經(jīng)肛門內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療早期直腸癌患者的效果觀察

吳鵬 楊鴻煒 李朝杰

1許昌龍耀醫(yī)院外一科，許昌 461700；2鄭州大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，鄭州 450000

直腸癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀不典型，極易被忽略，多數(shù)患者確診時已處于中晚期［1-2］。近年來，隨著居民健康意識的提升，早期直腸癌檢出率逐漸升高［3］。外科手術是治療早期直腸癌的重要方案，患者可獲得較高生存率。傳統(tǒng)開放手術的創(chuàng)傷性及風險性較高，會影響術區(qū)臟器功能，臨床應用受限［4-5］。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術在各種消化道腫瘤的臨床治療中得到廣泛應用，且以經(jīng)肛門內(nèi)鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和腹腔鏡手術較為常見［6-7］，但何種手術方式治療早期直腸癌患者的效果更佳仍未有統(tǒng)一意見。鑒于此，本研究選取許昌龍耀醫(yī)院早期直腸癌患者進行研究，旨在探討經(jīng)肛門ESD治療早期直腸癌患者的效果。

資料與方法

1.臨床資料

選取2020年8月至2022年8月許昌龍耀醫(yī)院收治的92例早期直腸癌患者，根據(jù)治療方法分為經(jīng)肛組和腹腔鏡組，每組46例。經(jīng)肛組男25例，女21例，年齡45～68（57.88±5.03）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.9～25.8（22.51±1.55）kg/m2，腫瘤長徑1.5～3.1（2.46±0.31）cm，腫瘤與肛門距離6～12（8.94±1.35）cm。腹腔鏡組男23例，女23例，年齡47～70（58.22±5.34）歲，體質(zhì)量指數(shù)19.3～26.4（22.69±1.71）kg/m2，腫瘤長徑1.6～3.3（2.51±0.33）cm，腫瘤與肛門距離7～12（9.25±1.12）cm。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

本研究通過許昌龍耀醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（202205160026），且患者均簽署了知情同意書。

2.選例標準

入選標準：符合《Rectal cancer： ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis， treatment and follow-up》［8］中早期直腸癌診斷標準；均為單發(fā)病灶；無手術禁忌證；臨床資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤的患者；免疫功能異常患者；臟器功能嚴重障礙患者；盆腹腔組織嚴重粘連患者。

3.手術方法

⑴術前準備：患者均完成血常規(guī)、尿常規(guī)、咽拭子、影像學、心電圖、凝血功能等相關檢查。術前禁食水，常規(guī)清理腸道，預防性給予抗感染干預。⑵經(jīng)肛組：給予經(jīng)肛門ESD。全身麻醉，會陰常規(guī)消毒，稀釋碘伏沖洗直腸下段，置入肛鏡行擴肛操作。靛胭脂染色明確腫瘤位置，于病灶外側(cè)約0.5 cm位置進行標記。病灶黏膜下注射腎上腺素與靛胭脂混合液，使病灶隆起，黏膜與肌層分離。沿標記切開黏膜，剝離黏膜下層，電凝止血。若出現(xiàn)穿孔則采用止血鉗夾閉。取出標本組織進行病理檢查。⑶腹腔鏡組：參照腹腔鏡相關操作指南［9］進行常規(guī)5孔腹腔鏡手術，全身麻醉，于臍行切口建立氣腹。探查盆腹腔粘連情況，分離腫瘤相關結(jié)締組織及血管，將黏膜下層切開，離斷直腸系膜，清掃淋巴結(jié)，注意盆腔神經(jīng)及輸尿管。采用吻合器吻合腸管殘端，留置引流管，縫合切口。⑷監(jiān)測生命體征，常規(guī)進行預防性抗感染干預，同時進行營養(yǎng)支持。

4.觀察指標

⑴圍手術期指標：手術時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術中出血量。⑵術后恢復情況：術后排氣時間、術后首次進食時間、術后住院天數(shù)。⑶炎性指標：采集兩組患者術前及術后24 h、72 h外周靜脈血5 ml，以3 500轉(zhuǎn)/min、8 cm半徑離心10 min分離上層血清，冷藏待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8水平。⑷腫瘤標志物：術后6個月、1年測定；血清采集方法同炎癥因子，采用生化分析儀（廠家TOKYO BOEKI MEDISYS INC.，型號Biolis 30i）測定癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原724（carbohydrate antigen，CA724）。⑸預后情況：術后1年復發(fā)情況。

