CT小腸與結(jié)腸聯(lián)合造影在回盲部病變診斷中的臨床應(yīng)用價值

黃國 高曉龍 孫媛媛 周根泉 張玉峰

［摘要］ 目的：分析CT小腸與結(jié)腸聯(lián)合造影（CTE+C）對回盲部病變的診斷結(jié)果，探討其臨床應(yīng)用價值。方法：收集經(jīng)臨床隨診或手術(shù)病理證實的50例回盲部病變患者的CT圖像，均先后行常規(guī)腹部CT平掃和CTE+C檢查，比較2種方法的病變檢出率，并分析回盲部病變的CTE+C圖像特點。結(jié)果：回盲部病變檢出率常規(guī)CT為44.0%（22/50），CTE+C為86.0%（43/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CTE+C檢查43例陽性患者，包括腫瘤性病變9例（回盲部腺癌3例，闌尾黏液瘤2例，淋巴瘤2例，回腸間質(zhì)瘤1例，盲腸脂肪瘤1例），炎癥性病變18例（盲腸、回腸炎11例，腸結(jié)核3例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，克羅恩病2例），其他良性病變16例（回盲部憩室11例，闌尾糞石4例，腸套疊1例）；CTE+C檢查7例陰性患者為腸黏膜炎癥。結(jié)論：CTE+C較常規(guī)CT能夠明顯提高回盲部病變的檢出率，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

［關(guān)鍵詞］ CT小腸造影；CT結(jié)腸造影；聯(lián)合；回盲部病變

回盲部位于右下腹髂窩處，是以回盲瓣為中心，包括盲腸、闌尾、末端回腸和升結(jié)腸起始部周圍約15 cm區(qū)域（大、小腸的連接處）。腸內(nèi)容物在此停留時間較長，是腸道疾病的好發(fā)區(qū)域?；孛げ课恢幂^深，發(fā)病時癥狀隱匿、缺乏特異的臨床表現(xiàn)，易漏診、誤診［1］，所以該部位病變是臨床診斷的難點。CT小腸造影（computed tomography enterograph，CTE）及CT結(jié)腸造影（computed tomography colonography，CTC）可清晰顯示腸壁、腸腔、腸系膜及周圍結(jié)構(gòu)情況，已被臨床及患者廣泛接受。臨床研究多選擇CTE或CTC一種方式進行腸道檢查［2-3］。為提高回盲部病變的檢出率，筆者采用常規(guī)CT、CT小腸與結(jié)腸聯(lián)合造影（CTE+C）對患者進行診斷，以探討CTE+C檢查對回盲部病變的診斷價值。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性收集上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院2019年1月至2021年6月經(jīng)手術(shù)、腸鏡病理或外院隨訪確診為回盲部病變的患者50例，其中男28例，女22例，平均年齡（47.26±12.19）歲。臨床癥狀主要有腹脹、腹瀉、腹部包塊等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均先后行腹部常規(guī)CT平掃、CTE+C檢查；②2種檢查時間間隔≤1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全者；②已知碘對比劑過敏者；③妊振、哺乳期婦女。

1.2? 儀器與方法

1.2.1? 檢查前準(zhǔn)備? 囑患者檢查前2 d清淡飲食。檢查前1 d晚餐1～2 h后，給予20 g番瀉葉代茶飲（約1 000 mL），以清潔腸道。檢查當(dāng)日禁食，并行碘過敏試驗，經(jīng)肘靜脈留置20 G套管針，同時訓(xùn)練吸氣、屏氣。于CTE+C檢查前40 min內(nèi)分次口服2.5%等滲甘露醇溶液1 800～2 500 mL（初次口服800 mL，剩余部分每隔10 min口服1次）。CT掃描前5～10 min，臀大肌肌內(nèi)注射山莨菪堿20 mg（患者均無前列腺肥大伴尿潴留、青光眼、心律不齊等禁忌證），以降低胃腸道張力，減弱腸蠕動，提高圖像質(zhì)量。患者取左側(cè)臥位，采用自然重力法經(jīng)肛門注入溫開水1 000～1 800 mL，后緩慢轉(zhuǎn)動身體，以保證腸腔充盈，使腸壁充分舒展，腸腔擴張。

