōu)榱呀鉅顟B(tài)［18］。因此，AITL中克隆性漿細胞擴增的病理學機制與B細胞淋巴增殖的機制可能不同，有必要進一步了解AITL中克隆性漿細胞增殖的潛在機制。本例患者檢測到異常T細胞，比例不高，反而異常B淋巴細胞和漿細胞比例較高，易被誤診為成熟B細胞淋巴瘤和異常漿細胞疾病，單克隆漿細胞增殖是本病例的重要特點，較罕見。單克隆B淋巴細胞及漿細胞形態(tài)、免疫表型與正常細胞無異，只是單純輕鏈克隆性產(chǎn)生變化，與淋巴漿細胞性淋巴瘤表型相似，但MYD88-L265P基因突變及IgM蛋白的檢測結果可除外淋巴漿細胞性淋巴瘤。

研究表明，患者年齡、美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分、β2-微球蛋白等可有效預測AITL患者預后［19］。AITL一線化療方案CHOP療效欠佳、復發(fā)率高，建議年輕、復發(fā)的AITL患者進行大劑量化療，隨后進行自體干細胞移植。臨床藥物開發(fā)在免疫治療方向探索較多，但仍不成熟。近年來，幾種分子靶向藥物已在日本獲批用于治療復發(fā)或難治性外周T細胞淋巴瘤，但尚未發(fā)布關于AITL藥物的具體指導意見；研究顯示，每種藥物對AITL的總有效率為8%～30%，與其他外周T細胞淋巴瘤相似［20］。本例患者年齡較大，不易移植，故采用EPOCH聯(lián)合CD20及CD38化療方案；8個療程結束后達到完全緩解，效果較好，但維持3年后，患者因復發(fā)較嚴重入院，家屬最終放棄治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明徐騰飛：論文撰寫，數(shù)據(jù)采集；劉金立：數(shù)據(jù)采集，論文修改；朱永村：研究指導