F形空心釘固定與傳統(tǒng)平行釘固定治療股骨頸骨折患者的效果比較

彭良貞 張鳳海

信陽一五四醫(yī)院創(chuàng)傷骨科C區(qū)，信陽 464000

股骨頸骨折指發(fā)生于股骨頸基底部以上、股骨頭以下部位骨折，常見于骨密度水平較低、骨量下降的中老年群體，摔倒、撞擊、交通事故等多種直接、間接暴力因素均為主要發(fā)病原因。根據(jù)正位X線平片上骨折移位程度不同，臨床將股骨頸骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型［1］。與Ⅰ型、Ⅱ型患者相比，Ⅲ型、Ⅳ型患者病情較重，在完全骨折病理基礎(chǔ)上多伴有不同程度骨頸移位表現(xiàn)。臨床對股骨頸骨折患者切開復(fù)位后進(jìn)行傳統(tǒng)平行釘內(nèi)固定治療，康復(fù)周期較長，機(jī)體康復(fù)能力較差的中老年患者康復(fù)期間發(fā)生愈合不良、移位甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，可對預(yù)后產(chǎn)生不利影響［2］。目前，手術(shù)為股骨頸骨折患者首選治療方案，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為常見術(shù)式［3］。賀延雷等［4］研究顯示，采用F形空心釘固定技術(shù)輔助切開復(fù)位治療股骨頸骨折效果較好。本研究探討不同空心釘分布技術(shù)在股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者髖關(guān)節(jié)功能、骨折愈合情況的影響。

資料與方法

1.一般資料

開展前瞻性隨機(jī)對照試驗。選取2020年5月至2021年5月信陽一五四醫(yī)院收治的120例股骨頸骨折患者作為研究對象，采用抽簽法分為A組和B組，各60例。A組男32例、女28例，年齡（55.26±5.17）歲，骨折病程2～14（8.33±0.21）d，Garden骨折分型［5］：Ⅰ～Ⅱ型27例、Ⅲ～Ⅳ型33例，美國麻醉醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASA）麻醉分級：Ⅰ級35例、Ⅱ級25例；B組男30例、女30例，年齡（55.31±5.22）歲，骨折病程3～13（8.35±0.16）d，Garden骨折分型［5］：Ⅰ～Ⅱ型25例、Ⅲ～Ⅳ型35例，ASA麻醉分級：Ⅰ級37例、Ⅱ級23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴入組患者經(jīng)臨床評估確認(rèn)為股骨頸骨折［6］；⑵骨折病程均在14 d以內(nèi)；⑶均符合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療指征；⑷均已知悉此次研究相關(guān)內(nèi)容，同意且自愿參與研究，均已簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在其他骨折癥狀；⑵存在感染性疾病或免疫機(jī)制異常；⑶手術(shù)禁忌證；⑷凝血功能異常；⑸伴精神、認(rèn)知障礙性疾??；⑹依從性差，不愿配合完成研究者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)信陽一五四醫(yī)院倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)號：1211）。

