胃癌相關(guān)肌少癥的CT評(píng)估及中醫(yī)療效觀察

殷藝 李靜曉 祁明浩 潘曉葶 劉沈林 殷長(zhǎng)俊 鄒璽

［摘要］ 目的：觀察健脾養(yǎng)正消癥方聯(lián)合化療治療胃癌相關(guān)肌少癥的臨床療效。方法：選擇105例胃癌患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組54例和對(duì)照組51例，2組均采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療24周，試驗(yàn)組同時(shí)采用健脾養(yǎng)正消癥方聯(lián)合治療。結(jié)果：試驗(yàn)組治療后平均骨骼肌面積減少率小于對(duì)照組（P<0.001）；2組炎癥標(biāo)志物白介素-6（IL-6）、白介素-4（IL-4）均下降，其中治療組下降更顯著，與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。結(jié)論：健脾養(yǎng)正消癥方治療胃癌相關(guān)肌少癥能延緩患者肌肉質(zhì)量下降進(jìn)程，降低體內(nèi)炎癥水平。

［關(guān)鍵詞］ 肌少癥；胃腫瘤；健脾養(yǎng)正消癥方；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

CT evaluation of sarcopenia in patients with gastric cancer and the efficacy of traditional Chinese medicine

［Abstract］ Objective：To investigate the effects of Jianpi Yangzheng Xiaozheng （JPYZXZ） decoction combined with chemotherapy for the treatment of gastric cancer. Methods：A total of 115 patients with gastric cancer were selected and randomly divided into the experimental group （54 cases） and the control group （51 cases）. All patients were treated with the standard chemotherapy regimen for 24 weeks and the experimental group was treated with JPYZXZ decoction. Results：Compared with the control group，the reduction rate of skeletal muscle area in the experimental group was significantly lower （P<0.001）. At the same time，the inflammatory markers IL-6 and IL-4 were decreased in both groups，and the decrease was more significant in the experimental group，with statistically significant differences compared with the control group （both P<0.001）. Conclusions：JPYZXZ decoction can effectively improve the muscle mass of patients with gastric cancer-related sarcopenia and reduce the level of inflammation in the body.

［Key words］ Sarcopenia；Stomach neoplasms；Jianpi Yangzheng Xiaozheng decoction；Tomography，X-ray computed

肌少癥是一種漸進(jìn)性、全身性綜合征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)鍵特征為肌肉力量下降［1］。腫瘤細(xì)胞的代謝重編程導(dǎo)致機(jī)體代謝功能紊亂，包括胰島素抵抗、全身炎癥反應(yīng)及分解因素導(dǎo)致的脂肪分解和肌肉分解，中晚期腫瘤患者通常伴肌肉組織的丟失?；诩∩侔Y的定義、特征及病因，腫瘤相關(guān)性肌少癥的定義為由于腫瘤或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的肌肉減少［2］。31%～87%的惡性腫瘤患者可繼發(fā)肌少癥，引起機(jī)體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的治療耐受性。CT是測(cè)量骨骼肌質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，已廣泛運(yùn)用于肌少癥的相關(guān)研究，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)CT診斷肌少癥的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且針對(duì)惡性腫瘤合并肌少癥的研究也鮮有報(bào)道［4-5］。中醫(yī)藥作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在肌少癥診療方面已積累了一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，全國(guó)首批名中醫(yī)、著名消化腫瘤專(zhuān)家劉沈林教授通過(guò)分析大量的胃癌病例，明確了“健脾益氣，化瘀解毒”的基本治法，根據(jù)進(jìn)展期胃癌術(shù)后脾胃之氣不足宜扶正、瘀毒未盡宜祛邪等特點(diǎn)，創(chuàng)制健脾養(yǎng)正消癥方，臨床應(yīng)用廣獲好評(píng)。江蘇省中醫(yī)院近年來(lái)使用健脾養(yǎng)正消癥方治療胃癌相關(guān)肌少癥效果較好，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性收集2021年4月至2022年12月江蘇省中醫(yī)院收治的胃癌患者105例。采用中央隨機(jī)分配，競(jìng)爭(zhēng)入組。試驗(yàn)組中藥+化療54例（試驗(yàn)組）和單純化療51例（對(duì)照組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病理分期為Ⅲ～Ⅳ期，無(wú)法行根治性手術(shù)或術(shù)后明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而無(wú)法手術(shù)治療的晚期患者；③KPS評(píng)分>60分；④年齡18～75歲；⑤預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上；⑥簽署知情同意書(shū)，自愿受試，獲得知情同意書(shū)等過(guò)程符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性胃癌患者；②無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食（包括空腸造瘺、消化道梗阻）者；③腦轉(zhuǎn)移者；④具有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、腎及血液學(xué)病變患者；⑤參加胃癌靶向治療的患者；⑥入組前中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<2.0×109/L，血紅蛋白<9 g/L，血小板<80×109/L。