5.統(tǒng)計學方法

將收集的數(shù)據(jù)以Excel進行校驗，采用SPSS 28.0進行分析，計數(shù)資料采用例（%）描述，進行χ2檢驗。計量資料服從正態(tài)分布且具備方差齊性，以（±s）描述，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

結(jié)果

1.兩組圍手術期指標比較

經(jīng)肛組手術時間短于腹腔鏡組，術中出血量低于腹腔鏡組（均P<0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組早期直腸癌患者圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組早期直腸癌患者圍手術期指標比較（±s）

注：經(jīng)肛組采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療，腹腔鏡組采用腹腔鏡手術治療

術中出血量（ml）30.58±4.31 59.79±8.44 20.905<0.001組別經(jīng)肛組腹腔鏡組t值P值例數(shù)46 46手術時間（min）59.43±5.22 82.77±7.35 17.560<0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個）14.98±4.31 15.46±24.26 0.132 0.896

2.兩組術后恢復指標比較

術后，經(jīng)肛組排氣時間、首次進食時間與住院天數(shù)均較腹腔鏡組少（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組早期直腸癌患者術后恢復指標比較（d，±s）

表2 兩組早期直腸癌患者術后恢復指標比較（d，±s）

注：經(jīng)肛組采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療，腹腔鏡組采用腹腔鏡手術治療

術后住院天數(shù)4.75±0.69 5.48±0.72 4.965<0.001組別經(jīng)肛組腹腔鏡組t值P值例數(shù)46 46術后排氣時間1.85±0.32 2.21±0.41 4.695<0.001術后首次進食時間2.01±0.28 2.35±0.37 4.970<0.001

3.兩組炎性指標水平比較

術前至術后72 h，兩組血清CRP、IL-6、IL-8水平均呈先升高后降低趨勢（均P<0.05）；術后24 h、72 h，經(jīng)肛組血清CRP、IL-6、IL-8水平均低于腹腔鏡組（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組早期直腸癌患者手術前后炎性指標水平比較（±s）

表3 兩組早期直腸癌患者手術前后炎性指標水平比較（±s）

注：經(jīng)肛組采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療，腹腔鏡組采用腹腔鏡手術治療。CRP為C反應蛋白，IL為白細胞介素。與術前比較，aP<0.05

組別經(jīng)肛組腹腔鏡組t值P值例數(shù)46 46 CRP（mg/L）IL-6（ng/L）IL-8（ng/L）術后72 h 40.28±4.32a 48.76±4.11a 9.646<0.001術前21.33±4.35 20.58±4.46 0.817 0.416術后24 h 39.58±5.42a 44.76±6.13a 4.294<0.001術后72 h 24.55±4.39a 28.47±5.13a 3.938<0.001術前39.87±3.58 40.42±2.72 0.830<0.001術后24 h 58.19±5.62a 63.77±7.18a 4.151<0.001術后72 h 49.35±4.01a 55.73±5.24a 6.558<0.001術前35.84±3.15 36.22±3.37 0.559 0.578術后24 h 56.79±4.53a 60.48±4.42a 3.954<0.001

4.兩組腫瘤標志物水平比較

術后6個月、1年，兩組CEA、CA724水平均低于術前（均P<0.05）；術后6個月，兩組CEA、CA724水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術后1年，經(jīng)肛組CEA、CA724水平均低于腹腔鏡組（均P<0.05）。見表4。

表4 兩組早期直腸癌患者手術前后腫瘤標志物水平比較（±s）

表4 兩組早期直腸癌患者手術前后腫瘤標志物水平比較（±s）

注：經(jīng)肛組采用經(jīng)肛門內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療，腹腔鏡組采用腹腔鏡手術治療。CEA為癌胚抗原，CA724為糖類抗原724。與術前比較，aP<0.05

組別經(jīng)肛組腹腔鏡組t值P值例數(shù)46 46 CEA（μg/L）CA724（IU/ml）術后1年3.62±0.54a 3.88±0.58a 2.225 0.029術前15.28±3.74 15.41±3.81 0.165 0.869術后6個月5.31±1.39a 5.48±1.52a 0.560 0.577術后1年5.35±1.08a 5.83±1.11a 2.102 0.038術前6.35±1.42 6.48±1.53 0.422 0.674術后6個月3.61±0.53a 3.65±0.61a 0.306 0.760

