保婦康栓聯(lián)合5-ALA光動力治療宮頸上皮內(nèi)瘤變合并HR-HPV感染患者的效果

任潔 邸曼 張莉 王晶晶 王娟

1西北大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710043；2空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710043

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是指宮頸上皮細(xì)胞的非典型增生，常為高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）感染所致［1］。HR-HPV感染在全球范圍內(nèi)廣泛流行，是全球女性癌癥發(fā)病的主要原因之一，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響［2］。5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）光動力療法（photodynamic therapy，PDT）因其非侵入性和組織選擇性成為一種有潛力的CIN治療方法［3］。但是，5-ALA PDT的療效受多種因素限制，包括治療后炎癥反應(yīng)和一定程度的不良反應(yīng)。保婦康栓是一種中藥制劑，用于改善宮頸微環(huán)境，促進(jìn)病變恢復(fù)［4］。在聯(lián)合5-ALA PDT的基礎(chǔ)上，其潛在的作用機(jī)制是通過調(diào)節(jié)局部免疫反應(yīng)增強(qiáng)病變細(xì)胞的敏感性［5］。本研究旨在克服單一療法的有限效果和不良反應(yīng)，探索并驗(yàn)證保婦康栓聯(lián)合5-ALA PDT治療CIN患者的安全性和有效性，期望為HR-HPV感染CIN患者的治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年1月至2023年6月西北大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的CIN合并HR-HPV感染的患者87例進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（43例）和觀察組（44例）。對照組年齡23～62（40.58±3.87）歲，體質(zhì)量43～75（64.53±4.97）kg，病程2個(gè)月～5年［（2.44±0.60）年］，CIN分級Ⅱ級24例、Ⅲ級19例，產(chǎn)次（1.58±0.30）次，孕次（1.96±0.37）次；觀察組年齡25～58（40.62±3.85）歲，體質(zhì)量47～78（64.57±4.95）kg，病程1個(gè)月～6年［（2.49±0.66）年］，CIN分級Ⅱ級27例、Ⅲ級17例，產(chǎn)次（1.63±0.24）次，孕次（2.02±0.41）次。兩組患者年齡、體質(zhì)量、病程、CIN分級、分娩次數(shù)以及懷孕次數(shù)等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

本研究經(jīng)西北大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2019-03-05A）。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1.納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和/或HPV DNA檢測確診為CIN的患者［6］；⑵HR-HPV感染陽性；⑶簽署知情同意書，愿意參加研究的患者。

2.2.排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴同時(shí)患有宮頸癌或其他婦科惡性腫瘤的患者；⑵懷孕或哺乳期婦女；⑶患者患有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟或其他重要器官功能不全的病史；⑷對5-ALA或保婦康栓中任何成分過敏的患者。

3.方法

3.1.對照組患者接受5-ALA PDT治療 患者取膀胱截石體位，清潔外陰，插入陰道窺器。隨后，用苯扎氯銨溶液全面消毒陰道、宮頸以及宮頸管周圍區(qū)域。在宮頸損傷表面涂抹20%的5-ALA溫敏凝膠，覆蓋約4 h以便5-ALA充分滲透。采用武漢亞格光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)的LED-IBS型光動力治療儀進(jìn)行治療。該儀器配備專門設(shè)計(jì)的探頭，可直接插入陰道并與宮頸管緊密接觸以進(jìn)行固定，通過探頭釋放635 nm波長的紅色光線，直接照射宮頸管和表層病變區(qū)，照射能量設(shè)定為100 J/cm2，持續(xù)時(shí)間為30 min。在治療過程中，患者需要避免辛辣食物、性行為和坐浴，同時(shí)也不宜進(jìn)行劇烈的體力活動。2次治療間隔時(shí)間為7～14 d，整個(gè)療程包括3次治療。