亞洲人肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性第三腰椎骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index at the third lumbar vertebra，L3 SMI）<52.4 cm2/m2，女性<38.5 cm2/m2［6］。骨骼肌衰減率≥10%為骨骼肌高度衰減［7］。

1.2? 治療方法

2組均參照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌臨床實(shí)踐指南（2010）標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行4個(gè)周期（24周）的化療。治療組在此基礎(chǔ)上同時(shí)采用健脾養(yǎng)正消癥方顆粒劑聯(lián)合治療［6］，一般連續(xù)服用6個(gè)月以上。健脾養(yǎng)正消癥方組成：生黃芪60 g，黨參30 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，陳皮6 g，木香6 g，白花蛇舌草15 g，石見(jiàn)穿15 g，生甘草3 g。沖服，一日2次，每次150 mL。

1.3? 觀察指標(biāo)

①一般資料：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量；②病理分期；③血液常規(guī)指標(biāo)：包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、白蛋白；④外周血炎癥因子檢測(cè)指標(biāo)：包括炎癥標(biāo)志物白介素-6（IL-6）、白介素-4（IL-4）；⑤骨骼肌面積［7］。

1.4? 骨骼肌面積的測(cè)量方法

采集患者CT檢查原始文件，選取L3水平層面，采用圖像處理軟件（Slice Omatic）測(cè)量L3水平層面所有骨骼肌面積總和（圖1）。骨骼肌包括腰肌、腰椎肌、豎脊肌、腹直肌、腹橫肌和內(nèi)外斜肌，骨骼肌的CT值設(shè)定為-29～150 HU。L3 SMI=L3骨骼肌面積（cm2）/身高的平方（m2）［8］。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，臨床數(shù)據(jù)用EXCEL 2021軟件輸入，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組一般資料比較

2組年齡、性別、病理分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

2.2? 2組治療前后的骨骼肌面積變化比較

對(duì)照組51例，失訪2例，49例治療后骨骼肌面積平均減少（-12.31±6.78）%；試驗(yàn)組54例，失訪6例，余48例骨骼肌面積平均減少（-4.69±7.60）%。試驗(yàn)組治療后平均骨骼肌面積減少率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（圖2）。

2.3? 2組治療前后外周血炎癥因子比較

治療前2組IL-6、IL-4水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后2組IL-6及IL-4水平均顯著下降，且試驗(yàn)組下降較對(duì)照組更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）（表2）。

3? 討論

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)胃癌患者約占全球患者的50%，發(fā)病率居世界首位，死亡率居世界第3位。手術(shù)切除仍是目前治療胃癌最重要的手段，而在接受手術(shù)的胃癌患者中，肌少癥的患病率較高，且與不良預(yù)后密切相關(guān)。腫瘤患者高分解和低合成的代謝狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉減少癥發(fā)生率居高不下。腫瘤相關(guān)性肌少癥不僅影響患者的正常代謝，還易導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，降低抗腫瘤藥物療效，增加其毒性反應(yīng)，降低患者生活質(zhì)量和生存期［9-10］。因此，及早發(fā)現(xiàn)并給予有效干預(yù)，對(duì)延長(zhǎng)患者的生存期具有重要意義。