1.2.2? CT掃描? 采用64排螺旋CT（UCT-530X，聯(lián)影）行CT檢查?；颊呷⊙雠P位，頭先進。先行CT平掃，范圍為膈肌水平至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：120 kV，160～250 mA，矩陣512×512，層厚、層距均為5 mm。經(jīng)肘靜脈團注對比劑碘克沙醇（碘濃度320 mg/mL，揚子江藥業(yè)集團有限公司），劑量80～100 mL，流率3 mL/s，在腹主動脈上端放置ROI，觸發(fā)閾值100 HU，延遲25、60 s分別行動脈期、腸期掃描。每期掃描一次屏氣完成。將原始5 mm圖像及重建后1 mm薄層數(shù)據(jù)發(fā)送至聯(lián)影工作站行3D重建及MPR、CPR等。

1.3? 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，組間比較行[χ]2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 病理診斷結(jié)果

50例中，無明顯異常7例；腫瘤性病變9例（回盲部腺癌3例，闌尾黏液瘤2例，淋巴瘤2例，回腸間質(zhì)瘤1例，盲腸脂肪瘤1例）；炎癥性病變18例（盲腸、回腸炎11例，腸結(jié)核3例，克羅恩病2例，潰瘍性結(jié)腸炎2例）；其他良性病變16例（回盲部憩室11例，闌尾、糞石4例，腸套疊1例）。

2.2? 常規(guī)CT及CTE+C診斷結(jié)果

常規(guī)CT檢出22例回盲部陽性患者，陽性率44.0%（22/50），CTE+C檢出43例回盲部陽性患者，陽性率86.0%（43/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.4，P<0.05）。CTE+C診斷的43例陽性患者中，腫瘤性病變9例，炎癥性病變18例，其他良性病變16例；CTE+C診斷陰性7例為腸黏膜炎癥。

2.3? CTE+C表現(xiàn)

2.3.1? 回盲部正常表現(xiàn)? 小腸、結(jié)腸各段充盈擴張良好，各腸段及回盲瓣可辨，腸壁柔軟、均勻且不厚（<3 mm），增強掃描后腸黏膜線連續(xù)，系膜面光整（圖1），周圍脂肪密度無增高，無腫大淋巴結(jié)及腸外病變。

2.3.2? 回盲部腫瘤性病變? 9例經(jīng)手術(shù)或腸鏡病理檢查證實為腫瘤性病變：①闌尾黏液瘤2例，臨床懷疑闌尾炎，CTE+C表現(xiàn)為回盲部長條狀囊性低密度占位性病變，邊緣可見散在弧形鈣化（圖2）。②回盲部腺癌3例，CTE+C表現(xiàn)為腸壁增厚、僵硬，動脈期可見強化，腸腔變窄（圖3）。③淋巴瘤2例，病灶位于末端回腸與盲腸交界區(qū)，CTE+C表現(xiàn)為腸壁廣泛增厚，腔內(nèi)多發(fā)中等強化的結(jié)節(jié)狀腫塊，累及盲腸及升結(jié)腸，經(jīng)電話隨訪外院診斷為非霍奇金淋巴瘤。④間質(zhì)瘤1例，病灶位于遠端回腸漿膜面，CTE+C表現(xiàn)為中等強化的軟組織腫塊，與周圍小腸管分界不清。⑤單發(fā)脂肪瘤1例，病灶于盲腸腸壁間，常規(guī)CT及CTE+C均可見類圓形脂肪密度結(jié)節(jié)，鄰近腸管無明顯異常。