3.2.觀察組患者接受保婦康栓聯(lián)合5-ALA PDT治療在接受與對照組相同治療的基礎(chǔ)上，患者額外使用了海南碧凱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的保婦康栓（國藥準(zhǔn)字Z46020058，每支劑量為1.7 g，包裝規(guī)格為10支/盒）。治療步驟如下：⑴患者在洗凈外陰后，自行或在醫(yī)生指導(dǎo)下，將保婦康栓劑推至陰道深處；⑵用藥頻率為每晚1支，連續(xù)使用7～8 d作為1個(gè)完整療程；⑶整個(gè)治療計(jì)劃持續(xù)4個(gè)療程。

4.觀察指標(biāo)

4.1.臨床療效 根據(jù)治療后患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行療效評估。療效分為顯效、有效和無效。顯效：宮頸病變面積明顯減少，達(dá)到最初面積的2/3以上；有效：宮頸病變面積減少，改善幅度在1/3～2/3之間；無效：宮頸病變面積的減少未達(dá)到最初面積的1/3?？傆行?（總?cè)藬?shù)-無效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

4.2.炎癥因子水平 通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定血清中白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-4、IL-12和γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）水平，評估患者炎癥狀態(tài)。

4.3.凋亡抑制基因表達(dá)情況 采用免疫組化的SP（streptavidin-peroxidase）方法檢測宮頸組織樣本中生存素和Ki67（增殖細(xì)胞核抗原）的表達(dá)，評估治療對細(xì)胞增殖和凋亡的影響。對染色后腫瘤細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，并與總細(xì)胞數(shù)進(jìn)行比較，得到生存素和Ki67的陽性表達(dá)率。

4.4.不良反應(yīng) 記錄患者灼熱、疼痛、陰道紅腫、陰道粘連等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行試驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療有效率

治療后，觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組上皮內(nèi)瘤變合并高危型人乳頭瘤病毒感染患者療效比較[例（%）]

2.炎癥因子水平

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療后，兩組IL-4水平均低于治療前，觀察組水平低于對照組；兩組IL-12、IFN-γ水平均高于治療前，且觀察組水平均高于對照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組上皮內(nèi)瘤變合并高危型人乳頭瘤病毒感染患者治療前、治療后炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組上皮內(nèi)瘤變合并高危型人乳頭瘤病毒感染患者治療前、治療后炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

注：對照組5-氨基酮戊酸光動力療法治療，觀察組保婦康栓聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力療法治療。IL-4為白細(xì)胞介素-4，IL-12為白細(xì)胞介素-12，IFN-γ為γ-干擾素

組別對照組觀察組例數(shù)43 44 IL-4 IL-12 IFN-γ治療后12.58±1.53 16.47±1.57治療前93.51±9.12 93.18±9.65治療后81.14±8.51 72.80±7.81治療前2.13±0.23 2.16±0.32治療后2.64±0.77 3.87±0.83治療前7.69±0.96 7.82±1.04 t值P值11.701<0.001 0.164 0.870 4.764<0.001 0.501 0.618 7.162<0.001 0.605 0.547

3.凋亡抑制基因表達(dá)情況

治療前，兩組患者凋亡抑制基因表達(dá)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組生存素、Ki67陽性表達(dá)率均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組上皮內(nèi)瘤變合并高危型人乳頭瘤病毒感染患者治療前、治療后凋亡抑制基因表達(dá)情況比較[例（%）]

4.不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組灼熱、疼痛、陰道紅腫、陰道粘連等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組上皮內(nèi)瘤變合并高危型人乳頭瘤病毒感染患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