2.方法

兩組患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，具體手術(shù)步驟如下：⑴首先根據(jù)患者麻醉指征選擇具體麻醉方案，主要包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及全身麻醉兩種，待麻醉起效后于牽引床上取仰臥位。⑵于距離髂前下棘5 cm處作一5 cm左右縱向切口，由外向內(nèi)將縫匠肌牽拉、分離，同時分離股直肌與關(guān)節(jié)囊前端脂肪，并沿關(guān)節(jié)囊將深層組織切開，使骨折病灶充分暴露。⑶在直視下對患者進(jìn)行手法復(fù)位，將腔內(nèi)壞死組織、骨折碎屑以及淤血清除完畢后經(jīng)C形臂X線機(jī)照射，觀察復(fù)位情況，以Garden正位指數(shù)達(dá)到160°、側(cè)位指數(shù)達(dá)到180°時提示復(fù)位滿意，然后予以不同方法進(jìn)行固定。⑷A組予以傳統(tǒng)平行釘固定。采用3枚傳統(tǒng)克氏針進(jìn)行平行固定：①第1枚導(dǎo)針需在小轉(zhuǎn)子平面進(jìn)針，經(jīng)C形臂X線機(jī)照射觀察導(dǎo)針正位像在股骨頸下端股骨距上，進(jìn)針深度為距皮質(zhì)3～5 mm處，側(cè)位像需與股骨頸長軸平行，位于股骨頸中線，進(jìn)針深度為軟骨下端5 mm處；②經(jīng)C形臂X線機(jī)觀察第1枚針位置滿意后，在小轉(zhuǎn)子平面、第1枚針平行位置釘入第2枚克氏針，經(jīng)C形臂X線機(jī)照射確認(rèn)導(dǎo)針正位像在股骨頸中線，側(cè)位像在股骨頸前端，進(jìn)針深度為軟骨下5 mm處；③第3枚導(dǎo)針需與第2枚導(dǎo)針保持平行，經(jīng)C形臂X線機(jī)觀察進(jìn)針正位像在股骨頸中線，側(cè)位像在股骨頸后方，進(jìn)針深度同樣為軟骨下5 mm。⑸B組予以F形空心釘固定。①復(fù)位滿意后于粗隆下5～8 cm作3處1 cm左右切口，分別釘入下位釘、中位釘和上位釘；②下位釘在股骨干長軸前端1/3處進(jìn)針，進(jìn)針時需緊貼壓力骨小梁，并與股骨干長軸保持150°～165°夾角，經(jīng)C形臂X線機(jī)觀察正位像在股骨頭中部，側(cè)位像在股骨頭后方，進(jìn)針距關(guān)節(jié)面5 mm；③中位釘在股骨干長軸后端1/3處進(jìn)針，進(jìn)針時緊貼下位釘2～4 cm，并與股骨干縱軸保持135°～140°夾角，經(jīng)C形臂X線機(jī)觀察正位像在股骨頭前上方，側(cè)位像在股骨頭前下方，進(jìn)針距關(guān)節(jié)面5 mm；④上位釘在距離中位釘上方1～2 cm處進(jìn)針，進(jìn)針時注意與中位釘平行，同樣與股骨干縱軸保持135°～140°夾角，經(jīng)C形臂X線機(jī)觀察正位像在股骨頭上方，側(cè)位像在股骨頭中部，進(jìn)針距關(guān)節(jié)面5 mm；⑤經(jīng)C形臂X線機(jī)觀察3枚空心釘?shù)恼幌穹謩e在股骨頭上、中、下處，側(cè)位像分別在股骨頭前、中、后側(cè)，3枚空心釘呈“F”形交叉固定。⑹術(shù)后兩組患者均統(tǒng)一接受常規(guī)抗感染治療，分別于術(shù)后開展為期2年隨訪，每半年復(fù)查1次，X線觀察骨折愈合情況。

3.觀察指標(biāo)

⑴記錄并對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中C形臂X線機(jī)照射時間。⑵于治療前、治療后采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分［7］評估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能改善情況，量表包括疼痛（0～44分）、功能（0～46分）、畸形（0～5分）和關(guān)節(jié)活動度（0～5分）4個維度，滿分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。⑶統(tǒng)計并對比兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)骨折愈合率，記錄骨折愈合時間，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［8］：當(dāng)患者自訴疼痛消失、關(guān)節(jié)功能明顯改善、活動不再受限、經(jīng)X線檢查見骨折斷端已充分愈合時判定為骨折愈合，并記錄為骨折愈合時間。⑷統(tǒng)計并對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括愈合不良、股骨頸移位、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)活動受限4種。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者手術(shù)情況比較（表1）

表1 兩組股骨頸骨折患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組股骨頸骨折患者手術(shù)情況比較（±s）

注：A組應(yīng)用傳統(tǒng)平行釘固定，B組應(yīng)用F形空心釘固定

組別A組B組t值P值術(shù)中照射時間（s）25.33±0.15 25.31±0.16 0.706 0.481例數(shù)60 60手術(shù)時間（min）30.25±0.31 30.31±0.28 1.113 0.268術(shù)中出血量（ml）20.35±0.42 20.42±0.37 0.969 0.335

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中照射時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

2.兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能比較（表2）

表2 兩組股骨頸骨折患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表2 兩組股骨頸骨折患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