2.3.3? 回盲部炎癥性病變? 18例經(jīng)手術(shù)（1例）、腸鏡（9例）及外院檢查（8例）證實為回盲部炎癥性病變。其中11例為慢性腸炎，CTE+C表現(xiàn)為局部腸管壁增厚，明顯強化，腸壁無分層，漿膜面少許滲出，未見增大淋巴結(jié)（圖4）。3例為腸結(jié)核，CTE+C表現(xiàn)為腸壁增厚、腸腔狹窄，增強掃描明顯強化，其中1例由于結(jié)核病史不明，術(shù)前診斷為結(jié)腸癌，外院術(shù)后診斷為腸結(jié)核，另2例有肺結(jié)核病史。炎癥性腸病4例，其中克羅恩病2例（1例為單純小腸受累，病變主要位于盆腔內(nèi)小腸；另1例病灶位于遠端回腸并累及升結(jié)腸及盲腸，表現(xiàn)為系膜側(cè)腸壁增厚、強化，可見齒梳征及跳躍征，對側(cè)腸壁厚度正常）；潰瘍性結(jié)腸炎2例，表現(xiàn)為盲、升結(jié)腸黏膜彌漫性增厚伴多發(fā)小潰瘍形成。

2.3.4? 回盲部其他良性病變? 16例經(jīng)腸鏡及手術(shù)證實為其他良性病變，其中結(jié)腸及盲腸憩室11例，CTE+C表現(xiàn)為多發(fā)、突出于腸壁外的盲袋狀影，直徑3～15 mm，邊界清或伴少許滲出，憩室內(nèi)見氣泡或糞石影（圖5）；闌尾糞石4例和腸套疊1例。

3? 討論

3.1? 概述

回盲部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能特殊，回盲部病變最常見的是一般炎癥，其次為腫瘤、憩室等［4］。腸道為中空器官，管腔內(nèi)有糞團或氣體等，常規(guī)CT檢查圖像無法滿足診斷需求。本研究采用的CTE+C檢查技術(shù)觀察腸管返折處、皺襞外側(cè)等結(jié)腸鏡無法顯示的病變，且多方位MPR能直觀顯示病變范圍，使病灶定位更準(zhǔn)確，從而評估病變鄰近解剖關(guān)系情況，提高回盲部陽性病變的檢出率。劉克昌等［5］研究認為，大、小腸雙充盈法MSCT腸道成像能同時顯示腸壁自身病變及腸外并發(fā)癥，還可明顯提高炎癥性腸病的診斷準(zhǔn)確率。本研究選擇甘露醇等滲溶液口感好，不易被消化道吸收，而采用溫開水結(jié)腸灌腸，可降低對腸管的刺激，減輕患者腸道反應(yīng)。李文平等［6］的研究中患者口服對比劑行全胃腸道造影，避免了隱私部位的暴露，但腸道準(zhǔn)備時間久，操作繁瑣，需專人指導(dǎo)完成。而CTE+C檢查，可減少多次CT檢查的輻射，全面評估病變范圍及性質(zhì)，但該方法對早期黏膜的炎癥性病變敏感性較低。本研究7例黏膜炎癥CTE+C圖像為陰性，主要由CTE+C檢查技術(shù)本身不足引起。周碧等［7］報道CT結(jié)腸造影易漏診隆起<2 mm的病變。但Obmann等［8］研究發(fā)現(xiàn)使用雙能CT檢查能夠提高結(jié)腸息肉的檢出率，目前也出現(xiàn)許多低劑量CT技術(shù)用于腸道病變早期篩查的報道［9］。