肌少癥歸屬于中醫(yī)“痿證”“虛勞”等疾病范疇，證屬脾氣虧虛證，其病因可歸納為先天不足合并后天失養(yǎng)。肝腎虧虛，正氣不足是根本，而脾胃虛弱氣血乏源是重要因素。劉沈林認(rèn)為，胃癌的病機(jī)以脾虛為本，癌毒為標(biāo)，提出“脾虛瘀毒”理論，辨治時(shí)應(yīng)治病求本，健脾為要。胃癌的病機(jī)以脾虛為本，癌毒為標(biāo)。脾居中焦，與胃相合，共為后天之本。脾升胃降，氣機(jī)樞紐。如脾胃運(yùn)化、腐熟功能正常，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，可支持臟腑、經(jīng)絡(luò)進(jìn)行正常生理活動(dòng)。如脾不升清，胃不降濁，氣機(jī)升降失司，則諸病現(xiàn)矣。即所謂“百病皆由脾胃衰而生也”，此亦“治脾胃以調(diào)五臟”之由來(lái)［11］。劉沈林認(rèn)為，脾虛是消化道惡性腫瘤發(fā)病的根本，其發(fā)病全程均有脾胃虛弱之象。脾虛生濕，濕郁化熱，熱聚成毒；濕聚成痰，痰濕內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，滯而為瘀。認(rèn)為胃癌病在中焦，以老年患者居多，多有慢性萎縮性胃炎伴腸化生病史，其正氣不足主要表現(xiàn)在脾胃虛弱，運(yùn)化功能障礙上［11］。由于臟腑失調(diào)或感邪受病，日久蘊(yùn)生癌毒，其中“瘀毒”是胃癌的關(guān)鍵病理因素，腫瘤患者的血液普遍呈高凝狀態(tài)，手術(shù)病理組織標(biāo)本脈管內(nèi)有“癌栓”形成者，多為高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移人群。所謂“癌栓”，從中醫(yī)的角度分析，即為瘀毒凝滯。因正虛為本，是腫瘤滋生的根基，正氣充沛，則腫瘤失去了賴(lài)以生存的土壤，脾胃為后天之本，脾胃虛弱始終貫穿于腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程中，脾胃氣的存亡直接關(guān)系到腫瘤的預(yù)后。因此，調(diào)理脾胃，祛除癌毒，脾氣得以運(yùn)健，胃納佳，氣血生化有源，正氣內(nèi)存，則邪不可干，癌毒瘀滯消散，可有效地改善患者的不適癥狀，減少化療藥物毒副作用，抑制病情的進(jìn)展［11］。目前，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所支持的健脾益氣類(lèi)中藥對(duì)肌少癥的防治療效，也是中醫(yī)藥治療肌少癥的臨床研究熱點(diǎn)之一。前期已有大量臨床研究證實(shí)健脾養(yǎng)正消癥方可延長(zhǎng)患者生存期、提高患者生存質(zhì)量［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，給予胃癌肌少癥患者健脾養(yǎng)正消癥方治療24周后，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組肌少癥患者的平均骨骼肌面積減少率明顯小于對(duì)照組（P<0.001），同時(shí)2組外周血炎癥標(biāo)志物IL-6、IL-4均有下降，且試驗(yàn)組患者下降更顯著，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），提示慢性炎癥的狀態(tài)與胃癌相關(guān)肌少癥發(fā)病高度相關(guān)。健脾養(yǎng)正消癥方中生黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾胃、養(yǎng)正氣，同時(shí)利濕，有助于恢復(fù)脾胃中焦的功能；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血；木香、陳皮理氣行滯，使行氣順暢，以助運(yùn)化；莪術(shù)、三棱、石見(jiàn)穿、白花蛇舌草具有消癌抗毒、化瘀散結(jié)的作用，生甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用可補(bǔ)中益氣、養(yǎng)營(yíng)血解癌毒、恢復(fù)脾胃的受納與健運(yùn)之職，健脾益氣、消癥散結(jié)解毒［14］。從現(xiàn)代藥理學(xué)的角度剖析，組方藥物中含有益于人體的多種微量元素、皂苷、微量生物堿及多糖等中藥活性成分，能增強(qiáng)機(jī)體免疫，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而達(dá)到增強(qiáng)體力的目的［15］。

綜上所述，應(yīng)用健脾養(yǎng)正消癥方治療胃癌相關(guān)肌少癥，可有效改善患者肌肉質(zhì)量，降低體內(nèi)炎癥水平，提高患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，值得推廣。但由于觀察周期短、樣本量較小，納入患者在同一個(gè)醫(yī)院，結(jié)論需行多中心、大樣本研究驗(yàn)證，同時(shí)健脾養(yǎng)正消癥方治療胃癌相關(guān)肌少癥的分子生物學(xué)機(jī)制尚需深入研究。

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