討論

CIN是一種宮頸病變，與HPV的持續(xù)感染有密切關(guān)系，特別是HR-HPV［7］。這種病變無明顯癥狀，但它是宮頸癌的前驅(qū)狀態(tài)，因此對患者的生活質(zhì)量構(gòu)成潛在威脅［8］。CIN的傳統(tǒng)治療方法包括物理切除和化學(xué)療法，但這些方法可能帶來不同程度的疼痛、出血或潛在的生育能力損害等［9］。近年來，5-ALA PDT作為一種非侵入性治療選項(xiàng)被引入，該療法利用光敏劑5-ALA的積累以及隨后的光激活來破壞異常細(xì)胞［10］。雖然這種方法降低了治療的侵入性，但其效果受限于5-ALA的滲透能力和光的照射深度，尤其是在較嚴(yán)重的病變中［11］。為了克服這些限制，最新的研究集中在保婦康栓與5-ALA PDT的聯(lián)合使用。保婦康栓是一種常用的中藥制劑，以其抗炎和修復(fù)黏膜的特性而知名［12］。當(dāng)與5-ALA聯(lián)合使用時(shí)，保婦康栓可增強(qiáng)光動力療法的療效，同時(shí)減少不良反應(yīng)，并進(jìn)一步保護(hù)和修復(fù)宮頸組織［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，與周麗和張莉［15］的研究結(jié)果一致。這是因?yàn)橐鸨D康栓中的活性成分在局部微環(huán)境中發(fā)揮作用，增強(qiáng)了PDT的效果，同時(shí)還通過調(diào)節(jié)宿主的免疫響應(yīng)，提高了機(jī)體清除HPV的能力［16］。此外，保婦康栓的輔助使用也有助于減輕PDT相關(guān)的局部不良反應(yīng)，改善患者治療體驗(yàn)。因此，保婦康栓聯(lián)合5-ALA PDT為CIN合并HR-HPV感染患者的治療提供了一種有效、安全的治療策略。

治療后，觀察組IL-4水平降低，而IL-12、IFN-γ水平升高，表明保婦康栓在聯(lián)合5-ALA PDT治療中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用，有助于從Th2向Th1型免疫應(yīng)答轉(zhuǎn)變。周明輝等［17］指出，Th1型免疫應(yīng)答是清除病毒感染的關(guān)鍵，其激活產(chǎn)生的細(xì)胞因子可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能，對消滅慢性感染和預(yù)防其導(dǎo)致的細(xì)胞病變尤為重要。同時(shí)，IFN-γ的上調(diào)還有助于增強(qiáng)抗原呈遞，進(jìn)一步激活免疫系統(tǒng)對CIN細(xì)胞的識別和清除［18］。此外，Th1型應(yīng)答與減少宮頸病變部位的炎癥反應(yīng)和病變細(xì)胞的增殖活動有關(guān)，從而為病變組織的修復(fù)創(chuàng)造了更有利的條件［19］。保婦康栓聯(lián)合5-ALA PDT不僅通過光動力效應(yīng)直接作用于病變細(xì)胞，還可能通過調(diào)節(jié)宿主的免疫環(huán)境，增強(qiáng)對CIN合并HR-HPV感染患者的治療效果。

吳志兵等［20］提出，生存素作為一種凋亡抑制因子，通常與細(xì)胞存活和抗凋亡機(jī)制相關(guān)聯(lián)，而Ki67是細(xì)胞增殖的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后生存素、Ki67陽性表達(dá)率下降，表明聯(lián)合治療策略不僅抑制了宮頸上皮細(xì)胞的過度增殖，還觸發(fā)了病變細(xì)胞的凋亡過程。這種雙重作用機(jī)制，直接針對病理過程的兩大核心環(huán)節(jié)，不僅有助于消減瘤變組織，也為宮頸健康組織的再生和修復(fù)提供了空間［21］。此外，這一策略通過提高病變細(xì)胞對PDT治療的敏感性，進(jìn)一步加強(qiáng)PDT的選擇性毒殺效果，減少對周圍正常組織的損傷［22］。

本研究顯示，保婦康栓聯(lián)合5-ALA PDT降低了灼熱感、疼痛和陰道炎癥等的發(fā)生率，進(jìn)一步減輕了患者的不適感。徐晶等［23］的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。保婦康栓的加入對宮頸局部提供了保護(hù)作用，緩解了5-ALA PDT引起的局部刺激和炎癥［24］。

綜上所述，保婦康栓聯(lián)合5-ALA PDT治療CIN合并HR-HPV感染患者，能改善其炎癥因子水平，降低生存素、Ki67陽性表達(dá)率和不良反應(yīng)發(fā)生率，從而提高臨床療效，具有推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明任潔、邸曼、王晶晶、王娟：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；張莉：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)