3.2? 回盲部病變

回盲部病變的臨床表現(xiàn)主要包括腹痛、腹脹、發(fā)熱、消瘦及腹部包塊等，以良性為主［10］。本研究中炎癥性病變與憩室最多。

3.2.1? 腫瘤性病變? ①回盲部腺癌多發(fā)生于盲腸、升結(jié)腸，中老年男性多見，表現(xiàn)為黏膜面腸壁增厚，腫瘤生長較緩慢，轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。②闌尾黏液腫瘤常規(guī)CT表現(xiàn)為與回盲部相連的單發(fā)管狀或囊狀腫塊，強化程度與鄰近腸壁相同，而正常闌尾未顯示，CTE+C可很好區(qū)分正常腸管與腫瘤［11］。③回盲部有豐富的淋巴組織，該部位的淋巴瘤多發(fā)生于富有淋巴組織的回腸末端黏膜下層的淋巴濾泡，沿腸壁浸潤，表現(xiàn)為較長范圍的腸壁增厚、腸腔擴張，典型者呈動脈瘤樣擴張。病變均勻強化，常伴淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)包圍腸系膜血管及脂肪形成三明治征，CTE+C可確定腫瘤與腔外及周圍腸管的關(guān)系。④間質(zhì)瘤以小腸多見，在回盲部多為發(fā)生在回腸的外生性腫塊，很少發(fā)生梗阻癥狀，確診依賴于免疫組織化學(xué)檢查。CTE+C可清晰分辨出腫瘤及其毗鄰關(guān)系［12］。一般以5 cm為良惡性界限，良性病變密度均勻，邊界清晰，強化均勻；而惡性病變直徑>5 cm，呈不規(guī)則分葉狀，內(nèi)伴壞死囊變區(qū)，增強掃描后不均勻強化。⑤脂肪瘤為少見良性腫瘤，起源于小腸黏膜下層的脂肪組織，呈均勻類圓形較清楚的脂肪密度占位性病變，相鄰腸壁不增厚。腸道擴張滿意結(jié)合特征脂肪密度可診斷，瘤體較大可引起腸套疊，本例瘤體較小，無明顯臨床癥狀。

3.2.2? 炎癥性病變? ①CTE+C對于觀察腸黏膜慢性炎癥中的腸外病變、腸壁強化、厚度等均有較高的診斷價值，而結(jié)腸鏡對腸壁潰瘍和多發(fā)息肉有較高診斷價值。②回盲部淋巴組織豐富，腸結(jié)核易發(fā)于此，好發(fā)于青壯年，可經(jīng)消化道感染，也可通過淋巴道或血液播散至回盲部。CTE+C表現(xiàn)為回盲瓣變形，盲升結(jié)腸上移、腸壁不均勻增厚。本研究1例病史不詳，CTE+C可見回盲部腸壁增厚，伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，因此第一診斷考慮回盲部腺癌，后經(jīng)外院手術(shù)病理確診為腸結(jié)核。③克羅恩病特點為梳狀征、跳躍征，系膜側(cè)腸壁增厚［13-14］，CT能譜成像可定量鑒別該病的活動期與緩解期［15］。④潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜彌漫性炎癥及多發(fā)小潰瘍。CTE+C可清晰顯示腸腔內(nèi)、外及腸壁情況，判斷病情嚴重程度［16］。

3.2.3? 其他良性病變? CTE+C能夠分辨出闌尾組織，明確診斷回盲部憩室及闌尾糞石。由于回腸管徑小于盲腸，兩者銜接處又接近直角，是腸套疊的好發(fā)部位［17-18］。CTE+C檢查時腸管充盈，能夠分辨各段腸管，從而明確套疊情況。

本研究的局限性：女性患者對結(jié)腸灌腸接受度低；樣本量較小，在今后研究中，可分別行CTE、CTC、內(nèi)鏡檢查，并將不同方法進行聯(lián)合，提高對回盲部病變的診斷效能。

綜上所述，CTE+C檢查能夠充分擴張回盲部腸管，直觀顯示病變累及范圍與周圍情況，提高病變檢出率，可較準(zhǔn)確地診斷回盲部的早期腫瘤、炎癥及解剖變異情況，且檢查相對簡單、安全，尤其對于年老體弱和腸鏡檢查不耐受的患者，可提供準(zhǔn)確診斷結(jié)果，具有較高的臨床價值。

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