5.兩組預后情況比較

術后1年，經(jīng)肛組未出現(xiàn)復發(fā)病例，腹腔鏡組出現(xiàn)2例，復發(fā)率為4.35%（2/46）。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.511，P=0.474）。

討論

直腸癌基本治療原則是徹底切除病灶，延長患者生存時間，改善患者生存質(zhì)量［10］。早期直腸癌是指腫瘤細胞局限于黏膜層且未發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移的直腸癌，若未得到及時有效治療，隨著病情發(fā)展至晚期，將錯失手術治療機會。及早發(fā)現(xiàn)與接受治療是降低直腸癌患者病死率、改善其預后的關鍵［11-12］。手術是早期直腸癌首選治療方案，包括微創(chuàng)手術及開放性手術；微創(chuàng)手術效果良好，且創(chuàng)傷更輕，術后患者恢復更快。

經(jīng)肛門ESD與腹腔鏡手術是兩種常用的微創(chuàng)手術方式：經(jīng)肛門ESD經(jīng)肛門操作技術難度較低，且能一次性剝除病灶，不會殘留病灶組織；腹腔鏡手術采用多孔操作，視野清晰，可實現(xiàn)精準操作［13-14］。本研究結(jié)果顯示，相較于腹腔鏡組，經(jīng)肛組手術時間、術后排氣時間、首次進食時間、住院天數(shù)較短，術中出血量較低，提示經(jīng)肛門ESD可優(yōu)化手術，減少術中出血量，促進早期直腸癌患者早期病情恢復，與秦蕾等［15］研究結(jié)果基本一致。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于腹腔鏡手術，經(jīng)肛門ESD能避免腹部切口引起的創(chuàng)傷，同時盆腹腔操作空間較小，能減輕對周圍臟器的影響［16-17］。本研究結(jié)果顯示，術后1年，經(jīng)肛組未出現(xiàn)復發(fā)病例，腹腔鏡組復發(fā)2例，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示經(jīng)肛門ESD治療早期直腸癌患者可獲得滿意療效。CEA、CA724是消化系統(tǒng)常見腫瘤標志物，其表達水平與腫瘤大小、分期、轉(zhuǎn)移及復發(fā)等因素密切相關，臨床多用于評估病情及患者預后［18-19］。本研究中，兩組術后6個月、1年CEA、CA724水平均較術前明顯下降，說明兩種手術方式均能獲得較好的腫瘤學療效；而經(jīng)肛組術后1年CEA、CA724水平均較術后6個月未出現(xiàn)明顯差異，腹腔鏡組術后1年CEA、CA724均較術后6個月升高，且明顯均高于經(jīng)肛組，考慮其原因可能是腹腔鏡組患者出現(xiàn)復發(fā)病例所致。

受圍手術期創(chuàng)傷、術中麻醉、疼痛等因素影響，機體應激反應被激活，加快炎癥因子合成，產(chǎn)生免疫功能抑制［20-21］。有研究表明，直腸癌患者術后早期免疫功能的改變與機體炎性應激、手術時間等相關［22-23］。CRP、IL-6、IL-8是常見炎癥因子，其血清濃度在感染或創(chuàng)傷機體體內(nèi)會迅速上升，促使炎性浸潤，加劇組織炎性損傷［24］。本研究顯示，術前至術后72 h，兩組血清CRP、IL-6、IL-8水平均呈先升高后下降趨勢，說明兩種手術方式均會造成機體炎癥反應，而術后24 h、72 h，經(jīng)肛組血清CRP、IL-6、IL-8水平均低于腹腔鏡組，這可能是因為經(jīng)肛門ESD更加簡單，能減少反復操作，同時經(jīng)過自然腔道實施手術，能避免腹部切口，故經(jīng)肛組炎癥因子水平更低。

綜上所述，經(jīng)肛門ESD與腹腔鏡手術治療早期直腸癌患者均能獲得良好的腫瘤學效果，而前者能優(yōu)化手術，減少術中出血量，降低機體炎癥反應，在患者術后早期恢復方面效果更加顯著。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明吳鵬：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；楊鴻煒：指導，支持性貢獻；李朝杰：統(tǒng)計分析