注：A組應(yīng)用傳統(tǒng)平行釘固定，B組應(yīng)用F形空心釘固定

組別A組B組t值P值例數(shù)60 60疼痛治療前25.32±0.14 25.33±0.15 0.378 0.707治療后3.36±0.25 3.61±0.85 2.186 0.031治療后38.41±0.25 38.74±0.82 2.982 0.004功能治療前23.39±0.24 23.41±0.15 0.547 0.585治療后40.27±0.22 40.56±0.83 2.616 0.010畸形治療前2.21±0.32 2.25±0.27 0.740 0.461治療后3.25±0.31 3.57±0.88 2.657 0.009關(guān)節(jié)活動度治療前2.16±0.45 2.11±0.58 0.528 0.599

治療前，兩組患者疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，B組疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度評分均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

3.兩組患者骨折愈合情況比較（表3）

表3 兩組股骨頸骨折患者骨折愈合情況比較

在不同治療方案下，B組術(shù)后3個月內(nèi)骨折愈合率高于A組［86.67%（52/60）比68.33%（41/60）］、骨折愈合時間短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

4.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（表4）

表4 兩組股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（4/60），低于A組的18.33%（11/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.215，P=0.013）。

討論

外界直接、間接暴力因素是導(dǎo)致股骨頸骨折的常見原因，與青壯年群體相比，中老年因年齡較大、骨量及骨密度水平偏低，在日常生活中發(fā)生股骨頸骨折風(fēng)險相對較高，此類患者傷后除存在明顯髖部疼痛及下肢活動受限外，還可能伴有其他多個部位骨折表現(xiàn)［9-10］。目前，臨床通過Garden分型明確股骨頸骨折患者病情嚴(yán)重程度，并以此為依據(jù)制定合理治療方案［6］。對于未發(fā)生移位的單純骨折患者，臨床建議實施保守性療法治療，而對于完全骨折且存在明顯移位表現(xiàn)者，則建議實施手術(shù)治療［11］。股骨頸骨折患者的常見術(shù)式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，通過充分暴露骨折病灶，予以手法復(fù)位后，再應(yīng)用空心釘進(jìn)行固定，可一定程度促進(jìn)骨折愈合及下肢功能恢復(fù)。但臨床實踐表明，此類患者年齡較大、機(jī)體恢復(fù)能力較差，導(dǎo)致康復(fù)周期較長，經(jīng)傳統(tǒng)平行釘固定后患者發(fā)生股骨頭移位、壞死等并發(fā)癥風(fēng)險較高［12-13］。

許景紅等［14］研究表明，與頸干角相比，壓力骨小梁與骨面呈垂直方向，經(jīng)垂直角度平行置入多枚空心釘可有效減輕體質(zhì)量給股骨頸帶來的直接壓力。本研究結(jié)果顯示，在不同治療方案下，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中照射時間與B組近似（均P>0.05），提示F形空心釘技術(shù)與傳統(tǒng)平行釘技術(shù)的應(yīng)用情況近似，兩種固定技術(shù)均應(yīng)用3枚空心釘在不同位置釘入。因此，在手術(shù)耗時及出血風(fēng)險方面無明顯差異，且術(shù)中應(yīng)用C形臂X線機(jī)進(jìn)行照射確認(rèn)螺釘位置的時間也近似，不會增加患者X線輻射風(fēng)險。B組經(jīng)F形空心釘技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定治療后，Harris各維度評分均高于A組（均P<0.05），提示F形空心釘技術(shù)在促進(jìn)股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更具優(yōu)勢，經(jīng)復(fù)位滿意后，B組患者先通過擰入同一水平線的上位、中位釘后，可在骨面產(chǎn)生靜力加壓效果，當(dāng)骨折斷端處緊密嵌合后再于壓力骨小梁處垂直擰入下位釘即可與另外2枚空心釘一同產(chǎn)生交叉固定效果，可有效維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［15］。且在F形空心釘分布位置下，3枚空心釘可產(chǎn)生交叉固定、相互牽制作用，在加快患者骨折愈合進(jìn)程的同時也可有效維持股骨頸正常生理結(jié)構(gòu)［16］。本研究中，B組患者術(shù)后3個月內(nèi)骨折愈合率為86.67%（52/60），高于A組的68.33%（41/60），骨折愈合時間短于A組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組（均P<0.05）。

綜上所述，與傳統(tǒng)平行釘固定技術(shù)相比，在股骨頸骨折切開復(fù)位術(shù)中應(yīng)用F形空心釘固定可有效促進(jìn)患者骨折愈合，對縮短康復(fù)進(jìn)程并降低股骨頸移位或股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明彭良貞：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)；張鳳海：指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)